Articolul rezumă experiența clinicii de oncologie a Centrului de Cercetare al Cancerului din Rusia (RONC) privind implementarea sacrectomiei totale pentru leziunile tumorale ale sacrumului. Etapele operației sunt descrise în detaliu, este dată observația clinică a tacticii de tratament a pacientului cu recidiva ependimomului sacrului.
Leziunile tumorale ale sacrumului sunt cazuri rare în practica clinică. Conform lui L. Whittaker, un pacient cu o tumoare sacrală este identificat pentru 40 de mii grefări [6]. Cursa clinică a bolii în această patologie este deosebit de severă. Adesea, tumora este diagnosticată în stadii avansate, operațiile se efectuează în instalații non-core, ceea ce provoacă recurențe frecvente și agravează prognosticul. Refacerea sacrului în tumori se referă la una dintre cele mai traumatice intervenții chirurgicale în oncoortopedie [2].
Procedura operației (clinica onceropediei RONC)
Operațiunile de eliminare totală a sacrului necesită o abordare multidisciplinară, este necesară participarea oncoortopedismului, neurochirurgilor și chirurgilor plasticieni. Intervenția chirurgicală este împărțită în mai multe etape principale.
Etapa I. Poziția pacientului este pe spate. Acces frontal. Luați clapeta recto-abdominală, mobilizați polul anterior al tumorii. Pentru a face acest lucru, marcarea pielii pe peretele abdominal din față. incizia pielii subcutanate de grăsime și rektoabdominalnogo fascia admisie clapa este ținută în proiecția mușchiului rectus abdominis (m.rectusabdominis) (Fig. 1). Acesta din urmă este tăiat din arcul costal și izolat peste tot din interiorul vaginului. Izolat de sange de alimentare cu nizhneepigastralnye arteră și venă sale (a.etv.epigastralesinferiorts), care sunt ramuri ale vaselor iliace externe. Mușchii sunt tăiați în zona de atașare la simfiză pubiană (simfispubis). Accesul extraperitoneal în regiunea prescalar. Mobilizați bifurcația vaselor iliace comune. Vasele iliace interne (a.etv.iliacesinterni) sunt bandajate și traversează pentru a reduce pierderea de sânge în timpul rezecției sacrului și îndepărtarea tumorii. Dacă este necesar, mobilizați polul anterior al tumorii din organele adiacente ale pelvisului mic. clapa Rektoabdominalny este plasată într-un tunel format, prin urmare, este necesar să se controleze pediculul vascular și a împiedica îndoirea, ceea ce poate duce la necroză a întregii clapei. Rana peretelui abdominal anterior este închisă stratul cu strat, iar scurgerea este lăsată.
Fig. 1. Izolarea clapei recto-abdominale pe artera epigastrică inferioară (stadiul I)
Etapa a II-a. Poziția pacientului este pe abdomen (rândul său) cu rolele sub piept și pelvis. O tăietură a pielii este făcută de-a lungul proceselor spinoase (tuberculaspinalis) la nivelul LIII-SII. prelungind incizia într-o manieră similar arcului în regiunea gluteală (Figura 2). Mușchii spatelui sunt separați într-o manieră ascuțită și acută, la nivelul LIII-SII coloana vertebrală este scheletată.
Fig. 2. Incizia cutanată de-a lungul proceselor coloanei vertebrale ostile-vertebre pentru instalarea unui fixator transpedicular și o incizie arcuită pentru efectuarea unei rezecții sacrale (etapa II)
Etapa III. Apoi, etapa neurochirurgicală a operației este efectuată, rădăcinile și elementele măduvei spinării sunt eliberate din țesuturile tumorale, dacă este necesar, bandajate și încrucișate.
Apoi, oasele ileale sunt vizualizate. Izolați coccixul, crucea sacro-tuberos și sacro-măduva spinării (ligg.sacrotuberousetsacrospinalis). Realizați o revizuire a zonei prescrise pentru a exclude creșterea tumorii în organele adiacente. Când tumoarea se extinde la mușchii gluteali (mm.glutei), aceasta din urmă este excizată pe scară largă. Mai mult, se efectuează mobilizarea și rezecția totală a sacrumului (Figura 3).
Fig. 3. Refacerea sacrului, îndepărtarea tumorii (stadiul III)
Etapa IV. În corpul vertebrelor lombare, cel puțin pe două niveluri, sunt fixați șuruburile transpediculare, la care sunt atașate tije longitudinale. În oasele iliace, cu ajutorul unui frezat, se fac găuri tehnologice, prin care tijele transversale sunt ținute și fixate cu șaibe în oasele iliace. Barele longitudinale sunt fixate pe cele transversale folosind încuietori (figura 4).
Fig. 4. Efectuarea osteosintezei între vertebrele lombare și oasele iliace (stadiul IV)
Cu ajutorul cimentului oaselor cu un antibiotic, este efectuată plasticitatea sacrumului osos al sacrumului (Figura 5).
Fig. 5. Înlocuirea defectului sacral sacos cu metacrilat de polimetil (etapa V)
Mutat clapa rektoabdominalny presacrale din câmp scoasă în rană și pus pe sacrum endoproteze cu delimitarea fiolei (ampularecti) rect (Fig. 6). Paravertebrale în patul tumorii îndepărtate din ambele părți se scurg. Rana este închisă strat-cu-strat.
Fig. 6. Lips-kut recto-abdominal defect de țesut moale (stadiul VI)
Exemplu clinic
Pacientul Z. de 30 de ani, a fost tratat în spitale în departamentul de chirurgie vertebrală al SRI KO RCRC. NN Blokhin RAMS cu un diagnostic de "recurență a ependimomului sacrului". Din anamneză: timp de 11 ani, pacientul avea 6 operații de volum diferit pentru a elimina tumora sacră, radioterapia (SOD 60 Gy) într-o clinică non-oncologică. La admiterea la RFC, pacientul sa plâns de durere în regiunea sacrumului cu iradiere în piciorul stâng, o încălcare a organelor pelvine. Timp de 6 luni înainte de spitalizare, pacientul nu a mers din cauza sindromului de durere severă care a apărut cu poziția verticală a corpului. Conform examinării cu raze X a determinat multi-nod umflarea vysokovaskulyarizirovannuyu c distrugerea aproape completă a tranziției sacrală la LV și aripa osul iliac (Fig. 7).
Fig. 7. Date de examinare cu raze X: a - tomografie computerizată (CT), proiecție frontală; b - CT, proiecție axială; c - angiografie
În perioada preoperatorie, a fost efectuată o simulare pe calculator a volumului de țesuturi și a fost realizat sistemul de stabilizare propus pentru segmentul operat (figura 8).
Fig. 8. Modelarea computerizată: un model de tumoră; b - model defect după eliminarea tumorii și stabilizarea sistemului
În conformitate cu tehnica descrisă, pacientul a suferit o eliminare totală a sacrului cu endoprotetice și plastice defecte de țesut moale cu clapa recto-abdominală. Principalele etape ale operațiunii sunt prezentate în Fig. 9, 10.
Fig. 9. Osteosinteza de către structura metalică a vertebrelor lombare și a oaselor iliace: oasele 1 - ileale; 2 - fiola de rect
Fig. 10. Defectele din plastic moale: 1 - clapeta recto-abdominală (indicată de o săgeată) este retrasă în zona de operație din pelvisul mic; 2 - grefele gluteale
Durata operației a fost de 14 ore de timp chirurgical, pierderea sângelui a fost de 12.000 ml și sa utilizat metoda de autoinfuzare a eritrocitelor proprii (Cell-saver). După îndepărtarea tumorilor la un pacient a recombinant factor VII de coagulare a fost introdus (Novo-Seven), ceea ce a condus hemostază stabil in pat tumora rezecat, efectua pas chirurgie reconstructivă în ecran complet și în perioada post-operatorie - pentru a evita formarea extensivă a hematoame.
În perioada postoperator pacientul a fost activat în a 4-a zi, pe a 7-a zi el sa mutat independent cu walkers-ul în corsete (Figura 11). Rana a fost vindecată prin tensiune primară, clapeta deplasată fără semne de ischemie. Starea neurologică după operație - păstrarea picioarelor a fost păstrată de ambele părți; anestezia în zona dermatomilor LV -SI din ambele părți pe picioare; anestezia în zona anogenitală la dreapta, stânga hipoestezie profundă, înainte de intervenție chirurgicală - anestezie. Pacientul a început să controleze parțial funcția de urinare. Conform radiografiei standard, nu există dovezi de instabilitate a structurilor metalice (Figura 12).
Fig. 11. Aspectul pacientului în a 7-a zi după operație
Fig. 12. raze X după operație: a - plan frontal; b - planul sagital
discuție
interventii chirurgicale radicale pentru tumorile sacrumului mai justificate cu grad scăzut sau tumori benigne agresive, sau în cazurile în care procesul este rezistent la chemoradiotherapy. interventii chirurgicale radicale pe osul pelvian este asociat cu dificultăți considerabile, astfel încât mărturia ar trebui să fie considerat un grup de liste multidisciplinare specializate pe o consultare, care include chirurgi, ortopezi, neurochirurgi, anestezisti, radiolog, chimioterapie, radiații și terapeuți.
Ependimul sacrului provine din celulele ependimale, se răspândește în canalul sacral și are, de obicei, o formă morfologică benignă. Durerea în zona sacrului cu sau fără iradiere este cel mai frecvent primul simptom al bolii, observat în principal la vârsta de 30-40 de ani. Încălcarea sensibilității și a activității motorii, precum și deteriorarea funcției organelor pelvine, este o consecință a comprimării elementelor coșului calului, iar timpul de la manifestările inițiale până la diagnostic poate fi de obicei 2-3 ani [7,8].
Alegerea tactici chirurgicale necesită o abordare multidisciplinară, cu utilizarea tehnologiei informatice moderne, inclusiv o evaluare preoperatorie completă și planificare a vitezei de operare și echipele de chirurgi, profesioniști cu înaltă calificare în toate etapele de ingrijire.
concluzie
Acest tip de intervenție chirurgicală este o metodă modernă, de înaltă tehnologie, de tratare a leziunilor tumorale la sacrum folosind cele mai recente progrese în știință și tehnologie.
Sacrectomia totală necesită o abordare cuprinzătoare care implică specialiști de diferite profiluri, care este posibilă numai în condițiile unei instituții specializate. Metoda propusă de tratament chirurgical poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu leziuni neoplazice ale osului sacru, pentru a consolida pacienții aflați deja în a treia zi după operație, pentru a reduce durata șederii, reduce riscul de instabilitate și transmisibile oslozh-Neny.
literatură
ER Musaev, Є.О. Sushentsov, S.O. Щіпахін, М.Д. Alієv
Centrul de Cercetare Oncologică din Rusia. MM Blokhina RAMS, Moscova
Rezumat. La stati, doza de clonare a RONTs oncorithm este fixata in cursul vikonanni totala sakrektomії la puglinnyh yurzhennney krizha. Detaliile operației sunt descrise în detaliu, este citată îngrijirea clericală a tacticii pacientului cu o recurență a epimodimului fluajului.
Cuvintele Klyuchovі: sakrektomіya, ependimoma.
E. Musaev, E. Sushentsov, S. Schipahin, M. Aliev
N.N. Blokhin Centrul Rus de Cercetare a Cancerului RAMS, Moscova
Rezumat. În artă, ia în considerare experiența clinicii oncoortopedice N.N. Blokhin CRC a sacrectomiei totale pentru pacienții cu tumori. Specificați stadiul descris de operație, a dat un exemplu de caz al unui pacient cu ependimom recurent al sacrumului.
Cuvinte cheie: sacrectomie, ependimom.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: