Factorii care determină probabilitatea trombozei. Una dintre cele mai importante probleme ale microchirurgiei este problema permeabilității anastomozelor microvasculare. Experiența clinică și studiile experimentale arată că principalii factori care determină posibilitatea formării de trombi după intervenția vasculară sunt: 1) calitatea suturii vasculare; 2) încălcări ale hemodinamicii în zona anastomozei și 3) starea sistemelor de coagulare și anticoagulare a pacientului. De aici principalele direcții de prevenire a ocluziei trombotice (Tabelul 10.5.1).
Tabelul 10.5.1. Principalele direcții ale prevenirii trombozei anastomozelor microvasculare
Perioadele cele mai periculoase, la finalizarea cărora se reduce probabilitatea de tromboză, alte lucruri fiind egale, sunt primele 20-90 de minute după îndepărtarea terminalelor vasculare, prima zi și primele 3 zile după intervenție.
Calitatea suturii vasculare
Rolul principal în prevenirea porțiunilor de formare trombogeinyh pe suprafața interioară a vasului joacă efectuarea tehnica de sutură vasculară, în special, precizia de potrivire a suprafeței interioare a navelor, prevenirea căderii în adventice lor lumen, nici o deteriorare suplimentară a zonei anastomoza intimei și puterea maximă de economisire a peretelui vascular. De o mare importanță sunt, de asemenea, posibil să se utilizeze o sutura subțire, iar alegerea corectă a procedurii de sutură vasculară.
Cerințele prealabile pentru formarea trombelor sunt create în aproape toate cazurile, chiar și cu o suprapunere ideală a suturii vasculare, deoarece materialul de sutură intră întotdeauna în lumenul vasului. Dacă într-un vas relativ mare formarea unui cheag de perete relativ mic nu poate duce la o încetare completă a fluxului sanguin, atunci același pachet de sânge poate bloca complet un vas cu un diametru de aproximativ 1 mm. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, este recomandabil să coaseți recipientele cu diametrul maxim.
Tulburări ale hemodinamicii în zona anastomozei microvasculare
Cel mai important rol în patogeneza ocluziei trombotice a vaselor de calibru mic este perturbarea fluxului sanguin în zona suturii vasculare. În prevenirea lor, pot fi identificate următoarele domenii principale.
Prevenirea formării fluxurilor de sânge turbulente. flux normal de sânge laminară poate fi perturbată în timpul formării neregularităților pe suprafața interioară a peretelui vasului și cu curbura sa, ceea ce duce la turbulențe zone (fluxuri de sânge vârtejuri) și depunerea de mase trombotice. Studiile pe modele vasculare tuburi de silicon au arătat că zona de turbulențe să apară în locul împărțirea navei de inflexiune în tranziția de vas cu diametru mic într-o dimensiune mare (Fig. 10.5.1).
Fig. 10.5.1. Zonele de turbulențe care apar în diferite părți ale navelor (explicație în text).
Condițiile cele mai favorabile pentru menținerea permeabilității microanastomozei sunt create atunci când se realizează cusăturile end-to-end ale vaselor cu diferențe minime în diametru. Prin urmare, implementarea suturii vasculare ar trebui să excludă îngustarea zonei anastomotice.
Cu o denaturare semnificativă a axei longitudinale a navei în zona de sudură a unei influențe favorabile asupra hemodinamica poate oferi crește raza de curbură a vasului prin extragerea din țesuturi și transpunerea acesteia sau deplasarea porțiunii de curbura vasului dincolo de situl trombogen (Fig. 10.5.2).
Fig. 10.5.2. Variante de eliminare a curburii vasului în zona de suturare (explicație în text).
Asigurarea vitezei maxime liniare a fluxului sanguin. Debitul liniar determină în mare măsură posibilitatea de depunere pe peretele vasului maselor trombotice, și reducerea semnificativă a acesteia, în sine, poate duce la ocluzie trombotică. Acest indicator important al hemodinamicii locale depinde în mare măsură de cantitatea de presiune de perfuzie din arteră și de echilibrul dintre influxul și fluxul de sânge. Se modifică datorită fluctuațiilor presiunii hidrostatice în țesuturi atunci când se schimbă poziția membrelor.
Proprietățile reologice ale sângelui au un efect semnificativ asupra vitezei liniare a fluxului sanguin. În acest sens, o măsură foarte eficientă pentru a preveni ocluzia vaselor de calibru mic a fost administrarea intravenoasă a dextranii cu greutate moleculară scăzută (reopoligljukin, gemodez), care reduc vâscozitatea sângelui și crește stabilitatea suspensiei.
Reducerea vitezei liniare a fluxului sanguin pe masa de operație poate fi o consecință a hipotensiunii controlate, care trebuie evitată ori de câte ori este posibil. În caz contrar, este important să se asigure valori stabile ale tensiunii arteriale normale până la revenirea fluxului sanguin prin vasele reticulate.
Eliminarea și prevenirea spasmului vascular. Cea mai comună dezvoltare a spasmului este asociată cu iritarea mecanică a celulelor musculare netede ale peretelui vascular. Spasmul de la capetele arterei poate complica în mod dramatic aplicarea microanastomozei, răspândit în alte zone și conducând la tromboză a vasului.
Una dintre modalitățile eficiente de a elimina spasmul arterelor este introducerea unei soluții de papaverină în țesutul din jurul vasului și în adventitia acestuia.
Se poate efectua un bougie cu atenție a lumenului arterei. Efectul de dilatare este sporit prin utilizarea locală a unei soluții calde izotonice de clorură de sodiu.
În perioada postoperatorie, un rol important în prevenirea spasmului îl joacă blocade simpatice. Pacienților li se interzice fumatul, care, prin provocarea vasoconstricției, reduce fluxul sanguin în țesuturi cu 30-40%.
În absența efectului tratamentului conservator cu spasmul vaselor mai mari, poate fi utilizată o acțiune hidraulică directă pe peretele lor. Creșterea presiunii intravasculare într-o zonă izolată se realizează prin injectarea unei soluții izotonice în vas după puncția țesutului său cu un ac sau printr-o ramură situată în această zonă.
În timpul intervenției pe mâini și degete, efectul vasodilatator poate fi obținut prin scăderea membrelor sub nivelul trunchiului.
Cel mai important rol este jucat de asigurarea restului complet al segmentului. Foarte des există un spasm de venele utilizate pentru plasturi, dacă sunt luate din membrele inferioare și au un strat muscular pronunțat. Prin urmare, dilatarea lor preliminară hidraulică este eficientă.
Încălcări ale sistemului de coagulare a sângelui și terapie anticoagulantă
Un sistem de coagulare a sângelui răspunde la traume și intervenții chirurgicale prin creșterea hemocoagulării, uneori chiar și cu o ușoară severitate a leziunilor. Prin urmare, monitorizarea dinamică a stării sistemului de coagulare și corectarea tulburărilor care apar în el joacă un rol important în prevenirea trombozei microastomoizelor.
Pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale de rutină trebuie să includă în mod necesar un scor de coagulogramă. Dacă este posibil, acest lucru trebuie furnizat înainte de intervențiile de urgență miurosovistymi și în timpul acestora.
Terapia cu heparină generală. Cel mai frecvent pentru terapia anticoagulantă generală este heparina, care aparține grupului de anticoagulante directe și are un spectru larg de acțiune farmacologic. Medicamentul este capabil să blocheze toate cele trei faze ale coagulării sângelui, să consolideze activitatea fibrinolitică, să îmbunătățească microcirculația în țesuturi și să exercite un efect spasmolitic asupra vaselor periferice. În același timp, terapia anticoagulantă generală nu este o garanție a menținerii patenței vasculare, deoarece efectul farmacologic al administrării fracționate a medicamentului variază semnificativ în timp.
Indicații. Lipsa unui singur punct de vedere asupra fezabilității terapiei cu heparină generală după intervenția chirurgicală microvasculară se datorează în mare parte faptului că pot fi obținute rezultate excelente de tratament fără introducerea de anticoagulante directe.
Utilizarea acestei metode este folositoare în scopuri preventive în acele cazuri în care riscul de formare a trombilor în zona anastomoză este crescut și, de asemenea, după operații repetate privind ocluzia microvaselor. Efectuarea de infuzii regionale permanente implică utilizarea microdozării, permițându-vă să modificați viteza de administrare a soluției.
În prezent, sunt evidențiate următoarele indicații principale pentru terapia cu heparină: 1) suturarea vaselor cu perete modificat rezultat din traume; 2) dezvoltarea hipercoagulabilității la suturarea vaselor cu un diametru de 1,5 mm sau mai puțin; 3) performanța slabă a suturii vasculare.
Procedură Pentru a determina sensibilitatea individuală a pacientului la medicament, o doză de heparină trial este preselectată la o rată de 100 U / kg de greutate corporală a pacientului. Dacă după 1 oră după injectarea intramusculară timpul de coagulare crește de 8-10 ori, pacientul are o sensibilitate ridicată la medicament, dacă este de 2-4 ori, apoi este normal, dacă este de 1,5-2 ori, apoi sensibilitatea scăzută. Continuând de aici și luând în considerare scopul tratamentului cu heparină, determinați doza unică individuală a medicamentului.
Dacă scopul heparinei este de a preveni tulburările grave ale sistemului de coagulare a sângelui, efectul suficient dă o introducere de anticoagulant în doze relativ mici, timp de 6 ore. Când sarcina principală este permanent declin rezistent la coagularea sângelui, doză destul de mare unitate de heparină administrată 1 dată la 4 ore. aceste cazuri, pentru o evaluare corectă a eficacității terapiei este necesară pentru a estima timpul de coagulare timp de 20 minute înainte de administrarea și 45-60 minute după administrarea dozei următoare. Un indicator al caracterului adecvat al tratamentului creșterii persistente în timpul de coagulare a sângelui de 1,5-2 ori comparativ cu norma.
Complicațiile. Introducerea de doze excesive de heparină poate duce la sângerări de la nivelul plăgii și, prin urmare, unii chirurgi o aplică doar începând cu 2 zile după operație. Pentru a opri hemoragia asociată cu o supradoză de heparina soluție de protamină sulfat, administrată intravenos, dintre care 1 ml inactivează 2 h 1000 U anticoagulant.
Odată cu introducerea heparinei cu un ac gros, este posibilă formarea hematoamelor intramusculare.
Utilizarea generală a altor medicamente. După cum sa arătat mai sus, administrarea intravenoasă de greutate moleculară mică dextranii conduce la proprietăți reologice îmbunătățite ale sângelui, are efect antithrombogenic și este utilizat pe scară largă în practica clinică. Mulți chirurgi folosesc ca acid acetilsalicilic anticoagulant în doze de până la 1 g / zi, care inhibă agregarea colagenului și a trombinei și are un efect antitrombogen.
Pot fi utilizate doze mici de steroizi, în special în prevenirea așa-numitei "tromboze de a treia zi", a cărei dezvoltare este asociată cu creșterea edemului interstițial al peretelui vascular.
În ultimii ani, împreună cu heparina, chirurgii au început să utilizeze fractiparina. Acest medicament astăzi este cea mai cunoscută heparină cu greutate moleculară mică, în care proprietățile antitrombotice și anticoagulante au fost efectiv separate separat. Acestea din urmă sunt mult mai puțin pronunțate decât în heparină.
Datorită efectului minim asupra sângerează țesături fraksiparin pot fi folosite pentru prevenirea trombozei anastomoze microvasculare nu numai în perioada postoperatorie precoce, dar, de asemenea, în timpul funcționării fără o creștere semnificativă amenințare operativă pierdere de sânge.
Pentru prevenție, medicamentul este utilizat la o doză de 100 UI / kg pe zi, în medie de 7500 ME (0,3 ml), începând cu 2-12 ore înainte de operație. Cursul general de tratament este de obicei 7 zile. Doza de tratament a fractiparinului în caz de tromboză (amenințătoare) a anastomozelor microvasculare este de 450 UI / (kg-zi) sub forma a două injecții de 225 MEI timp de 7-10 zile.
Terapia heparină cu perfuzie locală.
Datorită faptului că heparina totală nu elimină complet riscul de tromboza si nu este potrivit pentru leziuni multiple și asociate și, de asemenea, în unele boli ale organelor interne pot fi utilizate heparină regională. Aceasta se realizează prin perfuzie continuă a soluției de medicament prin cateter introdus în artera ramură reticulată (venă) zona anastomoza proximal (Fig. 10.5.3).
Fig. 10.5.3. Schema de stabilire a unui cateter intraarterial pentru terapia heparină intraarterială.
Săgeata indică direcția fluxului sanguin.
Experimentele au arătat că, folosind această metodă, concentrația regională de medicamente este direct proporțională cu rata de administrare a soluției standard și invers proporțională cu raza arterei la nivelul cateterismului. Prin urmare, cel mai mare efect medical asupra unei anumite zone anatomice poate fi obținut prin maximizarea nivelului de cateterizare a regiunii de alimentare cu artera.
Evaluarea rezultatelor operațiunilor
Evaluarea rezultatelor operațiilor, indiferent de tipul și metoda de altoire, se realizează în două etape. Criteriul de succes în evaluarea preliminară este grefarea țesutului transplantat, atunci când acestea sunt transplantate la impunerea de anastomoze microvasculare realizate chirurgi suficient de experiență în 90-95% din cazuri. Odată cu acumularea de experiență, numărul de eșecuri este redus.
Cu toate acestea, foarte frecvent, încorporarea unui anumit complex de țesuturi în sine nu poate conferi pacientului avantaje speciale, iar operația devine justificată numai dacă țesuturile transplantate își îndeplinesc cu succes funcția.
Prin urmare, evaluarea finală a rezultatelor intervențiilor plastice și reconstructive se efectuează după un anumit timp. În acest caz, criteriile de evaluare depind de tipul de grefă, de conținutul și de scopul operației. Opinia pacientului trebuie luată în considerare.
Acesta din urmă este furnizat prin utilizarea de tehnici de microchirurgie.
Aplicarea externă locală a anticoagulantelor. Cel mai adesea, în cursul operațiilor microvasculare, soluția izotonică heparinizată de clorură de sodiu (1000 unități de heparină per 100 ml de soluție) este utilizată pentru a iriga câmpul de operare. Aceasta nu conduce la creșterea procentului de permeabilitate a microanastomozelor, dar face ca câmpul de operare să fie mai puțin lipicios și facilitează manipularea suturilor ultra-subțiri.
VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov
Trimiteți-le prietenilor: