TG Kosachev, A.P. Prodeus, A.Yu. Shcherbina, A.G. Rumeanțev
FGU FNKTS Hematologie, oncologie și imunologie pentru copii Roszdrav, Universitatea de Stat de Medicină din Rusia, Moscova
Tratamentul tulburărilor de imunodeficiență primară (PIDs) este o provocare, chiar și în zilele noastre, când s-au înregistrat progrese semnificative în studiul patogeneza diferitelor forme de imunodeficienta, sunt în curs de dezvoltare în mod activ tehnologia medicală și farmaceutică.
Singurele tipuri etiologice de terapie pentru imunodeficiențele primare sunt transplantul de celule stem hematopoietice (TSCC) și terapia genică. Toate celelalte modalități terapeutice sunt patogenetice și permit atingerea unor grade diferite de corecție a funcției imunitare depreciate în funcție de tipul de PIDC și de disponibilitatea anumitor medicamente pentru un anumit pacient. Cu toate acestea, în multe privințe, prognosticul pacientului nu este determinat atât de tipul de imunodeficiență, cât și de timpul scurs de la debutul simptomelor înainte de diagnosticare și de la inițierea unei terapii adecvate.
Transplantul de celule stem hematopoietice
Unii pacienți (de exemplu, deficiență imună severă combinată, sindromul Wiskott-Aldrich), reușește să realizeze o restaurare deplină a funcțiilor imunologice după transplantul de măduvă osoasă sau celule stem hematopoietice.
Din păcate, pe drum spre succes, de multe ori există obstacole insurmontabile. Transplantul nu este foarte eficient cu imunodeficiențele diagnosticate târziu, când pacienții au deja manifestări cronice infecțioase, autoimune sau maligne cronice. O altă sarcină cheie, pe lângă diagnosticul precoce, este căutarea unui donator. Cele mai reușite transplanturi sunt provenite de la frații sănătoși HLA-identici. În absența acestora, în unele cazuri este posibilă transplantul de la donatori înrudiți compatibili cu HLA sau căutarea unui donator neînrudit prin intermediul unor registre donatoare. În ultimii ani, și în Rusia, activitatea a început să creeze o bază de date a donatorilor, dar în principal să utilizeze bănci de date străine.
Chiar și în prezența unui donator parțial sau pe deplin compatibil, sunt posibile complicații grave, inclusiv cele infecțioase, care reduc rata de supraviețuire. Într-un anumit procent de cazuri, apare numai încrucișarea parțială a celulelor donatoare și sunt posibile manifestări ale unei reacții acute sau cronice "grefă-versus-gazdă".
Terapie genetică
În ultimii ani, o atenție deosebită a fost acordată studiului și introducerii metodelor de inginerie genetică de corecție în practica clinică. În genomul virusului, lipsit de patogenitate, este construită o genă completă, a cărei afectare este responsabilă pentru dezvoltarea stării de imunodeficiență la acest pacient. În celulele pacientului, vectorul viral este inserat în genom și devine posibilă sinteza unei proteine complete. În străinătate, au fost deja obținute rezultate pozitive ale terapiei cu utilizarea vectorilor virali în tratamentul pacienților cu SCID, CGB. Practica mondială până în prezent, deja cunoaștem aproximativ trei duzini de pacienți. Din păcate, nu toate PIDS descriu defectele genetice moleculare (sindromul hiperliGE, cele mai multe CVID, deficit de IgA), care inițial exclude posibilitatea terapiei genetice.
Deoarece nu este întotdeauna posibilă modificarea radicală a defectelor genetice existente, terapia de susținere este foarte importantă. Marea majoritate a pacienților cu condiții primare de imunodeficiență necesită terapie de întreținere pe tot parcursul vieții.
În ciuda varietatea manifestărilor clinice ale PIDs, o trăsătură comună pentru marea majoritate sunt infecții recurente severe, de multe ori purtând un caracter fatal, lupta cu care primul și cel mai important obiectiv al tratamentului.
Terapia de substituție
Acest tip de terapie se realizează cu stări de imunodeficiență umorală și combinată, însoțite de o încălcare cantitativă sau calitativă a producției de anticorpi. Se utilizează preparate imunoglobulinice intravenoase conținând IgG. Terapia se desfășoară pe toată durata vieții sau în etapele de pregătire pentru transplant.
Doza recomandată este o doză de saturație de 1-1,5 g / kg, menținând o doză de 0,4 g / kg la fiecare 3-4 săptămâni. Nivelul pre-tratament al serului IgG trebuie să fie de cel puțin 4 g / l. În unele cazuri, sunt necesare doze mai mari și multitudine de administrare pentru a menține concentrația de mai sus în serul pacientului. O importanță fundamentală este respectarea intervalelor dintre introduceri, deoarece "timpul de înjumătățire" al anticorpilor care alcătuiesc medicamentele este de 21-28 zile în corpul uman.
Lumea utilizează mai mult de 30 de medicamente diferite pentru administrarea intravenoasă. Acestea sunt fabricate din plasmă a câtorva mii de donatori și au o gamă largă de anticorpi opsonizanți și inactivatori, cu un procent ușor diferit de raport, în funcție de endemicitatea regiunilor donatoare. În producție, se acordă o atenție deosebită asigurării conținutului minim al polimerilor și agregatelor IgG, IgA, precum și activității complementare responsabile pentru majoritatea reacțiilor adverse sistemice. Există, de asemenea, sisteme de control în mai multe etape destinate eliminării agenților infecțioși.
În plus față de preparatele pentru administrare intravenoasă, imunoglobulinele pentru administrare subcutanată au fost utilizate în țări străine cu avantaje. În primul rând, există o lipsă a necesității accesului venos și a posibilității de a efectua o procedură acasă, ceea ce este deosebit de important în practica pediatrică, precum și o reducere a frecvenței reacțiilor adverse sistemice. Mai puțin invazivitatea procedurii permite transfuzii mai frecvente (o dată sau de câteva ori pe săptămână) în doze mai mici, care mențin concentrația serică a imunoglobulinelor la un nivel mai constant. Dezavantajele includ incapacitatea de a administra rapid doze mari și creșterea lentă a nivelurilor de IgG din sânge.
Nici una dintre medicamentele disponibile în prezent pe piața mondială de injectare subcutanată în Rusia nu a fost încă înregistrată.
Terapie antiinfecțioasă
Din păcate, chiar terapia de substituție adecvată nu este întotdeauna capabilă să prevină dezvoltarea de infecții severe repetate la copiii care suferă de defecte ale sistemului imunitar primar. Destul de des, în paralel, este prescrisă terapia profilactică antibacteriană și / sau antifungică și antivirală. Întrebările privind indicațiile pentru prescripție și durata terapiei preventive continuă să fie dezbătute, deoarece terapia antimicrobiană pe termen lung este însoțită de efecte secundare și conduce la formarea rezistenței microflorei. Cu toate acestea, este evident că fără ea nu puteți face fără diagnosticare târzie și ați format focare de infecție cronică.
În cazul manifestărilor infecțioase la pacienții imunocompromiși, este logic să se efectueze studii microbiologice repetate pentru a determina sensibilitatea și posibila rezistență la antibiotice. La evaluarea rezultatelor culturilor, nu trebuie să uităm că flora patogenă condiționată este adesea patogenă pentru copiii cu imunodeficiențe primare și cauzează dezvoltarea unui proces infecțios grav.
Spectrul agenților patogeni semnificativi cauzali este oarecum diferit în funcție de partea afectată a sistemului imunitar. Astfel, pacienții cu o încălcare primară a producției de anticorpi susceptibile de a dezvolta infecții bacteriene, adesea cauzate de organisme încapsulate (pneumococ, Staphylococcus, Haemophilus influenzae), precum și la apariția infecțiilor Mycoplasma și Ureaplasma. Infecțiile virale, în majoritatea cazurilor nu apar greu, cu excepția enterovirusuri, care pot provoca encefalomielita severe, de exemplu, la pacienții cu agammaglobuliemiey. Pentru profilaxia folosit adesea penicilinelor semisintetice, în Vol. H. Acidul clavulanic și cefalosporine. În cazul rezistenței microbiene, este permisă utilizarea fluorochinolonelor.
Atunci când sunt combinate imunodeficiențe asociate cu funcții de T și celule B depreciate, altele decât cele bacteriene, infecții reprezintă o amenințare serioasă cauzată de fungi (in special aspergiloza) tulpini de vaccin mycobacterii, virusuri (CMV, herpes virus, adenovirus, etc.) și agenți patogeni oportuniști ( pneumociste, criptosporidia, toxoplasma). Pneumonie pneumonie este uneori primul semn al unei stări de imunodeficiență în curs de dezvoltare. Pentru profilaxia pacienților cu defect celular, în plus față de un spectru larg de antibiotice atribuite co-trimoxazol, care posedă activitate împotriva Pneumocystis și antifungici, de exemplu, itraconazol.
Pacientii cu defecte in fagocitoza (de exemplu, CGD) suferă de infecții cauzate de bacterii care produc catalaza (Staphylococcus aureus, Aspergillus, Escherichia coli, Serratia, Nocardia). Pentru prevenție, se utilizează de asemenea trimetoprim-sulfametoxazol și intraconazol.
În cazurile de boală infecțioasă acută pe fondul terapiei preventive continue, de cele mai multe ori este necesară modificarea terapiei și recurgerea la dozele și durata maximă de administrare a medicamentelor.
Alte tipuri de terapie
În plus față de terapia de substituție și antiinfecțioasă, pacienții cu imunodeficiențe primare trebuie notați pentru tratamente mai rare.
La TCIN, asociat cu deficiența unei adenozin deaminază, este folosită terapia înlocuibilă prin enzima PEG-ADA.
În angioedem ereditar apar la deficit de C1 inhibitor al componentelor complementului, tratamentul prelungit cu androgeni si medicamente antifibrinolytic si viata in pericol localizări acute edem trunchiate C1 inhibitor introducere kriokontsentrata.
Suportiv colonie terapia cu factor de stimulare a (G-CSF) este prezentat în neutropenie severă congenitală și ciclică, precum și unele sindroame congenitale, sindrom insotita de neutropenie, - sindromul giperIgM, dysgenesis reticular, sindromul Chediak-Higashi, Diamond Shvahmana, Barta, Cohen.
Odată cu dezvoltarea unor tulpini severe, rezistente la infecții standard la pacienții cu defecte de fagocitoză, masa de granulocite este transfuzată de la donatorii stimulați de G-CSF.
Transfuzia de produse din sânge la pacienții cu defecte combinate sunt iradiate numai preparate pentru a preveni grefarea limfocitelor donator imunologic reacție competent și dezvoltare „grefă contra gazdă“.
Tratamentul bolilor autoimune si a cancerului, care sunt predispuse la pacientii cu forme combinate imunodeficienta (de exemplu, imunodeficiențe comune variabile, sindrom giperIgM, Wiskott-Aldrich) și sindroame cromozomiale instabilitate efectuate de obicei pe protocoalele acceptate pentru pacienții normali.
• o boală severă purulentă (mai ales recidivantă);
• prezența unei candidoze comune a cavității bucale sau a altor mucoase, piele;
• eczeme rezistente;
• trombocitopenie;
• paraproctită, fistula anorectală;
• prezența imunodeficienței în familia unui pacient.
De asemenea, apar complicații grave la copiii cu imunodeficiență la vaccinarea BCG. Acestea includ osteita și BCG generalizată extrem de generalizată, care apar la pacienții cu SCID, HBB și alții.
BCG nu trebuie administrat la nou-născuți ale căror familii au copii cu orice semne de imunodeficiență sau cazuri de deces la o vârstă fragedă de la patologia infecțioasă.
Introducerea de vaccinuri inactivate, prin inginerie genetică și toxoizi, furnizate de calendarul național, nu este contraindicat, și nu este de obicei însoțită de evenimente adverse post-vaccinare, cu toate acestea, la pacienții care sunt predispuse la manifestări autoimune, poate provoca debutul bolii.
Vaccinarea împotriva pneumococ, meningococ, și Haemophilus influenzae care nu sunt incluse în țara noastră în calendarul obligatoriu, sunt justificate la copii cu defecte congenitale ale sistemului imunitar. Așa cum am menționat anterior, sunt deosebit de sensibili la infecții provocate de bacterii încapsulate, copiii cu asplenie anatomice sau funcționale. Vaccinarea importantă de rutină, înainte de splenectomie (de exemplu, la pacienții cu sindrom Wiskott-Aldrich), conducând la formarea răspunsului imun în mod clar mai bine decât după ea.
În general, vaccinarea împotriva oricărei infecții la pacienții cu forme de imunodeficiență primară conduce adesea la formarea unui răspuns imun suficient de stabil, astfel încât este de dorit să se definească un titru de anticorpi la sfârșitul seriei primare de imunizare și, dacă este necesar, introducerea unor doze suplimentare.
Trimiteți-le prietenilor: