1. Diagnosticul infecției. La pacienții vârstnici, multe boli, inclusiv infecții, apar adesea cu simptome clinice slabe: lipsa de debut acut, reacții febrile ușoare, ușoare modificări de leucocite (de multe ori, în absența leucocitoză). Uneori, infecții bacteriene în simptomele vârstnici și atipice punct de vedere clinic pot apărea în sistemul nervos central (modificări mentale, letargie, confuzie, dureri de cap, etc.), apariția bruscă sau progresiei respiratorie, insuficiență cardiacă sau renală. În cazul apariției "fără cauză" la vârstnici a acestor simptome, infecția trebuie mai întâi eliminată.
2. Factori predispozanți. Modificările de vârstă din partea mai multor organe și țesuturi determină scăderea abilității organismului uman de a preveni penetrarea microorganismelor patogene și de a rezista dezvoltării procesului infecțios. Factorii generali și locali care contribuie la dezvoltarea frecventă a infecției la vârstnici trebuie evidențiate.
General: deshidratare, de putere mică, reducerea de protectie a pielii și a barierelor la nivelul mucoaselor, ca urmare a proceselor atrofice, imunodeficienta (activitate redusă în principal Ig M și funcția limfocitelor T), tulburări de perturbare microcirculației a conștiinței, lipsa de igienă personală.
Inhalarea: atrofierea mucoasei tractului respirator superior și inferior, a scăzut ventilația pulmonară, tuse reflex, reducerea factorilor locali de protecție a activității (epiteliu ciliat, complement, macrofage).
Tractul urinar: scăderea funcției renale, obstrucția tractului urinar (hipertrofia sau adenomul prostatei, pietre, tumori), insuficiența sfincterului.
Gastrointestinale: creșterea pH-ului intragastric, reflux gastroesofagian, constipație, dysbiosis intestinală, fluxul sanguin hepatic redus și o deteriorare a funcțiilor hepatice.
3. Modificări ale farmacocineticii medicamentelor. După vârstă, se modifică farmacocinetica medicamentelor, ceea ce determină o schimbare a efectelor farmacodinamice. Schimbările în farmacocinetică se caracterizează prin următoarele componente principale.
Aspirație. La pacienții vârstnici, absorbția majorității agenților antibacterieni nu se modifică. Reducerea în funcție de vârstă a fluxului sanguin mezenteric poate duce la o scădere moderată a vitezei, dar nu la gradul de absorbție a medicamentelor.
Metabolism. Nivelul metabolismului medicamentului în ficat scade odată cu vârsta, datorită reducerii fluxului sanguin hepatic și activitatea enzimelor microzomale. Acest lucru duce la o creștere a concentrațiilor serice de antibiotice, care sunt în mare parte (> 50 la suta) sunt metabolizate in ficat sau excretați în bilă (ceftazidim, doxiciclina, clindamicina, cloramfenicol, pefloxacina, macrolide, izoniazida, etionamidă, pirazinamida, rifampicina).
Retragere. Cele mai multe medicamente antibacteriene sunt excretate de rinichi. Datorită faptului că, odată cu vârsta, a redus rata de filtrare glomerulară (la 65 de ani este de aproximativ 2 ori), excreția multor medicamente la pacienții vârstnici este încetinit, ceea ce duce la o creștere a concentrației lor de sânge. Mai vechi de dorit să se ajusteze doza de preparate antibacteriene cu cale de eliminare predominant renală, în funcție de valoarea filtrării glomerulare. Acest lucru este important în special pentru medicamentele potențial toxice, cum ar fi aminoglicozide, vancomicină, carbenicilină, tetraciclină.
4. Bolile asociate contribuie la dezvoltarea bolilor infecțioase la persoanele în vârstă și îngreunează tratamentul antibacterian. Aceste boli trebuie să includă prima insuficiență cardiacă congestivă, boli renale și insuficiență renală, boala pulmonară obstructivă cronică, diabet, ciroza, neoplasme maligne. Mai mult, ele necesită prezența tratamentului adecvat, ceea ce crește riscul de interacțiuni nedorite cu alți agenți antibiotici și apariția efectelor toxice ale medicamentelor. Cele mai periculoase sunt combinația aminoglicozidelor cu diuretice de ansă (pierderea auzului) sau diuretice tiazidice (nefrotoxicitate), eritromicina sau tetraciclina cu digoxină (intoxicație glicozida), fluorochinolone cu teofilină (convulsii), warfarină metronidazol (sângerare), cloramfenicol și sulfonamide cu antidiabetice orale (hipoglicemie).
5. Natura agenților patogeni. Odată cu vârsta, spectrul agenților infecțioși se poate schimba. În special, la pacienții de vârstă tânără și medie, agenții cauzali ai bronșitei sunt pneumococul, precum și H. influenzae și M. catarrhalis; la pacienții vârstnici, bacteriile Gram-negative și Staphylococcus aureus sunt de asemenea adesea găsite, în special în cazul alcoolismului, al bolilor SNC. Agenții patogeni ai pneumoniei comunitare la vârsta tânără, de regulă, sunt pneumococul, micoplasma, chlamydia; la pacienții vârstnici, pneumonia micoplasmală este mult mai puțin frecventă, în timp ce rolul etiologic al stafilococului, al bacteriilor gram-negative, al anaerobelor crește.
Prin tratarea acestor provocări trebuie adăugat faptul că un număr de agenți antibacterieni nu este de dorit sau contraindicat la pacienții vârstnici. Astfel de mijloace includ în principal: aminoglicozide - nefrotoxicitate, tulburări vestibulare și surditate; polimixine și tetracicline - nefrotoxicitate; cloramfenicol - asuprirea funcției măduvei osoase; karboksipenitsilliny (carbenicilina, ticarcilina) - hipernatremie (progresia insuficienței cardiace), hipopotasemie (aritmie); nitrofurani - toxicitate cu funcție renală redusă; penicilinele în doze mari - convulsii. Evitați utilizarea de rutină a acestor medicamente, din cauza riscului de potențiale efecte toxice poate depăși efectul tratamentului favorabil. De asemenea, nu sunt recomandate medicamente antibacteriene utilizate pe scară largă cu acțiune bacteriostatică datorită riscului de selecție a tulpinilor rezistente de microorganisme și dezvoltarea suprainfecție (tetracicline, sulfonamide, cloramfenicol, lincomicina).
La alegerea agentului antibacterian optim la pacienții vârstnici, în primul rând trebuie luați în considerare următorii factori:
- activitatea antimicrobiană a agentului antibacterian, luând în considerare localizarea procesului și natura agentului patogen (agenții bactericizi au un avantaj);
- tolerabilitatea medicamentului;
- schimbări legate de vârstă în farmacocinetica medicamentelor;
- confortul regimului de dozare, în special pentru medicamentele prescrise în interior (este de dorit ca frecvența de administrare a medicamentului să nu depășească de 2 ori pe zi, altfel crește semnificativ riscul de eșec al regimului de dozare);
- costul medicamentului (în tratamentul infecțiilor în ambulatoriu).
Luați în considerare exemple specifice de tratament al infecțiilor bacteriene la vârstnici, care ar trebui împărțite în "spitale" (spital) și în spitale.
Una dintre cele mai grave probleme în rândul infecțiilor dobândite în comunitate la vârstnici sunt infecții ale tractului respirator inferior (pneumonie, exacerbarea bronșitei cronice). tratamentul medical al infecțiilor prezintă dificultăți speciale în legătură cu caracteristicile agenților patogeni menționați mai sus, apariția frecventă a așa-numitelor microorganisme atipice care includ Legionella, Chlamydia, Mycoplasma și care se caracterizează prin dezvoltarea intracelulară, deci sunt dificil pentru mulți anti-biotics larg utilizate (de exemplu, peniciline, cefalosporine, aminoglicozide) din cauza penetrării sărace a acestora prin peretele celular. In pneumonia atipică la vârstnici cauzat Chlamydia pneumoniae, Recomandati un macrolide antibiotice: eritromicină, roxitromicina (rulid, Vero roxitromicina, roxitromicina Lek), claritromicina, azitromicina, spiramicina, midecamicina. Efectul clinic al acestor macrolide este același, ele diferă doar prin tolerabilitatea și frecvența dozării. În plus, dificultăți în tratarea acestor boli sunt cauzate de prevalența formelor rezistente la medicamente ale unor microorganisme (stafilococi, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae), care produc beta-lactamaze. În legătură cu acest antibiotic clasic benzii penicilina nu poate fi considerat în prezent ca o opțiune în tratamentul infecțiilor tractului respirator inferior, cel puțin la pacienții cu grupe de vârstă mai înaintată.
Din același motiv, ne putem aștepta la un efect mai mic în cazul pacienților vârstnici cu aminopeniciline - ampicilină și amoxicilină.
generarea de amoxicilină / clavulanat și oral cefalosporine II, care includ cefuroxim axetil - medicamente optime disponibile în prezent pentru tratamentul pneumoniei comunitare si bronsita sunt penicilinele protejate. Aceste formulări prezintă o activitate ridicată împotriva pneumococi, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus și unele Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. coli, Proteus). Amoxicilina / clavulanat ca activ împotriva bacteriilor anaerobe, pot fi, prin urmare, utilizat în pneumonia de aspirație cu un risc ridicat (pacienți cu boli ale SNC, epilepsie, alcoolism), precum și în cazul complicațiilor - abstsedirovanie, empiem.
Unele promisiune în tratamentul infecțiilor respiratorii la vârstnici sunt asociate cu apariția de medicamente clinice ale noii generații de fluorochinolone, care sunt caracterizate printr-o activitate crescută (în comparație cu medicamentele anterioare) împotriva pneumococi, inclusiv cele rezistente la peniciline și macrolide și activitatea sigură împotriva altor agenți patogeni , inclusiv a celor atipice cu localizare intracelulară. In prezent, doua generație nouă fluorochinolone înregistrat în Rusia - levofloxacin si moxifloxacina.
Cele mai frecvente infecții nosocomiale la vârstnici sunt infecții ale tractului renal și urinar, pneumonie, infecții chirurgicale postoperatorii.
Dificultăți în tratarea infecțiilor nosocomiale în cazul pacienților vârstnici deoarece, pe de o parte, frecvente identificarea microorganismelor „problemă“ (enterococi, stafilococi, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterii), pe de altă parte - tulpini rezistente la rata de creștere tendință constantă de microorganisme, în principal, gram-negativ pentru antibiotice beta-lactamice (peniciline și cefalosporine). Mai mult decât atât, la vârstnici este o problemă gravă a suprainfecție tulpini rezistente de bacterii sau fungi, care apar pe fondul terapiei antibacteriene. Cauzele predispoziție la dezvoltarea suprainfecție sunt ambele caracteristici ale microorganismului (colonizarea cu microbi oportuniști gura si stomac, respiratorii și ale tractului urinar, imunodeficiență, etc.) și în utilizarea irațională a antibioticelor:- prescrierea nerezonabilă a medicamentelor cu spectru larg;
- tratament extrem de lung;
- utilizarea agenților bacteriostatici;
- (mai mult de 24 de ore) utilizare antibiotică cu scop preventiv în chirurgie.
- Utilizarea "noilor" antibiotice beta-lactamice, stabile la acțiunea beta-lactamazelor:
- carbapenem (imipenem, meropenem);
- cefalosporinele din a treia generație (ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă, etc.). În ultimii ani, practica clinică a cefalosporinelor din generația a IV-a, caracterizată printr-o stabilitate mai mare a beta-lactamazelor. Pentru cefalosporinele generației a IV-a este cefepima.
- Utilizarea medicamentelor antibacteriene ale altor clase, în special fluorochinolone, bine stabilite în tratamentul infecțiilor nosocomiale de localizare diversă datorită spectrului larg de activitate antimicrobiană, frecventa redusa de tulpini rezistente, tolerabilitate buna, inclusiv la pacienții vârstnici. Cele mai eficiente și mai bine studiate medicamente din această clasă includ ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina.
- Utilizarea antibioticelor beta-lactamice în combinație cu inhibitorii beta-lactamazei. Acestea din urmă includ sulbactam, acid clavulanic, tazobactam. Unele combinații de medicamente sunt bine cunoscute și au fost mult timp utilizate în practica clinică: amoxicilină / acid clavulanic (Augmentin, amoxiclav), ampicilină / sulbactam (unazin, sultasin).
Tratamentul medical al infecțiilor bacteriene la pacienții vârstnici este o problemă complexă și controversată, care este dificil de a discuta în detaliu toate aspectele mesajului scurt. Am încercat să prezentăm cele mai importante din punctul nostru de vedere și aspecte ale acestei abordări pentru a aborda această problemă. Utilizarea acestor abordari pentru tratarea infecțiilor bacteriene la vârstnici și la o selecție de agenți antibacterieni moderne va crește effet terapiei, pentru a reduce durata tratamentului, ceea ce este important, deoarece poate reduce riscul de infecție oportunistă și efectele toxice ale medicamentelor.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: