Operație minim invazivă în tratamentul pacienților cu pancreatită acută distructivă
Produs de studiul a 344 de pacienți cu pancreatită necrotizantă. Lucrarea prezintă posibilitățile intervențiilor laparoscopice și percutanate. Se demonstrează că tehnicile minim invazive au avantaje mari în cazurile în care au mai multe formațiuni lichide în spațiul retroperitoneal și în cavitatea peritoneală.
Diagnosticul și tratamentul chirurgical al pacienților cu pancreatită acută sunt una dintre cele mai dificile probleme în chirurgia abdominală. Aceasta se datorează creșterii numărului de pacienți cu această patologie, o varietate de manifestări, atât boala însăși, cât și complicațiile postoperatorii [1, 2, 3]. În plus, pacienții cu pancreatoneroză, în ciuda introducerii unor noi metode de tratament, există o mortalitate ridicată. Factorii importanți care determină această circumstanță sunt diagnosticarea tardivă sau eronată, subestimarea severității stării pacienților și, prin urmare, selecția inadecvată a măsurilor necesare, conservatoare și chirurgicale [2].
Scopul studiului. pentru a determina posibilitatea utilizării diferitelor variante de intervenții minim invazive în tratamentul chirurgical al pacienților cu necroză pancreatică și a complicațiilor sale.
Materiale și metode.
În faza de toxemie pancreatogenică și pancreoperroză sterilă, au fost efectuate intervenții chirurgicale minim invazive la 295 (88,5%) pacienți. Indicările pentru intervenții chirurgicale au fost progresia sau retenția simptomelor de intoxicație și de insuficiență a organelor multiple, în conformitate cu scara SAPS. La acest grup de pacienți cu diagnostic ultrasonic, a fost detectată o cantitate semnificativă de lichid liber în locurile înclinate ale cavității abdominale. În faza de pancreatoneroză infectată, au fost efectuate intervenții minim invazive la 144 (41,8%) pacienți, pacienții rămași în această etapă de pancreatită au suferit o procedură deschisă.
Rezultate și discuții.
La admiterea pacienților cu clinică acută de pancreatită, algoritmul de tratament-diagnostic, în funcție de natura cursului bolii, a constat din următoarele etape:
1. Determinarea prevalenței procesului distructiv în pancreas, prezența sau absența peritonitei.
2. Identificarea gradului de implicare în procesul inflamator al celulozei parapancreatice și al spațiului retroperitoneal.
3. Determinarea severității sindromului de disfuncție a organelor multiple.
4. Stabilirea prezenței infecției.
- peritonita enzimatică,
- prezența fluidului liber în cavitatea abdominală și în funcție de metodele de diagnosticare a radiațiilor;
- necesitatea diagnosticării diferențiale cu alte afecțiuni ale cavității abdominale.
- necroza pancreatică sterilă cu insuficiență multiorganică progresivă în contextul terapiei intensive adecvate
- hemodinamică instabilă,
- insuficiență respiratorie severă;
- peritonita purulenta pe scara larga,
- hemoragie intra-abdominală.
Contraindicația relativă trebuie considerată stare după numeroase operații asupra organelor abdominale, herniile ventrale postoperatorii.
Obiectivele chirurgiei laparoscopice:
- confirmarea diagnosticului de pancreatită acută sau, respectiv, excluderea altor afecțiuni ale cavității abdominale.
- refacerea și drenajul cavității abdominale și a cavității omentului mic
- disecția, drenajul țesutului retroperitoneal în timpul răspândirii edemului la fibrele paracolice și prezența impregnării hemoragice de-a lungul colonului.
- drenajul tractului biliar în prezența hipertensiunii biliari;
Lansarea laparoscopică cu drenarea cavității abdominale a fost efectuată la 152 (76,8%) pacienți. Principalele zone de drenaj au fost hipocondrul drept și cavitatea pelviană. Fluidul din cavitatea abdominală a fost trimis la un studiu biochimic și microbiologic. Aproape toate observațiile au arătat o creștere a nivelului de amilază, cu un studiu microbiologic de creștere a microflorei nu a fost dezvăluit. Drenurile din cavitatea abdominală au fost îndepărtate timp de 3-5 zile după încetarea separării exudate. În 29 (14,6%) cazuri, prezența exudatelor patologice în cavitatea omentului mic a necesitat deschiderea sa cu aspirație ulterioară de efuzie și drenaj.
În legătură cu răspândirea procesului patologic la celuloza paracolică, retroperitoneală, 21 (10,6%) pacienți au trebuit să deschidă și să scurgă spațiul retroperitoneal cu mobilizarea colonului.
Când hipertensiunea biliară progresivă cu hiperbilirubinemie mai mult de 100 mmol / l, nu mai devreme de 24 de ore de la începerea terapiei intensive in vezica biliara cholecystostomy laparoscopica accentuat și extins efectuat fără semne choledocholithiasis - 16 (8,1%). În 21 (10,6%) pacienți cu pancreatită biliară cu colecistita distructive, colecistectomia laparoscopică cu drenaj biliar extrahepatic.
Tehnicile minim invazive, cu utilizarea navigației radiale, au fost efectuate în toate etapele tratamentului pancreatonectrozei și în toate fazele bolii, deoarece acestea pot reduce în mod semnificativ factorul de rănire operațională. Intervenția percutană de diagnosticare percutană face posibilă determinarea prezenței contaminării bacteriene, estimarea prevalenței procesului de distrugere și facilitarea eliminării pacientului de șocul endotoxic.
Indicatii pentru interventiile transcutane terapeutice de punctie si de drenaj pentru formatiunile de lichide pancreatoase si lichide extraorganice au fost:
1. clustere fluide în sacul glandei, în regiunea splinei și în spațiul paracolar
2. pseudochisturi postnecrotice emergente
3. pseudochisturi formate în prezența incluziunilor mici ale țesuturilor și în absența hipertensiunii intrapancreatice.
4. pseudochisturi recurente și reziduale și grupări fluide ale cavității abdominale
5. Abcese pancreatice
6. prezența lichidului în spațiul retroperitoneal
7. Hipertensiunea biliară
Contraindicații pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale sub îndrumarea pentru radiații au fost:
1. sechestrarea mare cu componente lichide minime
2. semne de sângerare în cavitatea de fluid de educație
3. Lipsa unei vizualizări clare a zonei afectate
4. semne de hipertensiune pancreatică
5. »Pancreatoneroză organizată» fără o componentă lichidă
6. peritonita purulentă comună
Experiența arată că combinația de drenaj percutanata administrate de mai multe canale de scurgere focare necrotice diametru mare, cu înlocuirea regulată a drenajului cu creșterea diametrului invazive și de irigare a fluxului luminos focare prin retroperitoneostom necrectomiei evită o intervenție chirurgicală deschisă.
Mai întâi de toate, metode de puncție-drenaj sunt folosite la pacienții cu pancreatită necrozantă pacienți cu insuficiență multiplă de organe și în creștere de portabilitate extrem de discutabilă de chirurgie deschise. Mai mult, utilizarea de proceduri minim invazive elimină manifestările septice și alege în continuare o perioadă mai potrivită pentru intervenție chirurgicală deschisă, în condiții care au urmat demarcarea tesutului necrotic pancreatice si retroperitoneale.
În 69 (20,1%) pacienți, utilizarea intervențiilor sub îndrumarea fasciculului, au fost instrument chirurgical complet. 155 operații efectuate la acești pacienți: înțepare și fluid de aspirație acute formațiuni - 39, carii de drenaj omentulum - 34, drenarea abceselor pancreasului și retroperitoneului - spații 37. parakolnyh - 39, 6 polosti- abcese abdominale.
În operațiile minim invazive sub îndrumarea radială, metoda brațului liber a fost utilizată, adică fără adaptoare de puncție. Metoda mâinii libere permite utilizarea acelor de drenaj și a scurgerilor de orice grosime, care este decisivă pentru sechestrarea și topirea țesutului purulent în pancreanecroză. În plus, metoda de mână liberă face posibilă pentru a ocoli buclele intestinale, le elimina cu novocaină infiltrare de țesut, și pentru a atinge astfel abcese, situate în spatele intestine, în astfel de cazuri, de o importanță deosebită este sistemul de clasă de experți cu ultrasunete de înaltă rezoluție și de a folosi presetate „intestinului“ , adică programe pentru examinarea cu ultrasunete a intestinului folosind un senzor convex de înaltă frecvență C7-4 MHz.
Când se detectează lichid în cavitatea glandelor mici, fibre parapanculare, paracolice, sa efectuat o puncție de diagnosticare în cavitatea abdominală, sarcina fiind aceea de a detecta contaminarea și a elimina exsudatul toxic. Pentru a evalua gradul de infectare a exsudatului, a fost efectuat un studiu bacterioscopic și bacteriologic cu o evaluare a sensibilității la medicamentele antibacteriene.
nu acumulărilor de lichid Acute mai mult de 5 cm (cu ultrasunete) cu puncție aspirat cu ac fin (diametrul acului nu mai puțin de 18G), aspirația poate fi repetată, dacă este necesar. În cazul acumulărilor lichide sterile în omentulum cavitatea sau retroperitoneum mai mult de 5 cm, aplicat scurt de drenaj, pentru o perioadă de 2 până la 3 zile, cu drenaj lumen la 12 - 15 Fr (4-5 mm). Monitorizarea stării de scanare a abdomenului și retroperitoneale cu ultrasunete a fost efectuat zilnic, cu imagistica prin împiedicare sterică - o tomografie cu raze X computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN).
La efectuarea operațiilor de drenaj percutanat s-au folosit următoarele metode: catelet-cateter (cu o singură etapă), în două etape, trocar. Alegerea tehnicii de drenaj a fost făcută în funcție de topografia, mărimea și natura focusului patologic. Deci, dacă traiectoria trebuia să treacă prin cavitatea abdominală, s-au folosit primele două tehnici. Calea de introducere a drenajului este determinată ținând seama de caracterul adecvat al debitului de evacuare, posibilitatea înlocuirii drenajului după cum este necesar. Drenarea primară se realizează prin scurgere 12-15 Fr. În a treia-a patra zi, drenajul a fost înlocuit cu un clearance de 16-18 Fr și mai departe până la 30 Fr
Pentru a evacua spațiul retroperitoneal, fără contact cu cavitatea abdominală, preferăm calea trocar, care permite instalarea unică a scurgerilor de diametre mari și a "mânecilor" de retroperitoneostomie. Prin găurile retroperitoneostomice efectuăm examinări laparoscopice, salubrizarea spațiului retroperitoneal și îndepărtarea sechestratelor de către coșul Dormia. Acest tip de intervenție chirurgicală a fost efectuată de 17 (24,6%) pacienți, cu 9 pacienți, intervenția fiind efectuată de 2 până la 4 ori.
Din cauza formării non-simultană a crizelor și, eventual, drenarea necorespunzătoare a spațiului retroperitoneal după operațiile tradiționale, de multe ori au format abcese. Este în aceste cazuri, dacă este necesar, drenaj repetate de abcese rol de intervenții minim invazive sub control ecografic emergente devine decisivă, deoarece drenajul se realizează sub anestezie locală, și poate fi ușor transferat grav bolnav.
În cazul abceselor cu un volum mai mare de 60 ml, instalăm de obicei două sau mai multe canale de scurgere. Majoritatea pacienților au fost imediat drenate din diferite puncte, care sunt alese luând în considerare posibila acoperire a volumului drenat și adecvarea drenajului. Înlocuirea ulterioară a scurgerilor cu un diametru mai mare permite menținerea adecvării drenajului. În prezența convulsiilor este înlocuirea în drenajele cu clearance-ul până la 30 Fr, care vă permite să eliminați bucăți mari de țesut necrozat. 20 de pacienți cu complicații septice în pas cu prezența flegmon retroperitoneal, inseamna severitate am efectuat retroperitoneului drenaj primar. Scurgere produse din diferite puncte care realizează atât cu cel mai mare volum posibil de acoperire și drenate canale de scurgere corespunzătoare.
Trebuie remarcat importanța monitorizării CT, pentru monitorizarea dinamica a minim invaziva de tratament pentru necroza pancreatică, deoarece nu este întotdeauna posibil să se evalueze cu exactitate starea spațiului retroperitoneal și pancreasului prin ecografie. Atunci când o pierdere de imagistica cu ultrasunete in 3 (4,3%) cazuri, drenarea și înlocuirea drenaj a fost realizată sub controlul CT in timp real.
Complicațiile au fost observate la 4 (5,8%) pacienți: fistule colonice - 1 (1,4%), o dislocare-colecisto cholangiostomy y - (1,4%), hemoragie intraperitoneala - 2 (2,8%) cazuri. Într-un caz a existat un anevrism fals al arterei splenice, care a necesitat ulterior o pancreatectomie distală cu splenectomie.
După intervențiile sub îndrumare radială, rata mortalității a fost de 2,8% (2 pacienți). Cauzele decesului au fost progresul eșecului multi-organ și afectarea acută a circulației cerebrale.
Concluzia. Metodele minim invazive interventii au avantaje mari, chiar și în cazurile de a avea mai multe formațiuni de lichid în spațiul retroperitoneal și cavitatea peritoneală. În același timp, noi credem, exagerat din greșeală importanța operațiilor laparoscopice și drenaj percutanata, principala metodă de tratament a pacienților cu necroza pancreatică. Pentru a obține un rezultat pozitiv al tratamentului, în caz de ineficacitate, ar trebui să fie înclinat în timp util în favoarea intervenției tradiționale.
A. A. Abduljanov, M. A. Borodin, A.M. Imamova, A.V. Zakharova
Universitatea de Stat din Kazan
Spitalul Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan
Abduljanov Aydar Vasilovich - candidat al științelor medicale, profesor asociat la Boli Chirurgice Chirurgice Nr. 1
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: