RSMU numit după N.I. Pirogov
În cadrul complicațiilor tromboembolice venoase (VTEO) s-au transformat în ultimii ani în cea mai urgentă problemă medicală. În contextul unei scăderi generale a letalității operaționale, tromboza venoasă și embolismul pulmonar devin complicațiile postoperatorii dominante. Tromboembolismul arterelor pulmonare, inclusiv rezultatele letale, din păcate, nu este neobișnuit în diferite spitale chirurgicale. O amenințare deosebită este starea de lucruri din departamentele traumatologice și ortopedice, unde se observă VTEO la mai mult de jumătate dintre pacienți. Nu mai puțin îngrijorătoare este situația din domeniul obstetriciei. În țările dezvoltate economic, embolismul arterelor pulmonare se situează pe locul I-III în structura mortalității materne. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare este, de asemenea, mulțimea multor pacienți din spitalele terapeutice. Conform datelor generalizate, frecvența sa la pacienții cu infarct miocardic este de 24%, iar cu accident vascular cerebral - 42%.
Nu ar fi o exagerare să spunem că în departamentele spitalicești din orice profil este ușor să se detecteze pacienții cu VTEO. În acest caz, o tromboză diagnosticată clinic și embolie sunt de multe ori vizibile doar „vârful aisbergului“, deoarece, în unele cazuri, tromboză venoasă asimptomatică sau diagnosticată după ce pacientul a fost externat din spital, iar statisticile să ia în considerare, în embolia generală, masivă pulmonară, ceea ce a dus la moartea .
Înainte de a vorbi despre programul de prevenire a VTEO, este recomandabil să vă concentrați asupra grupurilor de risc, adică acei pacienți care au o amenințare reală de tromboză venoasă profundă la nivelul membrelor inferioare. Aceasta determină, de asemenea, posibilitatea emboliei arterelor pulmonare, deoarece tromboza în sistemul inferior vena cava servește drept sursă principală.
Numeroase studii clinice au arătat că riscul de VTEO este deosebit de mare la pacienți:
• în perioada postoperatorie
• cu leziuni traumatice ale oaselor și articulațiilor
• boli oncologice
• cei care aderă la odihnă în pat
• cu trombofilie determinată genetic
• administrarea de medicamente hormonale care conțin estrogeni
• femeile gravide (în special în trimestrul III) și femeile parturiente.
La rândul său, probabilitatea de a dezvolta tromboza venoasa din fiecare grup sunt influențate de mai mulți factori. Obezitate, varsta, comorbidități, medicamente luate, achiziționate de stat trombofilică de diverse origini, etc. La pacienții operați sunt de durată extrem de important importanta de chirurgie, volumul și invazivitatea , comprimarea locală a vaselor de sânge, tipul de anestezie, gradul de limitare a mobilității pacientului în perioada postoperatorie.
Planificarea măsurilor preventive, care sunt împărțite în fizică (mecanică) și farmacologică. ar trebui să includă utilizarea tuturor opțiunilor de corecție pentru factorii care determină dezvoltarea trombozei venoase.
În Federația Rusă, în fiecare an sunt efectuate mai mult de 8 milioane de operații, ceea ce face posibilă imaginea cât de mare este populația pacienților care prezintă risc de VTEO în legătură cu intervenția chirurgicală. Evident, nu toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale au același risc de tromboză. În consecință, volumul măsurilor preventive este diferit. În scopuri practice, este justificată subdivizarea pacienților în grupuri de VTEO cu risc scăzut, moderat și cu risc înalt. în funcție de starea pacientului și de factorii asociați cu agresiunea chirurgicală.
Nevoia de măsuri preventive există la toți pacienții fără excepție. Cu toate acestea, volumul lor ar trebui să fie adecvat situației clinice și justificat din punct de vedere economic. Se recomandă respectarea următoarelor reguli:
• Metoda de prevenire trebuie să corespundă gradului de pericol al VTEO - pacienții cu risc crescut necesită un nivel mai ridicat de protecție
• Trebuie să se evite profilaxia standard - în cazul pacienților cu risc crescut, aceasta poate să nu fie suficientă
• Nu recurgeți la anticoagulante în absența dovezilor (risc real de VTEO), având în vedere posibilele complicații
• Atunci când alegeți metoda de prevenire a VTEO, este rezonabil să luați în considerare costul și justificarea economică.
Măsurile preventive trebuie utilizate deja în perioada preoperatorie, continuă în timpul și după operație.
Înainte de operația planificată, o măsură eficientă și accesibilă este comportamentul activ al pacientului. Este necesar să se acorde atenție acestui lucru. Un spațiu mic în compartimentul spitalului limitează brusc mobilitatea pacientului. Este recomandabil să se efectueze antrenamente fizice terapeutice, să se utilizeze simulatoare simple, plimbări frecvente cel puțin de-a lungul coridorului departamentului. activarea timpurie a pacientului ar trebui să fie avertizată de extremă importanță în perioada postoperatorie imediată, este necesar în primul rând la contracția ritmică a mușchilor gambei.
Comportamentul activ al pacientului ajută la accelerarea fluxului sanguin și împiedică staza venoasă. Același scop este servit de compresia elastică a picioarelor: bandaje sau ciorapi elastici, care reduc treptat presiunea din periferie în direcția proximală.
În grupul cu risc scăzut (operații fără complicații cu durată de până la 45 de minute la pacienții relativ sănătoși), aceste măsuri de prevenire nespecifice într-un număr copleșitor de pacienți sunt suficiente. Tratamentul anticoagulant preventiv în astfel de condiții pare nejustificat din punctul de vedere al raportului risc / beneficiu și al costurilor.
Pentru pacienții cu risc moderat (interventie mare, varsta de peste 40 de ani, obezitatea, perioada post-natale, comorbidități grave), împreună cu măsurile enumerate mai sus este nevoie de numire preventivă a anticoagulante. În practica clinică internațională pentru utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică (LMWH), ceea ce reprezintă un avantaj important asupra conventionale heparina, nefracționată (UFH) este semnificativ mai mare efect antitrombotic durată după o singură injecție subcutanată (vezi. Tabelul.). În aplicațiile profilactice, folosind doze mici de HGMM: 20 mg (0,2 ml), enoxaparina (CLEXANEwas) 1 ori pe zi, sub pielea abdomenului sau 2500 UI dalteparinei 1 dată pe zi sau 0,3 ml nadroparinei și 1 dată pe zi. Introducere LMWH începe 2 ore înainte de intervenția chirurgicală și va continua la aceeași doză de cel puțin 7 - 10 zile pentru a finaliza activarea pacientului. Folosind HGMM, trebuie reamintit faptul că aceste medicamente sunt dozate în termeni complet diferiți decât în mod obișnuit (nefractionata) heparină sodică, și nu sunt interschimbabile.
Utilizarea profilactică UFH posibil, dar este mai puțin de dorit, deoarece are o biodisponibilitate semnificativ mai mică și puțin efect anticoagulant previzibil, cauzează adesea trombocitopenie indusă de heparină și osteoporoză. UFH se utilizează la o doză de 5000 de unități de 2-3 ori pe zi sub pielea abdomenului.
O greșeală gravă ar trebui să fie recunoscută începutul profilaxiei anticoagulante a trombozei la 2-3 zile după operație, așa cum este uneori recomandată, deoarece flebotromboza începe să se dezvolte mai devreme, adesea deja pe masa de operație. Numai într-un număr limitat de cazuri, cu risc crescut de sângerare intraoperatorie, este posibilă întârzierea administrării heparinei timp de mai multe ore. În intervențiile chirurgicale de urgență, atunci când nu se cunoaște potențialul de coagulare a pacientului, a permis numirea anticoagulantelor după o intervenție chirurgicală, dar nu mai târziu de 12 de ore de la finalizarea acestuia.
Abținerea de la introducerea anticoagulantelor la acest grup de pacienți este adecvată doar pentru intervențiile neurochirurgicale și oftalmice, când chiar și sângerările minime prezintă cel mai mare pericol. Acești pacienți trebuie să utilizeze în mod activ pneumocompresie intermitentă, simulatoare de mușchi de vițel.
Există și așa-numitele cazuri speciale atunci când intervenția chirurgicală se efectuează pe fondul trombozei venoase deja existente sau al emboliei pulmonare. Într-o astfel de situație, flotarea, tromboii embolici realizează implantarea filtrului cava sau plicarea venei inferioare, iar LMWH sau heparina obișnuită trebuie utilizate în doze terapeutice.
Considerăm că este necesar să se acorde atenție importanței extreme a activării cât mai rapide a pacientului în perioada postoperatorie, utilizarea în continuare a compresiei elastice. În intervenția chirurgicală planificată există câteva intervenții, după care (bineînțeles, cu anestezie adecvată) ar fi imposibil să ridici pacientul pentru a doua zi și să faceți cu el cel puțin o duzină de pași în salon.
Metoda de anestezie are o mare importanță. Astfel, utilizarea anesteziei regionale facilitează foarte mult cursul perioadei postoperatorii și reduce de câteva ori probabilitatea de dezvoltare a VTEO.
Toate cele de mai sus reprezintă un alt argument în favoarea extinderii practicii tratamentului într-un spital de o zi, prin creșterea numărului și a intervalului de intervenții endoscopice minim invazive.
În prezent, în utilizarea unor măsuri preventive nu sunt suficiente pentru a elimina 100% din formarea trombozei venelor profunde ale membrelor inferioare, dar atunci când acestea sunt folosite pentru a minimiza rata reală a complicațiilor trombotice, prevenind astfel, cel puțin 2 din 3 embolismului pulmonar fatal. În Federația Rusă, din păcate, aplicarea sistematică a anticoagulantelor preventive moderne (HGMM) are este mai degrabă excepția decât regula. Referirea la posibilitatea de sângerare pe fondul unor doze profilactice de HGMM nu sunt justificate probe, deși, într-adevăr, în 1-3% din cazuri poate provoca astfel de complicații, în principal sub formă de hematoame plăgilor. O hemostază mai profundă rezolvă această problemă. Probabilitatea sângerării nu duce la nici o comparație cu frecvența VTEO și gravitatea consecințelor acestora.
În unele cazuri, în special după operații ortopedice, pe fondul modificărilor venoase post-trombotice la trombofilie, atunci când există un risc de cheaguri de sânge în perioada postoperatorie tardiv, tratament anticoagulant trebuie continuat mai mult de 7-10 zile, inclusiv pacientul după externare din spital. Pentru aceste scopuri LMWH ambulatoriu pot fi utilizate, produse sub formă de seringi de unică folosință, care sunt convenabile pentru injectarea de către pacient. O altă opțiune este de a continua măsurile preventive - trecerea la anticoagulante orale (warfarină, sinkumar, fenilin). Utilizarea anticoagulantelor indirecte în scop profilactic, în perioada postoperatorie imediată nu este justificată din cauza lipsei de eficacitate a unor doze mici și fixe frecvența mare a complicațiilor hemoragice atunci când se utilizează doze terapeutice.
Principiile prevenirii VTEO în traumatologie sunt similare cu cele ale pacienților operați, deoarece există mult în comun în patogeneza trombozei. Aș dori să vă reamintesc că, chiar și fără intervenție chirurgicală, până la 10% dintre pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu fractură a gâtului șoldului, mor de PE masiv. Riscul ridicat de tromboză venoasă după traumatisme grave constituie baza pentru profilaxia anticoagulantă. Începe în decurs de 36 de ore după accident. Utilizarea LMWH este, de asemenea, preferabilă heparinei convenționale, deoarece provoacă osteoporoză într-o măsură mult mai mică. Durata utilizării LMWH nu trebuie să fie mai mică de 10 zile. Împreună cu aceasta, utilizarea activă a masajului piciorului și a gâtului, mișcările timpurii ale membrelor, reducerea maximă a repaosului patului. Utilizarea comprimării pneumatice intermitente la rănirea membrelor inferioare este uneori imposibilă sau dificilă.
Sarcina și nașterea. În timpul sarcinii, în special în trimestrul al treilea, este necesar să se ia măsuri pentru combaterea inactivității. Exercițiul fizic exercitat, terapia exercițiilor, mersul activ înainte de culcare reprezintă măsuri de prevenire bune. Venitul venos din extremitățile inferioare se îmbunătățește, stagnarea venei pelvine scade. Contracția musculară asigură o creștere a concentrației unui factor antitrombotic important, un activator de plasminogen tisular. Pentru a elimina excesul de greutate, ar trebui să limitați consumul de carbohidrați rafinat și grăsimi animale.
purtarea necesar (e trimestru I) sau bandaje elastice sunt bine potrivite in dimensiune a ciorapilor de compresie medicala clasele de compresie I-II, pentru a îmbunătăți în mod considerabil fluxul de venelor profunde și prevenirea transformării varicoase vene safene cu posibila dezvoltare a tromboflebitei. Cu același scop a recomandat ridicarea capătul dinspre picioare al patului cu 10-15 cm. Este nevoie de extremități inferioare de compresie elastică și în timpul nașterii și perioada postpartum (4-6 săptămâni).
Este importantă prevenirea stresului emoțional la femeile gravide. Reacția la stres poate provoca activarea potențialului trombogen al sistemului hemostazic și inhibarea fibrinolizei.
Femeile care au suferit tromboze venoase în timpul sarcinii ar trebui să primească LMWH mai întâi în doze terapeutice și apoi în cele preventive deoarece sunt contraindicate la anticoagulante indirecte. Avem o experiență pozitivă privind utilizarea pe termen lung a kleksanei la femeile gravide cu tromboză venoasă. Deoarece anticoagulanții acțiunii indirecte sunt contraindicați femeilor gravide, profilaxia recidivei trombozei venoase se efectuează cu ajutorul unor doze preventive de heparine prelungite (de fapt, înainte de naștere). Compresie elastică necesară a membrelor inferioare.
După administrare, heparina este înlocuită treptat cu anti-vitamina K și terapia continuă timp de cel puțin 4-6 săptămâni, deși durata optimă a acestui tratament nu a fost încă stabilită. În perioada postpartum, se recomandă să se recomande activarea cât mai curând și exercițiile terapeutice.
Discuții privind prevenirea VTEC ar fi incompletă fără a menționa posibilitatea de dezvoltare la pacienții cu afecțiuni medicale. Factorii cu risc crescut de apariție a trombozei în multe privințe corespund celor enumerate anterior. Aceasta obezitate, imobilizare prelungită, insuficiență circulatorie, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare din istorie, și altele. De regulă, ca o utilizare preventivă măsuri fizice pentru îmbunătățirea intoarcerii venoase, inclusiv toate activitatea motorie posibil și antiplachetare și flebotoniki. Cel mai bun efect conferă LMWH (enoxaparina (Clexane) la 40 mg pe zi, dalteparin - 5 000 UI de 2 ori pe zi, nadroparinei - la 0,4-0,6 ml pe zi). Utilizarea preparatelor care conțin estrogeni trebuie redusă la minim dacă există antecedente de boală venoasă trombotică.
Cea mai dificilă sarcină este de a preveni VTEO la pacienții cu afecțiuni trombofilice determinate genetic. Sarcina de pe ordinea de zi ar trebui să fie considerată o examinare biochimică a acestor încălcări. Când tromboza venoasă a migrat la unii pacienți cu un trombofilie (de exemplu, deficit AT-III), poate fi justificat durata de utilizare a cumarinei toxic cel mai puțin (warfarina).
În concluzie, să abordăm aspectul economic al problemei WTEO. Anumite profilaxii anticoagulante sunt considerate de mulți ca fiind extrem de costisitoare. Într-adevăr, costul lui Kleksana pentru un curs preventiv standard este de aproximativ 52 de dolari SUA. Cu toate acestea, costul este doar phlebothrombosis conservatoare de tratament (nu mai puțin de $ 300), și tromboembolismul în special pulmonar (900 de dolari), mai mare decât faptul că de multe ori, chiar dacă nu ia în considerare costurile de tratamentul insuficienței venoase cronice în perioada lungă de post-trombotic. Vizate VTEC de prevenire permite nu numai pentru a salva viața și sănătatea a mii de pacienti, dar, de asemenea, fonduri bugetare considerabile de îngrijire a sănătății din Rusia.
Clexane (denumire comercială)
Trimiteți-le prietenilor: