AO Bueverov, TL lapin
Clinica de propedeutică a bolilor interne, gastroenterologie și hepatologie.
MMA-le. IM Sechenov
Retardarea refluxului duodenogastroezofagian (DGER) se referă la factorii patogenitici importanți ai bolii de reflux gastroesofagian. Componentele conținutului duodenal care afectează mucoasa esofagului sunt reprezentate de acizii biliari, lizolecitina și tripsina. Într-o serie de studii, sa demonstrat că DGER provoacă forme mai severe de esofagită decât acidul de reflux izolat. Metoda cea mai exactă pentru diagnosticarea refluxului biliar este spectrofotometria fibrotică, pe baza determinării spectrului de absorbție a bilirubinei. Tratamentul DGER este o sarcină dificilă și cuprinde neabsorbabili administrarea antiacide, acidul ursodeoxicolic, prokinetics și alte medicamente pe indicatii si in cazurile refractare - chirurgie antireflux.
GERD poate fi definit ca „o boală cu dezvoltarea simptomelor caracteristice și / sau leziuni inflamatorii ale porțiunii distale a esofagului datorită turnării repetate în esofag conținutului gastric și / sau duodenal“ [2]. În această definiție este menționată posibilitatea de deteriorare a componentelor esofagiene mucoasa agressivnymi nu numai suc gastric, dar, de asemenea, conținutul de duoden. Rețineți că, în plus față de simptomele clasice ale GERD pot manifesta simptome ca vnepischevodnymi, cum ar fi dureri de inima, aritmii cardiace, obstrucție bronșică, leziuni ale tractului respirator superior, și altele. Care au nevoie de corpuri respective autodiagnosticare patologie diferențiale.
Încercările de a sistematiza GERD au fost întreprinse din 1978, când sa propus propunerea de clasificare Savary-Miller, care a suferit o serie de modificări în anii următori, dar care își păstrează încă popularitatea. Din punctul de vedere al unui gastroenterolog practicant, cea mai convenabilă clasificare este aceea conform căreia se disting:
forma non-erozivă - GERD fără semne de esofagită sau esofagită catarală; forma ulcerativă erozivă, inclusiv complicațiile sub formă de ulcere sau stricturi ale esofagului; Ezofagul lui Barrett, în care epiteliul plat multistrat din partea distală este înlocuit cu epiteliul intestinal mic cilindric.
Patogeneza GERD poate fi reprezentată ca o încălcare a echilibrului dintre factorii de agresiune și factorii care protejează mucoasa esofagiană în favoarea celor dintâi. Efectele agresive asupra mucoasei sunt acidul clorhidric, pepsina, acizii biliari, lizolecitina și tripsina. Factorii de protecție includ: funcția de barieră antireflux a alimentelor inferioare ale sfincterului acvatic; activitatea normală a motorului esofagului, stomacului și duodenului; rezistența mucoasei esofagului la efectele dăunătoare.
Nu acidă - nici o problemă?
Dovezile privind rolul dominant al acidului clorhidric ca factor dăunător în mucoasa esofagului au fost acumulate până în prezent. Durata totală a retenției esofagian pH sub 4, în mod normal nu depășește 1 oră într-o zi [23], la pacienții cu GERD crește la 4-14,5 ore [4]. În acest sens, principalul medicament pentru tratamentul acestor pacienți sunt inhibitori ai pompei de protoni in ultimii 10-15 ani (IPP) ca cel mai puternic supresoare a secreției gastrice acide de către celulele parietale ale stomacului. Conform strategiilor terapeutice actuale, IPP trebuie administrat cel puțin 8 săptămâni, urmată de administrarea unei doze de întreținere pe o perioadă de 6 luni până la 2 ani, în orice formă de GERD pentru o perioadă [5]. Dezvoltarea si introdus in practica clinica IPP noi generații au o acțiune antisecretorii mai pronunțată și prelungită (rabeprazole, esomeprazol, tenatoprazolul).
Deoarece cauzele cele mai probabile de ineficiență medicamente antisecretorii sunt considerate fenomenul de „descoperire de acid noapte“ și reflux duodenogastroezofagealny (DGER). Sunt definite direcțiile principale ale luptei împotriva primului dintre acești factori. Dacă suplimentarea sugerat anterior în blocant H2 seara sau al receptorului PPI-histaminic neutralizare eliberare patologice de acid clorhidric, în ultimii ani indică avantajele aplicării noilor generații de IPP (rabeprazol, esomeprazol) având activitate mai antisecretoare [5]. În ceea ce privește DHER, situația este mai complicată.
Întrebări de patogeneză și diagnosticare. Al reflux, biliar sau duodenogastroesofagian?
Pellegrini S.A. în 1978, a inventat termenul de „reflux alcalin“, ca un concept, o alternativă „reflux acid“ cauzată de reflux de acid clorhidric din stomac in esofag. Ca test de diagnostic dezvaluind episoade de reflux alcaline crește pH-ul esofagian a fost propus mai mult de 7, pe baza de 24 de ore intraesophageal pH-metrie. Sa observat că pacienții cu reflux alcaline rar plans de arsuri la stomac cu regurgitare mai frecvente și mai severe comparativ cu reflux de acid „clasic“. În 1989, Attwood S.E., și colab. a adus dovezi ale unui reflux conexiune alcalină cauzală cu dezvoltarea esofagita, esofag Barrett și chiar adenocarcinom al esofagului. Cu toate acestea, în studiile ulterioare sa constatat că determinarea fiabilă a reflux alcalin prezintă o serie de dificultăți tehnice, care includ: nevoia de pH-metrie numai electrozi din sticlă, anumite restrictii alimentare, spalatul pe dinti si cavitatea bucala inainte de studiu, dilatarea structurilor esofagului pentru a evita acumularea de saliva. Evident, refluxul alcalină „pură“ este posibil numai la pacienții cu încetarea completă a secreției acide, care poate fi atinsă ca urmare a gastrectomie totală. În practica clinică, la majoritatea pacienților, refluxul are un caracter mixt, de obicei cu o predominanță de acid clorhidric. Amestecarea duodenală a secreției gastrice cu alcalii gastric acid determină valoarea pH-ului intraesophageal în funcție de prevalența unui anumit component [18,25].
Combinația dintre măsurarea pH-ului esofagian și examinarea automată a refluxului permite evaluarea profilului acizilor biliari aruncați în esofag și corelația cu nivelul pH-ului. Nehra D. și colab. a arătat că concentrația totală a acizilor biliari la pacienții cu esofagită erozivă este de 124 mmol / l, iar esofagul și / sau structura lui Barrett sunt mai mari de 200 mmol / l. În grupul de control, această cifră a fost de 14 mmol / l. În grupul pacienților cu GERD cu esofag Barrett prevalează amestecul de reflux (80%), în timp ce în grupul de pacienți cu esofagită erozivă amestecul de reflux a fost de numai 40%. Piscina de acizi biliari a fost reprezentată în principal de acizi cholici, taurocolici și glicocholici. Pe fondul tratamentului cu medicamente antisecretori, raportul acizilor biliari neconjugați / conjugați a fost amestecat în favoarea celor anterior [14].
Ca metodă de diagnostic neinvaziv de inlocuire fibra optica spectrofotometrie propus scintigrafia cu radionuclid biliară marcată (99m) Tc mebrofeninom [6].
Dificultatea de a studia DHER este în primul rând în cantitatea mică de lichid în refluxul esofagian. Studiile bazate pe aspirația directă a conținutului esofagului prezintă rezultate incoerente datorate diferențelor metodologice, duratei diferite a procedurii etc. [15]. Astfel, într-una din lucrări sa arătat că concentrația acizilor biliari este semnificativ mai mare la pacienții cu esofagită și esofagul Barrett numai în perioada postprandială [12].
Componentele conținutului duodenal care distrug mucoasa esofagiana sunt reprezentate de acizi biliari, lizolecitină și tripsina. Dintre acestea, cele mai atent studiate cu atenție rolul acizilor biliari, care, aparent, au un rol-cheie în patogeneza DGER leziuni esofagiene. S-a descoperit că acizii biliari conjugați (în principal conjugate taurină) și lisolectina au efect dăunător mai pronunțat asupra membranei mucoase a esofagului la un pH acid, ceea ce determină sinergismul lor cu acid clorhidric în patogeneza esofagita. Acizii biliari sunt neconjugate mai toxice și tripsină, la pH neutru și ușor alcalin, adică. E. Efectul lor dăunătoare în prezența DGER este îmbunătățită prin supresia farmacologică a reflux acid [15,19,26]. Toxicitate ale acizilor biliari neconjugate, datorită în primul rând formele lor ionizate, care sunt mai ușor să pătrundă prin mucoasa esofagului. Datele furnizate pot explica faptul că nu există răspuns clinic adecvat la monoterapia cu medicamente antisecretor la 15-20% dintre pacienți [14]. Mai mult decât atât, pe termen lung esofagiana întreținere pH apropiat de valori neutre pot acționa ca metaplazia factor patogenetic și displazia epiteliului [24]. Se poate afirma că reflectă cel mai fidel natura procesului patologic al turnării conținutului duodenal în termenul esofag „reflux duodenogastroezofagealny“. Izolat, adică fără o impuritate de acid clorhidric, refluxul conținutului duodenal este posibil numai în condiții de stare anatomică completă. Cu toate acestea, având în vedere rolul dominant al acizilor biliari în patogeneza mucoasei esofagiene pe termen daune „reflux biliar“ are, de asemenea, dreptul de a exista.
Simmatică clinică și consecințele DHER
O serie de studii au arătat că cele mai complicate forme de GERD care au cea mai mare semnificație clinică se dezvoltă adesea ca urmare a acțiunii nu numai a acidului, ci și a bilei [25]. În consecință, recunoașterea în timp util a DGER este foarte importantă atât pentru estimarea prognozei, cât și pentru alegerea metodei optime de tratament. Se pune întrebarea: este posibil, dacă nu să recunoaștem, prin simptome clinice, cel puțin să suspectăm refluxul biliar?
Vaezi M.F. și Richter J.E. observați că, spre deosebire de refluxul acid "clasic", care se manifestă prin arsuri la stomac, regurgitare și disfagie, asocierea DHER cu simptomatologia corespunzătoare este mai puțin pronunțată. Mai des decât în cazul refluxului de acid, sunt detectate simptome de dispepsie. Pacienții se pot plânge de durere în epigastru, mai rău după ce au mâncat, uneori ajungând la o intensitate semnificativă, grețuri, vărsături ale bilei [26]. Se pare că această imagine clinică ar trebui să fie completată cu amărăciune în gură, fără a trece și uneori să apară sau să crească odată cu primirea IPP.
Se pare evident că dominanța componentelor biliar în boala de reflux esofagian ne forțează să corecteze regimurile de tratament general acceptate pentru GERD. Se va aprecia că atribuirea de reflux mixt apare cel mai frecvent IPP are efect clinic nu este numai datorită suprimării acidului în sine, ci și prin reducerea volumului total al secreției gastrice, care, în consecință, conduce la o scădere a volumului reflyuktata [13]. În același timp, există adesea o situație în care în timpul tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni sau după abrogarea pacientului în cauză cu privire amar în gură, agravată de ugrice și după mese.
De obicei, la astfel de pacienți, mai ales atunci când există durere sau un sentiment de greutate în hipocondrul drept, este diagnosticată disfuncția conductelor biliare. Cu toate acestea, administrarea tradițională de agenți colagogi și antispasmodici nu duce întotdeauna la reducerea întregului complex de simptome. Acest grup de pacienți trebuie să suspecteze prezența DGER și, dacă este posibil din punct de vedere tehnic, să-și confirme prezența. Dacă nu există niciunul, este recomandabil să se prescrie terapia empirică și să se evalueze eficacitatea acesteia prin punerea în aplicare a unei examinări endoscopice de control, dacă este necesar.
Desigur, medicamente de bază pentru tratamentul GERD sunt PPI. Excepția pare să reprezinte doar pacienții după gastrectomie. In cazul dovedite sau suspectate DGER pot fi administrate în mod rezonabil în diferite combinații (inclusiv în combinație cu IPP ..) Următoarele medicamente [20]: antiacide, prokinetics, acidul ursodeoxicolic, colestiramina, sucralfat, baclofen.
Desigur, cu activitatea antacidă "clasică" a GERD, antiacidele nu pot fi comparate cu cea a IPP. Dar, în prezența de vedere reflux biliar la scopul lor nu este numai pentru a neutraliza acidul clorhidric, dar, de asemenea, absorbția acizilor biliari și lizolecitină, și crește, de asemenea, rezistență la nivelul mucoaselor la efectele daunatoare ale factorilor agresivi. Aceste cerințe sunt responsabile, în special, formularea Maalox care cuprinde hidroxid de aluminiu și magneziu într-un raport de 1: 1 (comprimat) și 1,1: 1 (suspensie). Maalox adsorbția lizolecitinei și acizilor biliari cu 59-96% [3].
Legarea acizilor biliari și a altor substanțe agresive care dăunează mucoasei esofagului în DHER poate fi de asemenea realizată prin utilizarea colestiraminei.
procinetic Numirea justificată patogenetica datorită capacității lor de a normaliza activitatea motorie a tractului gastro-intestinal superior și, mai important, pentru a reduce frecvența relaxări spontane ale sfincterului esofagian inferior. Cu toate acestea, medicamentul cu proprietati stimulante ale motilității cele mai pronunțate - cisapridă - retrase de pe piață, datorită capacității sale de a provoca tulburări de ritm cardiac pune în pericol viața, care dictează necesitatea unei noi prokinetici sigure si eficiente. Efectul acestor blocanți comune ale receptorilor de dopamină ca metoclopramidă și domperidonă, este mai puțin pronunțată, astfel încât doza lor trebuie ajustate individual. De remarcat este utilizarea pe scară largă în bolile intestinale funcționale, sulpirida, de asemenea, legată de antagoniștii receptorilor de dopamină.
Baza de utilizare a acidului ursodeoxicolic în gastrita și esofagita datorată DHER este efectul său citoprotector. Cilindree pool acid biliar hidrofob și le-ar împiedica probabil apoptoza indusă de celule epiteliale conduce la o reducere a simptomelor clinice și semnele endoscopice de afectare a mucoasei gastrice a esofagului și [16]. Utilizarea sucralfatului, care prezintă și proprietăți citoprotectoare, este împământată patogenetic.
Recent, s-a constatat că acidul y-aminobutiric baclofen agonist al receptorului este capabil să reducă numărul de episoade de relaxare spontane a sfincterului esofagian inferior, ceea ce demonstrează posibilitatea aplicării sale în tratamentul GERD în t. H. DGER cauzate.
Pacienții refractari la terapie sunt supuși unor intervenții endoscopice și chirurgicale care vizează atât reducerea DHER, cât și eliminarea complicațiilor cauzate de aceasta, în special metaplazia epiteliului esofagian. Acestea includ fundoplicarea în conformitate cu Nissen, suprapunerea unei anastomoze de-a lungul Ru, întoarcerea duodenului [2,5,13,21].
Este important de observat că, din punctul de vedere al medicamentelor bazate pe dovezi, nu sunt suficiente date fiabile privind eficacitatea tuturor medicamentelor de mai sus cu DHER. Intervențiile chirurgicale necesită disponibilitatea unui echipament adecvat, a unor specialiști calificați și programe adecvate de reabilitare pentru pacienți. Pe baza lucrărilor de mai sus, trebuie să recunoaștem că contribuția DHER la patogeneza GERD, inclusiv formele sale severe, merită studiat în continuare. Aceasta determină necesitatea cercetării în această chestiune.
16. Pazzi P, și colab. Gastrita gastrică la pacienții fără intervenție chirurgicală gastrică precoce: efectele terapeutice ale acidului ursodeoxicolic. Curr Ther Res 1989; 45: 476-87.
Trimiteți-le prietenilor: