E. A. Tarabrin, Ph.D. Cercetător principal al Institutului de Cercetare al Joint Venture. N. V. Sklifosovski, Moscova
În acest articol, sunt luate în considerare aspecte legate de transplantul pulmonar. Accentul se pune pe complicațiile care apar după transplant și pe modalitățile de eliminare a acestora.
Tehnica operației constă în realizarea toracotomiei bilaterale cu acces anterolateral cu sternotomie transversală; pneumonectomia se efectuează cu conservarea bolii lungi maxime a vaselor și a bronhiilor în recipient, aplicarea anastomozei între vasele corespunzătoare și tuburile bronșice ale plămânilor donor și primitor. Aplicarea anastomozei bronhice poate fi efectuată prin metoda telescopică sau prin tehnica "end-to-end". Tehnica operației oferă o abordare a vaselor din rădăcinile plămânilor, accesul la inimă dacă este necesară conectarea dispozitivului de circulație artificială sau a unui aparat de oxigenare membranară extracorporală.
Dacă rezultatul transplantului depinde doar de tehnica implementării sale, atunci, ca experiență acumulată, rezultatele tuturor operațiilor ar fi bune. Cu toate acestea, mulți factori influențează rezultatul transplantului. Factorul receptor și donator determină succesul transplantului cu aproximativ 80%. Factorii beneficiari, cum ar fi sexul feminin, vârsta peste 50 de ani, prezența bolilor restrictive sau vasculare, indicele de masă corporală mai mare de 25 kg / m2 etc. contribuie la rezultatele transplantului și duc la o serie de complicații.
Donatorul trebuie să îndeplinească criteriile de selecție. El ar trebui să fie o persoană sănătoasă în vârstă de cel mult 65 de ani, cu o radiografie normală și absența maselor de aspirație în bronhii (în funcție de bronhoscopie); plămânul său ar trebui să corespundă dimensiunii recipientului pulmonar; Înainte de transplant trebuie să se efectueze o probă pentru histocompatibilitate, precum și o examinare vizuală a donatorului pulmonar. Dacă sunt îndeplinite condițiile, ar trebui să se aștepte rezultate bune la transplant. Dacă unul dintre criterii nu corespunde, donatorul este considerat suboptimal, iar rezultatele transplantului vor fi, fără îndoială, mai grave.
Beneficiarii suboptimali trebuie să recurgă la un deficit mare al organelor donatoare: lista de așteptare este de câteva ori mai mare decât numărul donatorilor; letalitatea ridicată în lista de așteptare impune utilizarea de către agențiile donatoare a unui plan suboptimal, care, la rândul său, nu poate afecta decât rezultatul transplantului și dezvoltarea complicațiilor.
În ceea ce privește prevenirea și eliminarea complicațiilor, sprijinul material și experiența echipei de chirurgi joacă un rol important.
Una dintre problemele cu care se confruntă chirurgii este discrepanța dintre dimensiunea transplantului și cavitatea pleurală a destinatarului. Chiar și cu o comparație preoperatorie, uneori se dovedește că plămânii donatorului sunt mai mari decât cavitatea pleurală a destinatarului. Plămânii după transplant în condiții normale de ventilație depășesc cavitatea pleurală și nu este posibilă suturarea ranii în această situație. În astfel de cazuri, reducerea volumului de grefă se realizează prin rezecții marginale, într-un caz, o lobectomie bilaterală a fost efectuată de noi.
Deseori se întâmplă ca separarea grefei cardiace și pulmonare să conducă la o deficiență a locului vascular venos pentru aplicarea anastomozei, ceea ce poate duce la abandonarea forțată a transplantului. Un număr de clinici efectuează, în această situație, plasticul implanturilor venosului cu o clapă pericardică. Am folosit această tehnică în cinci transplanturi, mai târziu, pacienții care au suferit această operație nu au avut complicații din anastomoza venoasă.
Sângerarea intrapleurală este o complicație gravă și prost controlată. De obicei, apare atunci când integritatea pleurei la pacienții operați anterior cu un proces pronunțat de aderență.
Sângerările pot să apară ca urmare a coagulopatiei, care poate să apară în cazul în care pacientul a avut o mare pierdere de sânge la pnevmoliza etapă, în condiții de acidoză dacă pacientul dezvoltă o acidoză metabolică sau respiratorie - și nu funcționează factori de coagulare. Acest lucru poate duce la o sângerare intraplevralnomu intensă, pentru a face față cu care este uneori foarte dificil: transfuzie masiva, utilizarea de diverși factori de coagulare, și așa mai departe - tratamentul se realizează cu mare dificultate, pentru a crește în mod semnificativ costurile de operare ... Prevenirea sângerării intraplerale este foarte importantă, dar această problemă nu este încă rezolvată. Singura ei soluție disponibilă în prezent, este selectarea pacienților pentru chirurgie: pacienții operați înainte sau concomitent cu boli hepatice, au un risc extrem de mare de sângerare intrapleural, și, prin urmare, unele dintre ele trebuie să respingeți transplant.
Alte probleme intraoperator care pot fi întâlnite chirurgii care efectueaza transplant pulmonar - este extracardiace tamponada cardiaca, embolismul aer, coronariană arterială fluxul sanguin după pornire, care a apărut datorită faptului că o parte a aerului conținut în vasele de donorul grefei și poate intra în patul coronarian. Pentru a emboliei sistemice din cantitatea de aer nu este suficient, dar pentru arterele coronare poate servi ca o problemă care poate provoca aritmii sau de conducere, dar acest lucru nu este o problemă gravă. Când tamponada cardiacă noncardiaca la pacienții cu boală obstructivă, este suficientă pentru a efectua toracotomie pentru a efectua decompresie a inimii.
Suprasolicitarea respingerii transplantului apare datorită prezenței anticorpilor la antigenul donator din sângele primitorului. Dezvoltarea respingerii hiperactive, ca regulă, este rapidă, slab controlată și aproape întotdeauna duce la moarte. Metode de tratare a acestei afecțiuni, cu excepția transplantului de organe de urgență (care, la rândul său, este practic imposibilă), nr.
Una dintre cele mai frecvente complicații este disfuncția primară de transplant. Anterior, această complicație a fost numită edem de reperfuzie sau leziuni ischemice-reperfuzate ale plămânilor. Disfuncția primară a grefei, care rezultă din deteriorarea datorată ischemiei sau perfuziei, se dezvoltă în conformitate cu legile sindromului de detresă respiratorie acută. Esența acestei complicații este îngroșarea membranei capilare din cauza edem interstițial, exudarea partea lichidă a sângelui în depunerea alveolelor și proteine de pe suprafața interioară a alveolei. Cu cât starea donatorului și a beneficiarului este mai gravă, cu atât este mai mare riscul dezvoltării disfuncției primare a grefei. Atunci când se utilizează organe donatoare suboptimale, un dispozitiv artificial de circulație etc., riscul de a dezvolta această complicație crește. Când disfuncția primară a grefei apare afectare severă oxigenării sângelui, creșterea rezistenței căilor respiratorii, complianță scăzută pulmonare, hipertensiune pulmonara apare uneori. Principalul criteriu pentru tratamentul acestei complicatii este factorul timp: mai este posibil pentru a menține o oxigenare adecvată a pacientului, cu atât mai mare probabilitatea ca procesul de reparare, regenerarea alveolelor pulmonare si capilarele va restabili membrana, și ușor de a face. Atunci când medicul curant sarcină principală - asigură o oxigenare adecvată, care se realizează utilizând modul de ventilație de protecție: structură ușoară de reperfuzie în stare edem suficient de vulnerabil, și modul de ventilație necorespunzătoare poate provoca leziuni suplimentare, de recuperare lentă sau fac imposibilă. Manevrele de recrutare a alveolelor, poziția predispusă permite creșterea suprafeței respiratorii, îmbunătățirea oxigenării plămânilor. În unele cazuri, inhalarea prostaglandinelor, a oxidului de azot și a antioxidanților sistemici este de asemenea folosită în aceste scopuri. În cazul în care executarea manipulare nu este ajutat și funcția pulmonară nu este recuperată, conectarea oxigenarea membranei extracorporale este într-un mod care nu elimina disfuncția primară a grefei, dar va oferi timp pentru funcția de restaurare a fi PROTETICE folosind circuitul extracorporal, care va fi în continuare de sânge oxigenat.
Caz clinic. Pacientul a dezvoltat intraoperator disfuncție de grefă. A fost conectat un aparat de oxigenare membranar extracorporeal. La sfârșitul operației, funcția pulmonară nu a fost restabilită. Arterele centrale au fost retrase prin rana chirurgicală, oxigenarea membranei extracorporale a continuat în următoarele două zile, ca urmare, funcția pulmonară a fost restabilită. Pacientul a început să respire independent: mai întâi, folosind ventilația artificială, apoi folosind ventilația neinvazivă cu trecerea la respirație independentă. După 1,5 săptămâni după operație, pacientul sa simțit relativ satisfăcător, deși avea și alte complicații.
Printre complicațiile infecțioase în transplantul pulmonar, atenția trebuie acordată pneumoniei. Folosirea organelor donatorilor suboptimali, a unui dispozitiv de circulație artificială, a disfuncției primare a grefei transferate etc. poate duce la dezvoltarea pneumoniei. Tratamentul pneumoniei bacteriene la acest grup de pacienți este reglementat prin protocoale corespunzătoare.
Complicațiile bronhice apar în aproximativ 30% din transplanturi. Până în prezent, există dispute: să se considere o astfel de patologie ca necroza mucoasei bronhiale, o complicație, deoarece dezvoltarea ei depinde direct de tehnica de a efectua operația. Tehnica transplantului, constând în restabilirea unui mic cerc de circulație a sângelui, adică arterele și venele pulmonare, nu implică restaurarea fluxului sanguin bronsic. Absența acestuia din urmă conduce la mucoasa necrotică, dar în cele mai multe cazuri alimentarea cu sânge este restaurată treptat datorită circulației colaterale, iar necroza nu duce la probleme semnificative. Cu toate acestea, în unele cazuri, aderarea la această problemă de infecție poate duce la disfuncție infecțioasă a anastomozei bronșice. Dintre celelalte complicații bronhice, trebuie remarcat stenoza bronhiilor. Acestea sunt oprite prin stenting.
În concluzie, trebuie remarcat faptul că transplantul pulmonar este o operație cu un risc extrem de mare de complicații, cu un rezultat negativ ulterior. Nu există transplanturi pulmonare fără complicații, iar rezultatul transplantului depinde în mare măsură de modul în care echipa de medici se descurcă cu aceste complicații, reacționează la acestea și efectuează profilaxia. Selectarea strictă a beneficiarilor și a donatorilor poate reduce riscul complicațiilor, poate îmbunătăți rezultatele transplantului, dar duce la o creștere a mortalității în lista de așteptare.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: