Infectios endocardită - o boală inflamatorie a mucoasei interioare a inimii (endocardita), localizarea sursei de infecție în endocard domestice sau parietal. Endocardita pot dezvolta reumatism, intoxicații, ca o complicație a procedurilor chirurgicale, etc. In functie de etiologia se disting :. infectant endocardia valve cardiace naturale, endocardita, endocarditei protezelor de persoane dependente de droguri, în funcție de caracterul și severitatea infecției: endocardită acută și subacută.
Clasificare conform ICD-10:
- I33. Endocardită acută și subacută
- I33.0. Endocardita infecțioasă endocrită și acută
- I33.9. Endocardită acută, nespecificată
Endocardita infecțioasă a valvei cardiace naturale
Endocardita infecțioasă endocrită
definiție
Endocardita infecțioasă endocrită este o boală inflamatorie care afectează supapele inimii nemodificate și are o evoluție rapidă, ducând la deces în mai puțin de 6 săptămâni (uneori timp de câteva zile). Acute valve naturale endocardită infecțioasă cauzează adesea gram-pozitivi coccidiostatice (organisme Gram-negative și fungi, în principiu, sunt rare, de obicei la consumatorii de droguri injectabile și pacienții cu valve protetice). Cursul bolii este determinat în primul rând de agentul patogen. Agenți patogeni foarte patogeni (de exemplu, Staphylococcus aureus) o provoacă cel mai adesea. Infecția apare adesea cu introducerea bacteriilor direct în sânge, ca de exemplu la pacienții cu catetere vasculare, adesea în acest caz afectează inima dreaptă.
endocardita subacuta bacteriana - o boala inflamatorie care afecteaza valvelor inimii si nemodificata curs latent caracterizate cu simptome caracteristice: febră scăzută, scădere în greutate, imunocomplexe (glomerulonefrita, artrita) și embolice (infarct cerebral, rinichi, splină, noduli Osler, pete Janeway) afișează. De multe ori afectează modificat deja valvele inimii stanga. Invocat ca regulă, mai puțini patogeni - reprezentanți ai microflorei normale a omului, în fluxul sanguin la diverse manipulări invazive, cum ar fi îndepărtarea unui dinte, așa cum este cazul viridans (locuitori ai cavității orale și cele mai frecvente agenții cauzatori ai endocardită infecțioasă subacută).
diagnosticare
Criteriul principal este bacteremia pe termen lung, cu o imagine clinică adecvată.
- Semănând sânge. Cu un interval de jumătate de oră luată din diferite vene. Înainte de debutul terapiei cu antibiotice, probabilitatea de detectare a agentului patogen este de 90%, după 1-2 săptămâni de tratament scade semnificativ.
- Ecocardiografie. În cazul în care diagnosticul de endocardită infecțioasă este stabilit, identificarea vegetației de pe ecocardiografie transtoracică indică un risc ridicat de embolism, ruptura valvulelor valve cardiace si non-suficiența. Cu toate acestea, în determinarea diagnosticului de endocardită infecțioasă, EchoCG nu joacă un rol. Metoda oferă atât rezultate fals-negative, cât și rezultate fals pozitive (cu degenerare valvulară mixtă, rupturi de coardă și mixom atrial). În comparație cu transtoracica obișnuită, ecocardiografia transoesofagiană este mai sensibilă. Vegetația prezentată pe ecocardiogramă nu servește ca indicație pentru tratamentul chirurgical. Ele pot persista neschimbate cel puțin 3 ani după vindecare.
tratament
I. Terapia cu antibiotice în doze mari pentru o lungă perioadă de timp. Evaluarea foarte importantă a sensibilității agentului patogen la antibiotice. Este mai bine să utilizeze metoda diluții seriale (face posibilă determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI) și concentrația minimă bactericidă (MBC) decât difuzie în agar. Unii agenți patogeni, cum ar fi enterococii, cunoscut pentru rezistența lor la multe antibiotice, în astfel de cazuri, o evaluare a activității bactericide serice . este nevoie și lipsa de eficacitate a tratamentului maxim și minim ser titru bactericid ar trebui să fie 1:64 și 01:32, respectiv, (sau cel puțin 1:16 și 1: 8) ..
A. Endocardita infecțioasă acută. Tratamentul începe fără a aștepta rezultatele însămânțării. Cel mai probabil agenți patogeni sunt Staphylococcus aureus sau tije gram-negative. Atribuindu-dizolvat oxacilina, 2 g / fiecare 4 h, în combinație cu gentamicina sau tobramicina, 1,5-2 mg / kg / fiecare 8 ore. După însămânțarea rezultatelor tratamentului variază în funcție de necesități.
B. Endocardita infecțioasă subacută este de obicei cauzată de streptococi și în 90% din cazuri este tratată cu penicilină. În bolile colonului (inclusiv tumorile maligne), endocardita infecțioasă cauzează adesea Streptococcus bovis și, mai rar, Streptococcus pyogenes. Un rol imens în alegerea medicamentului joacă definirea agentului cauzator al endocarditei și sensibilitatea sa la antibioticul selectat.
1. Streptococi ecologici. Schema de terapie depinde de sensibilitatea agentului cauzal la benzilpenicilina:
a) MIC este mai mic de 0,1 μg / ml (sensibilitate ridicată). Benzilpenicilina 2 milioane de unități IV la fiecare 4 ore timp de 4 săptămâni. Adăugarea de gentamicină 1 mg / kg IV la fiecare 8 ore reduce durata tratamentului la 2 săptămâni, dar dacă există factori de risc pentru toxicitatea aminoglicozidelor, această schemă ar trebui evitată;
b) MIC de 0,5-0,1 μg / ml (sensibilitate medie). Benzilpenicilină 3 milioane de unități IV la fiecare 4 ore timp de 4 săptămâni, primele 2 săptămâni în asociere cu gentamicină 1 mg / kg IV la fiecare 8 ore;
c) MIC este mai mare de 0,5 μg / ml (sensibilitate scăzută). Tratamentul ca endocardită cauzată de enterococi.
2. Streptococcus pyogenes și pneumococcus. Benzilpenicilina 2-4 milioane de unitati IV la fiecare 4 ore timp de 4-6 saptamani.
3. Enterococcus. Ampicilină, 2 g / fiecare 4 h (sau benzilpenicilina 3-5 milioane de unități / la fiecare 4 ore) în asociere cu gentamicină, 1-1,5 mg / kg / fiecare 8 ore pentru 4-6 săptămâni.
Dacă agentul patogen produce beta-lactamază sau este alergic la peniciline, vancomicina se utilizează în combinație cu aminoglicozide. Este necesară monitorizarea concentrației de medicamente în sânge, determinarea activității bactericide a serului, înainte de începerea tratamentului și apoi efectuarea audiometriei săptămânale. Rezistența la unul dintre aminoglicozide se extinde la întregul grup. Un regim de tratament pentru această situație nu a fost dezvoltat.
4. Staphylococcus aureus. Aplicați oxacilină, 2 tone IV la fiecare 4 ore timp de 6 săptămâni, în primele 3 - 5 zile se poate combina cu aminoglicozidele. Cu endocardita inimii corecte la tinerii utilizatori de droguri injectabile, prognosticul este relativ favorabil, iar terapia cu antibiotice poate fi limitată la 4 săptămâni. Atunci când se detectează tulpini rezistente la meticilină, sunt prezentate vancomi. În astfel de cazuri, cefalosporinele nu sunt utilizate, chiar dacă agentul patogen este sensibil la acestea in vitro.
5. Stapyllococcus epidermidis este un agent din ce în ce mai frecvent al endocarditei infecțioase, în special după intervenția chirurgicală cardiacă. Adesea rezistent la peniciline, inclusiv semisintetice, și cefalosporine. Se atribuie vancomicină, 1 g IV la fiecare 6 ore timp de 6-8 săptămâni, plus rifampicină 300 mg oral la fiecare 8 ore timp de 6-8 săptămâni. plus gentamicină 1 mg / kg IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni. După determinarea sensibilității, tratamentul se modifică dacă este necesar. Sensibilitatea Stapyllococcus epidermidis la antibioticele beta-lactamice nu este fiabilă: indiferent de rezultatele studiului, ele nu sunt de obicei prescrise.
6. Grupul NACEK unește bacteriile cu creștere lentă cultivate din greu de genurile Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella și Kingella. Aceștia sunt reprezentanți ai microflorei normale a cavității orale și agenți patogeni destul de frecvenți ai endocarditei infecțioase subacute. Prezintă benzilpenicilină sau ampicilină în combinație cu aminoglicozide; durata tratamentului - 4 săptămâni. Cu alergii la peniciline, se utilizează ceftriaxona și alte cefalosporine de a treia generație.
7. Agentul cauzal este necunoscut. Trebuie să presupunem că agentul cauzal (de exemplu, ciuperci sau tulpina auxotrofica de Streptococcus) nu crește pe medii obișnuite, și să efectueze teste microbiologice suplimentare. Tratamentul empiric includ benzilpenicilina, 2-3 milioane de unități / la fiecare 4 ore sau ampicilina 2 g / la fiecare 4 h, în combinație cu un aminoglicozid timp de 4-6 săptămâni. Cu alergii, ele sunt înlocuite cu vancomicină.
Evaluarea eficacității terapiei antimicrobiene: culturile de sânge se efectuează zilnic până la obținerea unui rezultat negativ. Febra și bacteremia se opresc de obicei după 3-10 zile de tratament. Repetarea febrei poate fi cauzată nu numai de dezvoltarea rezistenței, ci și de embolie și alergie la medicament, astfel încât ea însăși nu indică ineficiența terapiei și nu necesită modificarea ei.
II. Tratamentul chirurgical. Indicații la aceasta endocardia valve naturale yavlyayutsya embolismul recurent, anevrism septic, tulburări de conducere stabile sau ruptura de coardă mușchi papilar, capac valva mitrală timpurie potrivit ecocardiografie (un semn de insuficiență aortică severă acută): Aproape sfideaza si antibiotice. de obicei, necesita chirurgicale endocardită tratament fungice și endocardită, uneori, cauzate de bacterii Gram palochkami.Pri operatsіyu stare de deteriorare efectuată fără întârziere.
Endocardita de supape protetice
Endocardita supapelor protetice este o boală inflamatorie. Deteriorarea supapelor cardiace după proteze. Se dezvoltă în 1-4% din operat. Endocardită precoce (<2мес после протезирования) – обычно результат обсеменения во время операции; вероятные возбудители: Staphylococcus aureus, Stapyllococcus epidermidis. грамотрицательные палочки и Candida spp. Диагноз следует заподозрить при стойкой бактериемии (преходящая бактериемия и лихорадка встречаются в послеоперационном периоде довольно часто). Эндокардит протезированных клапанов лечится с трудом. Необходимо определение МПК и бактерицидного титра сыворотки; длительность лечения не меньше 6 нед. Поздний эндокардит протезированных клапанов (> La 2 luni de la operație) provoacă aceiași agenți patogeni ca endocardita la valvele naturale.
tratament
Tratamentul este chirurgical. Indicatii pentru o operatie de urgenta: 1) bacteremia persistenta; 2) insuficiență cardiacă severă; 3) detașarea supapei protetice; 4) obstrucția supapei protetice. Alte indicații pentru tratamentul chirurgical cu endocardită a supapelor protetice sunt regurgitarea aproape valvulară. Înainte de operație, se recomandă un curs de 10 zile de terapie cu antibiotice, dar dacă starea se agravează, intervenția chirurgicală nu trebuie amânată.
profilaxie
Prevenirea endocardită aratat grup mare (valve protetice sau proteze vasculare, endocardită infecțioasă, bolile cardiace congenitale cianotice) și (alte boli cardiace congenitale, boli cardiace dobândite, cardiomiopatia hipertrofică, prolapsul valvei mitrale cu flapsuri regurgitare sau ingrosare) secundar. Prevenirea se face înainte, nu după intervenții (comisia).
A. Intervențiile dentare, de regulă, necesită prevenire: se efectuează cu îndepărtarea dintelui, manipularea parodonțiului și pulpei, îndepărtarea calculului. La umplerea dintelui, prevenirea nu este necesară.
B. Intervenții asupra tractului digestiv. Profilaxia este necesară pentru scleroterapia varicelor esofagiene, dilatarea balonului esofagului, cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă. Prevenirea este uneori efectuată cu examinări endoscopice convenționale și ecocardiografie transhepatică.
Profilaxia endocarditei infecțioase
mărturie
Cu intervenții și intervenții dentare pe cavitatea tractului respirator și esofag
- Schema obișnuită
- Amoxicilină 2 g în interior timp de o oră înainte de intervenție
- Dacă nu puteți intra în Ampicilină 2 g / m sau IV cu 30 de minute înainte de intervenție
- Când alergie la penicilină Clindamycin 600 mg oral cu 1 oră înainte de intervenție sau cefalexina * (sau cefadroxil) 2 g oral cu 1 oră înainte de intervenție: sau claritromicină (sau azitromicină), 500 mg oral cu 1 oră înainte de intervenție
- Când este alergic la peniciline și incapacitatea de a ingera Clindamycin 600 mg iv timp de 30 de minute înainte de intervenție sau cefazolin 1 g IV timp de 30 de minute înainte de intervenție
- Intervenții asupra tractului gastro-intestinal, a tractului urinar și a organelor genitale
- Grupa cu risc crescut de ampicilină 2 g IM sau IV. plus gentamicină
- 1,5 mg / kg IV (nu mai mult de 120 mg) cu 30 de minute înainte de intervenție
- Grupa cu risc ridicat Vancomicină 1 g IV, plus gentamicină 1,5-1 mg / kg IV
- (nu mai mult de 120 mg): perfuzia trebuie să se încheie cu 30 de minute înainte de intervenție
- Grup de risc mediu Amoxicilină. 2 g oral 1 h înainte de intervenție sau ampicilină 2 g IM sau IV cu 30 de minute înainte de intervenție
- Grupul de risc mediu Vancomicină 1 g IV; Infuzia trebuie să se încheie cu 30 de minute înainte de intervenție
* Dacă au apărut reacții alergice de tip imediat (anafilaxie, urticarie, edem Quincke) la penicilină, atunci cefalosporinele sunt contraindicate.
B. Nașterea prin canalul natural de naștere este o indicație relativă pentru prevenirea într-un grup cu grad ridicat de risc. În secțiunea cezariană, profilaxia nu este indicată.
G. Bronhoscopia cu un bronhoscop flexibil, incluzând biopsia, este o indicație relativă pentru prevenirea într-un grup cu grad ridicat de risc. Cu intubarea traheei, profilaxia nu este indicată.
D. Proceduri cardiologice. Cateterizarea cardiacă și instalarea unui electrocardiostimulator nu necesită nici o profilaxie.
E. Prevenirea pielii cu biopsie nu este necesară.
Pregătit de Tatiana Vilchinskaya
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: