OPERAȚIUNI OPERATE ÎN LUNG ȘI PLEVRE
TP Makarenko, AV Bogdanov, VD Stonogin
Din al treilea scaun de clinica Chirurgie (sef - profesorul Timothy P. Makarenko) Ordinul Central al lui Lenin Institutul de Studii Medicale Avansate (Rector Kovrigina MD) la Spitalul Clinic Central (șef de doctor emerit al RSFSR V. Zakharchenko) al Ministerului Căilor Ferate.
EXPERIENȚA CU OPERAȚIUNILE REPEATĂ PE PLANURĂ ȘI PLEURA
T. P. Makarenko, A. V. Bogdanov, V. D, Stonogin
În articol sunt raportate datele de 78 de operații repetate asupra plămânilor și pleura efectuate în clinică într-o perioadă de 13 ani (1954-1967), la 51 de pacienți. Nouă pacienți au fost supuse anterior pneumotomia, 8 - pneumectomy, 7 - lobectomie lobului inferior, 7 - bilobectomy, 4 - lobectomie lobul superior, 2 - rezecție stanga fata-verso a lobului inferior și lingula, 6 - expunere al cavitatea pleurală și drenaj său după TECHNIC Vishnevsky, 2 - echinococcectomy. Cauzele care duc la diverse complicații, care au necesitat interventia chirurgicala repeta, au fost următoarele: Tratamentul neizolat elementelor hilare sau un lob, radicalitate inadecvate a operațiunii inițiale, investigarea neadecvată înainte de prima operație, erori în gestionarea postoperatorie a pacienți, recurență adevărată, părăsirea unui ciocan bronșic lung, starea precară a unui pacient.
Experiența chirurgilor privind operațiile repetate pe plămâni este nesemnificativă. Deci, Tatiana Stepanova citează date despre 27 de operații repetate efectuate în clinica BK Osipova timp de 8 ani. FG Uglov raportează 7 operații repetate. Un material mai semnificativ este disponibil pentru A.P. Kolesov (58 operațiuni) și VI Petrov (48 operațiuni).
Am studiat experiența clinicii pentru tratamentul pacienților cu diferite patologii ale plămânilor timp de 13 ani (1954-1967). Au fost operați 540 de pacienți, din care 51 au fost efectuate 78 de operații repetate. Distribuția pacienților pe sexe și vârstă este prezentată în tabel.
Printre pacienți au predominat bărbații cu vârste cuprinse între 31 și 50 de ani, care pot fi legați de cel mai frecvent apariție a suprapunerii plămânilor la bărbați la această vârstă.
Marea majoritate a pacienților (34) făcut 1 reoperation, zece - 2, -3 cinci, doi - unul și 4 - 5 operații (de 78 reoperation).
Distribuția pacienților pe sexe și vârstă
Dintre cei 51 de pacienți operați în mod repetat în trecut a suferit 9 pneumonopathy despre abces, 8 - pneumonectomy, 7 - lobectomie lobare, 7 - bilobektomiyu, 6 - deschiderea și drenarea po¬losti pleural de A. Wisniewski, 6 - tratamentul chirurgical primar al rănilor penetrante pieptului 4 - verhnedolevuyu lobectomie, 2 - eliminare de rezecției lobului inferior stâng segmente de stuf 2 - ehinokokkotomiyu.
Se atrage atenția asupra gravității specifice considerabile a pneumotomiei - funcționarea unui pacient non-radical, non-vindecător. Acum este aproape complet abandonat. Am stabilit următoarele motive care au condus la diverse post-operatorie os¬lozhneniyam care necesita interventii chirurgicale repetate: tratament vasculare pulmonare și bronhii sau acțiuni în masă - în chirurgie 13 non-radical primul - în 12, înainte de inspecție slabă prima operațiune - în 9 erori administrarea postoperatorie a pacienților - 7, lăsând bontului lung bronsic - 4, o recidivă veritabilă - 3, starea pacientului severă înainte de prima operație - în 3 cazuri.
La un număr de pacienți, mai mulți factori au jucat un rol în apariția complicațiilor după prima operație. Grupul principal constă în erori tehnice și tactice, precum și o examinare incompletă a pacientului în perioada preoperatorie. Adevărata reapariție a procesului de supurație are un loc destul de modest. Ca o ilustrare a erorilor atât tactice, cât și tehnice, dăm următoarea observație.
Figura 1 - Radiografia toracelui pacientului S. Fistulografie, cavitate reziduală mare.
Există o occidentalizare a jumătății stângi a toracelui. În spatele fostului VI-VII, coastele sunt două cicatrici postoperatorii. Fistulele fistulei sunt de 1,5 x 1 cm cu descărcare purulentă. Atunci când se inhalează, crește gradul de apus al jumătății stângi a toracelui. Ausculta peste respirația dură plină.
Radiografică (tomografie cu raze X + + Fistulografie) umbra mediastin este marcat de deplasare la stânga, bronhia principala stanga butuc lung (5 cm), capătul muchiei sale neclare pe ciot - cusătură de metal. Există o mare dimensiune reziduală cavitate 20x5 cm. Agent de contrast se apropie de trunchiul bronhiilor, dar nu a pătruns în bronhia (vezi. Figura).
Analizând această observație, trebuie remarcat faptul că procesul purulent prezența toracoplastii usoare de sprijin fistule bronșice (abces sau bronșiectazii), este de neconceput. rădăcină de lumină de prelucrare în masă, în special în condiții de infecție, precum și lăsând ciot lung bronșic, și a condus la dezvoltarea fistulei bronșic după pneumoectomy. Dăm un exemplu de examinare inferioară înainte de prima operație.
La admitere, starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Pielea palidă, simptomele "ochelari de ceas" și "bastoane" sunt marcate. Există două cicatrici postoperatorii la dreapta și la stânga în regiunea celui de-al cincilea spațiu intercostal din față. Când lumina cu raze X, cu un fenomen emfizemul fibroza și bronșiectazie marcate în toate departamentele. Când bronchography pulmonar drept detectat ciot bronhia lobară sub o segmentală de evacuare a 6, deformare semnificativă bronșică a lobilor superior și mijlociu, bronșiectazii saccular. Bronhografii lobul pulmonar stâng inferior al absenței stabilit, deformarea 4-b-bronhiilor segmentar, bronșiectazii saccular multiple. Din indicatorii biochimici ai sângelui și din formula sa, nu au fost găsite abateri speciale.
Nu este posibilă o re-operare din cauza imensității leziunilor pulmonare ale procesului de supurație cronică. A fost efectuat un curs de bronhoscopie medicală. Scris pe 3.III.1967 cu îmbunătățirea.
Analizând această observație, am dori să subliniem că, înainte de prima operație, pacientul nu a fost examinat cu atenție, în special bronhografic. Acesta a fost bronșiectazie în lobii superioară, ca și tabloul clinic al procesului patologic in plamani nu a dispărut după o intervenție chirurgicală deja. În opinia noastră, eliminarea proporției luminii în prezența bronsiectaziilor într-o altă proporție afectează în mod semnificativ procesul din urmă, deoarece deformarea crește bronhiilor și emfizem restul de acțiuni.
Pacienții admiși la clinică pentru re-operare, în plus față de examinarea cu raze X convenționale, inclusiv imagistică, bronchography aplicate, Fistulografie, bronhoscopie, angiografie, studiul funcției respiratorii, indicatori ai echilibrului acido-bazic și lumina de scanare.
Pe baza studiului clinic aprofundat al pacientilor urmatoarele diagnostice stabilite: reziduală cavitatea pleurală bronhopleurala fistula - 18 pacienți, bronșiectazie în fracția rămasă a luminii - la 10, inclusiv de la 2 la prezența fistulă bronșică, cavitatea reziduala cu fistula bronhopleurala-toracica - la 8, abcesele rămase pulmonare parts - y 7, cavitatea reziduală - y 2 coaste osteomielita - în 1, chondritis cartilajele costale - y 1, empiem tuberculoasă - y 1, gangrene rămase lumină miză - în 1, echinococcoza recidivă - y 2 pacienți.
Durata preparării preoperatorii a variat de la 6 la 150 de zile, în medie de 42 de zile. Criterii pentru a evalua nivelul de pregătire pentru pacientii cu interventii chirurgicale este de a îmbunătăți starea generală, normalizarea temperaturii, reduce cantitatea zilnică la 20-40 ml spută, normalizarea sângelui, ameliorarea funcției respiratorii.
Prin natura și volumul pacienților re-chirurgie au fost următoarele: toracotomie, plastic musculare realizate la 24 de pacienți, eliminând restul plămânului - 14 (inclusiv eliminarea lobului superior - y 5, în partea de jos - y 2, lobul superior și mijlociu - y 1, îndepărtarea limbii - la 2, pneumonectomy - y 1), deschiderea cavității reziduale cu tamponada pentru AV Wisniewski - 17 (inclusiv adăugarea de plastie musculare la 4), pleurectomy, suturarea ciot bronșic, plastic muscular - y 8, toracoplastie - în 4, rezecție nervură + drenaj levralnoy cavitate - la 5, pneumonopathy repetate - y 2, transplevralnoe ciot suturarea principal bronhie - y 1, îndepărtarea din cartilaj IV IX - 1 pacient, echinococcectomy - 2 pacienți.
La 22 operații repetate a fost aplicată anestezia locală, operațiile rămase au fost efectuate sub anestezie endotraheală cu relaxanți cu intubație separată. Trebuie remarcat faptul că îndepărtarea părții rămase a plămânului a fost posibilă numai cu o profunzime suficientă a anesteziei endotraheale (stația SH2-3).
În perioada postoperatorie apropiată, 5 pacienți au decedat, dintre care 4 - de la recurența sau progresia supurației.
Dintre cei 14 pacienți care au efectuat îndepărtarea lobului restant (sau lobi), 2 pacienți au murit, care în mod convențional este de 14,3%. Rezultatele tratamentului în acest grup trebuie considerate destul de satisfăcătoare. Atribuim acest lucru pentru a stabili în mod corespunzător indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, cu o pregătire atentă preoperatorie, ameliorarea durerii si buna perioada de posleoperatsion¬nym efectuate meticulos (rambursarea la timp de sângerare, corectarea echilibrului hidro-electrolitic, stabilizarea hemodinamică, utilizarea antibioticelor cu spectru larg).
27 de pacienți au reușit să elimine complet recaderea procesului de supurație sau acele complicații care au apărut după prima operație.
19 pacienti evacuate cu o ameliorare, dar prezența următoarelor complicații: fistulă bronșică intern - y 5, iar reziduală fistulă cavitatea toracică - la 9, fără fistulă cavitatea reziduală - 4 pacienți.
Trebuie notat faptul că cel mai mare număr de complicații pe care le-am avut după operațiile non-radicale (pneumotomie repetată, plasmă musculară). Cu toate acestea, plasticul muscular, de regulă, a fost ineficient în prezența bronhiectazei sau abcesului în lobul rămas al plămânului. Plasticele musculare după suturarea batei bronhiei au dat un rezultat complet satisfăcător. Un exemplu de operație de repetare reușită este următoarea observație.
Pacientul S. 37 ani, a fost internat la clinica cu plângerile de 30.I.1967 la slăbiciune generală, oboseală, dispnee, tuse, spută purulentă la 100 ml pe zi, hemoptizie, febră intermitentă. In 1964, clinica efectuat o intervenție chirurgicală pentru bronșiectazii cu îndepărtarea lobului inferior al stânga și a limbii. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. La câteva luni după boala catarală, sputa purulentă a început să apară din nou. În 1966 a avut deja o imagine clinică a supurației cronice. Tratamentul conservator al succesului nu a făcut-o. La admiterea repetată, condiția generală este satisfăcătoare.
Bronchografia din dreapta: fără bronhiectazie; cu o examinare bronhografică la stânga, s-a găsit o deformare a bronhiei segmentale a lobului superior, bronșiectazie cilindrică, precum și o fistula bronșică cu o cavitate reziduală de 1,0 * 1,0 cm.
10.III. 1967, sub anestezie endotraheală cu intubație separată a bronhiilor, sa efectuat toracotomie cu acces anterolateral la cel de-al patrulea spațiu intercostal. Partea rămasă a lobului superior în fuziune masivă, într-un mod ascuțit, este separată de fuziune. A fost posibilă prelucrarea separată a elementelor dintr-o rădăcină a unei părți, cu o coasere a bronhiei principale de către aparatul UKB. Perioada postoperatorie a fost complicată de incidența unei rani operaționale. Recuperare.
Examinarea histologică a preparatului a evidențiat bronhiectazele cilindrice, pneumoccleroza, emfizemul, fistula bontului de bronhie inferior.
Parametrii echilibrului acido-bazic indică o acidoză compensată. La evacuarea unei tuse, nu există hemoptizie.
constatări- Numărul de pacienți care necesită reinterventie în plămâni, destul de semnificativ și este de aproximativ 10% dintre pacienții operați.
- Printre motivele principale care au condus la diverse complicații după prima operație, în primul rând sunt următoarele: intervenții chirurgicale non-radicală, eroare tehnică, examinare completă necorespunzătoare, precum și erorile în desfășurarea perioadei post-operatorie.
- Operația de alegere pentru recidiva falsă sau adevărată a procesului de supurație este îndepărtarea părții rămase a plămânului, cu fistule bronșice - suturarea acestuia din urmă cu plasmă musculară.
Timofei Pavlovich Makarenko - profesor, doctor în științe medicale, șeful celui de-al doilea catedră de chirurgie clinică TSOLIUV.
Arkady Vasilievich Bogdanov - Profesor asociat al II-lea Departament de Chirurgie, TsOLIUV, Candidatul de Științe Medicale
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: