Instituția Educațională de Stat a Învățământului Profesional Superior al Ministerului Sănătății al Federației Ruse
Departamentul de Chirurgie a Facultății cu curs de urologie
Patogeneza, clinica, diagnosticul și tratamentul sindromului Mallory-Weiss
În prezent, ponderea sindromului Mellory-Weiss reprezintă 5% până la 15% din toate sângerările acute ale tractului gastro-intestinal superior. Printre pacienții cu această boală, predominant bărbați - aproximativ 86%. Vârsta pacienților este de la 18 la 79 de ani, cu cel mai mare grup de la 34 la 40 de ani
Observațiile clinice și studiile patologice nu explică pe deplin toate problemele de etiologia și patogeneza sindromului Mallory-Weiss și permit doar presupune că formarea de fisuri sangerare departament cardio-esofagian este foarte complex. Dezvoltarea sindromului Mallory-Weiss este determinată de combinarea și interacțiunea mai multor factori:
restricționarea mobilității straturilor mucoase și submucoase ale cardiei unul față de celălalt.
discoordonată și îndreptată contrar reducerii straturilor musculare orientate diferit în cea de-a treia parte inferioară a esofagului și a părții cardiace a stomacului.
deficiența aparatului de ocluzie cardiacă.
4. O creștere puternică a interiorului stomacului.
Combinația primilor trei factori predispune la formarea de fisuri în mucoasă, însă aspectul lor imediat este asociat cu o creștere bruscă a presiunii gastrice interioare.
Cauza tulburării deplasării straturilor interioare ale părții cardiace a stomacului este, aparent, procesele distrofice din mucoasă datorită leziunii cronice. Acest lucru este confirmat de faptul că în 60% a fost o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei în grade diferite. La 7% dintre pacienți sa observat ulcer gastric sau duodenal cronic și anamneză ulcerativă de 10%. 84% dintre aceștia au prezentat o istorie a diferitelor tulburări dispeptice, o încălcare a secreției gastrice. În 74% din cazuri, a fost stabilită o utilizare cronică a alcoolului, care, fără îndoială, nu avea decât un efect negativ asupra mucoasei esofagului și stomacului.
Analiza studiului endoscopic efectuat în zilele 6-7 ale formării crăpăturilor de sângerare a arătat că la 93% dintre pacienți s-au înregistrat modificări ale mucoasei gastrice în funcție de tipul de gastrită cronică.
Pe baza datelor clinice, în anumite cazuri, puteți suspecta prezența pacientului fisuri cardio-esofagian, dar diagnosticul exact si finala sindromul Mallory-Weiss este posibilă numai cu ajutorul metodelor instrumentale. Utilizarea endoscoapelor cu optica finală în practica clinică a rezolvat aproape în totalitate problema diagnosticării sângerărilor gastrointestinale în general, în special a sindromului Mallory-Weiss. Această metodă permite nu numai să se stabilească principala sursă de sângerare, ci și să se dea caracteristicile acesteia. În acest caz, amploarea pierderii de sânge, chiar și gradul său sever, cu sângerări profunde, nu este o contraindicație pentru producția de endoscopie de urgență. Doar cercetarea în această situație ar trebui efectuată în condiții de operare cu hemogranfuzia precedentă și perfuzarea soluțiilor de substituție a sângelui cu scopul stabilizării parametrilor hemodinamici,
Esențial în diagnosticul endoscopic este timpul de la apariția crack-ului de sângerare la performanța cercetării instrumentale. În funcție de durata acestuia, modelul bolii este diferit și are o serie de caracteristici.
Astfel, examinarea endoscopică în primele ore de la debutul sindromului Mallory-Chase a prezentat cele mai mari dificultăți. Acest lucru se datorează severității stării de pacienți din cauza pierderii acute de sânge, precum și frecvent intoxicat (diagnostic dificultate este agravată de cantitatea mare de sânge în lumenul esofagului și a stomacului, în special a continuat sângerare. Chiar mai mult de control al calității existente este dificilă în prezența cheagurilor de sânge , a căror îndepărtare a prezentat adesea mari dificultăți.
În aceste condiții, pentru a îmbunătăți abilitatea de a recunoaște fisurile, sunt urmate următoarele tehnici de diagnosticare. Examinarea începe în poziția clasică a pacientului pe partea stângă, dar în mod necesar cu vârful capătului ridicat al mesei și dacă starea pacientului este permisă, apoi ședința. Această poziție împiedică scurgerea conținutului de la nivelul stomacului în esofag.
În perioada timpurie de dezvoltare a unui sindrom Mallory-Weiss imagine endoscopică se caracterizează prin prezența defectului mucoasei longitudinale în joncțiunea cardia sau gastroesofagian. În acest caz, marginile fisurilor, fără fenomenul inflamației, cad ușor, ceea ce face dificilă diagnosticarea acestora. La baza crack-ului, uneori sunt identificate vasele trombozate sau sângerate. Deseori ruptura membranei mucoase poate fi acoperită cu un cheag de sânge de culoare roșie intensă, consistență liberă.
Diagnosticul sindromului Mallory-Weiss după 6 ore și până la o zi de la apariția acestuia a fost mult facilitat. De regulă, în acest moment nu există sânge în stomac sau este sub formă de vene mici. Marginile crackului datorate edemului din jur al membranei mucoase sunt ridicate, acoperite cu fibrină, împotriva cărora vasele trombozate sunt bine definite. Crăpăturile practic nu cad, fundul acestora se face prin cheaguri dense de fibrină sau un tromb.
Imaginea endoscopică a sindromului Mallory-Weiss în termeni ulteriori din momentul apariției acestuia (după câteva zile) depinde de adâncimea inițială a ruperii mucoasei. Astfel, crăpăturile de suprafață mici, în ziua a VIII-a, se vindecă practic și reprezintă linii longitudinale albe în regiunea joncțiunii esofagiene-gastrice. Crăpăturile adânci seamănă în acest moment cu ulcerele alungite cu margini dureroase, ale căror funduri sunt acoperite cu fibrină. În această situație, este necesar să le diferențiem de un ulcer cronic sau de cancer ulceros infiltrativ. Un bun semn de diagnostic al sindromului Mellory-Weiss este un hematom în omentum mic și peretele adiacent al stomacului în proiecția fracturii
Cel mai adesea, fisurile au fost localizate în partea cardiacă a stomacului (la 50% dintre pacienți). Mai rar se observă în zona joncțiunii gastroesofagiene sau în esofag. Cel mai adesea, lacunele sunt situate pe spatele stomacului mai aproape de micuța sa curbură. Este de remarcat faptul că fisurile de pe peretele frontal și de curbura mare sunt, de regulă, mai superficiale, rareori pătrunse în submucoasă și sângerau mai puțin. Lungimea crăpăturilor este cuprinsă între 0,5 și 6-8 cm, în funcție de mărimea lor, se rup în mici (până la 1 cm), medii (de la 1 la 3 cm) și mari (peste 3 cm). Fracțiile de dimensiuni medii sunt mai des observate, mai rar dimensiuni mici și, mai rar, mari. Cel mai adesea acestea sunt simple, mai multe sunt observate numai la 13%.
Cu toate acestea, principalul factor care influențează intensitatea hemoragiei și, prin urmare, gradul de hemoragie, a fost adâncimea crack-ului. Lungimea și numărul acestora din urmă au avut un efect mai redus asupra volumului de pierderi de sânge. Cu rupturile numai a stratului mucus al regiunii cardiospecifice, sângerarea nu a fost de obicei neimplicată, într-un grad ușor. Fisurile penetrante la adâncimea unui strat submucoase pentru a provoca sângerări moderate în prezența unor fisuri adânci și late (0,5 cm), care implică stratul muscular al peretelui gastric, există un grad greu de pierdere de sânge.
Diagnosticarea exactă și în timp util a sindromului Mallory-Weiss, bazată pe o analiză atentă a datelor endoscopice clinice, servește drept bază pentru alegerea tacticii raționale terapeutice în această boală.
Operațiunea de alegere pentru o lungă perioadă de timp a fost o simplă coasere a crack-ului. Cusăturile unice de nylon, cu captarea obligatorie a straturilor mucoase, submucoase și musculare ale stomacului, opresc în mod sângeros. Coaserea crack-ului ar trebui să înceapă din colțul inferior. Dacă trageți firul deja legat în jos, este ușor să coaseți colțul superior al fisurii, chiar dacă se află în zona abdominală a esofagului. O fisură complet localizată în partea abdominală a esofagului este cusută în același mod. Cu toate acestea, cu o fisură mare în esofag, este imposibil să o coaseți de-a lungul întregii lungimi de la accesul gastrotomic. Într-o astfel de situație, prelungirea crack-ului este suplimentată de introducerea obturatorului Blackmore,
Cauzele recurenței sângerării după suturarea crack-ului sunt, de obicei, erori de diagnosticare comise în timpul intervenției și erori în tehnica operației. Printre erorile de diagnosticare se numără următoarele:
1) una dintre fisurile multiple nu este cusută;
2) o fisură necrotică, o fisură, dar nu este găsită o adevărată sursă de hemoragie;
3) nu există fisură a secțiunii abdominale a esofagului.
O trăsătură distinctivă a perioadei postoperatorii la pacienții cu sindrom Melora-Weiss, potrivit multor chirurgi este dezvoltarea frecventă a delirului lor fizico-alcoolice și diverse complicații septice.
Diasmocoagularea se utilizează pentru expunerea locală prin endoscopul din sindromul Mellory-Weiss. Cu sângerare abundentă, puteți injecta pe marginea membranei mucoase a soluției de adrenalină, ceea ce va reduce semnificativ intensitatea sângerării.
Lethalitatea postoperatorie este de 6,2%, dintre pacienții netratați nu există practic rezultate letale. Decese se datorează în principal peritonita dezvoltat ca un eșec rezultat a articulațiilor după gastrotomy sau eventrație intestinului, supurația postoperator rana apoi cu dezvoltarea peretelui abdominal anterior anticelulita extinse si sepsis.
Astfel, una dintre modalitățile de îmbunătățire a ratelor de tratament a pacienților cu sindromul Mellory-Weiss este o operație timpurie, cu un grad sever de pierdere a sângelui și un tratament conservator moderat, cu un grad mediu și mic de hemoragie. Cusarea peretelui stomacului și esofagului este o modalitate simplă și sigură de a opri sângerarea profundă. Caracteristicile complicațiilor pentru acest grup de pacienți pot fi prevenite în mare măsură.
Vesnik Chirurgie 1973 ani № 11
Chirurgie 1988 numărul 2
Chirurgie de primăvară 1981 № 11
Journal of Surgery 1983 № 11
Articole similare
-
Patogeneza, diagnosticul, forme de boli, prevenirea și tratamentul
-
Simptomele sindromului Krigler-nayyar și metodele de tratament, diagnosticul și prognosticul
Trimiteți-le prietenilor: