O analiză a experienței timpurii a tratamentului chirurgical al NEC arată că indicația cea mai clar definită pentru operație a fost pneumoperitoneumul. În cazuri rare, copiii au fost operați numai cu pneumatoză a intestinului. Intervenția în acest caz a fost întreprinsă în speranța de a preveni perforarea. Cu toate acestea, toți pacienții au decedat, iar chirurgii au refuzat această tactică deoarece, în absența perforației sau necrozei evidente, era imposibil să se stabilească care parte din intestin necesită rezecție.
Acumularea de experiență a permis extinderea indicațiilor la intervenția chirurgicală din 1967. Au fost raportate cazuri de creștere a ratei de supraviețuire a copiilor operați în prezența unei imagini de sepsis, semne evidente de peritonită sau în condiții generale grave.
Următoarele indicații noi pentru chirurgie au fost adăugate la cele preexistente:- Formarea tumorilor în cavitatea abdominală, care indică prezența unui abces intra-abdominal sau a unui conglomerat de bucle intestinale necrotice coezive.
- Inflamația peretelui abdominal. Sigiliul umflarea sau inflamarea țesutului subcutanat fibros al peretelui abdominal - simptome teribile, care apar, în general, să fie prezența abces, peritonită sau intestin gangrena.
- Imagine radiografică specifică. Dovezile radiografice ale gangrenei intestinului sunt evidențiate de o buclă statică a intestinului, de prezența buclelor intestinale de dimensiuni diferite și de ascite. Nu credem că gazul din vena portalului ar trebui să fie o indicație pentru intervenția promptă. Cel mai probabil, acest semn radiologic indică o sepsis și, prin urmare, necesită un tratament conservator foarte activ.
- Date de laborator. Trombocitopenie acută, tulburări de coagulare, hiponatremie severă și acidoză persistentă confirmă prezența necrozei intestinale.
- Paracenteza abdominala. La necroza prin grosimea peretelui intestinal, și, prin urmare, necesitatea intervenției chirurgicale ca urmare a datelor obținute prin paracenteză: (1) Lichidul tulbure de culoare maro, (2) identificarea asupra bacteriilor extracelulare colorația Gram, (3) un număr mare de celule, (4) predominarea formula leucocit neutrofil - mai mult de 80%. Deși există o prejudecată și o atitudine negativă față de utilizarea acestei metode (paracenteză), cu toate acestea, conform literaturii de specialitate, apar complicații atunci când este folosit rar.
Următoarele indicații pentru o intervenție chirurgicală au fost confirmate pe baza studiului: (1) pneumoperitoneum, (2) caracteristici intestin gangrena obținut prin paracenteză, (3) înroșirea feței peretelui abdominal (4) formarea tumorilor fixate în stomac și (5) prezența pe radiografiile repetate intestinului bucle ferm, extins în mod constant și în mod egal. Primele două dintre aceste indicații au fost frecvente, în timp ce ultimele trei au fost rare.
Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, utilitatea care nu a fost confirmată în acest studiu a inclus următoarele: (1) deteriorare clinică, (2) stabil de tensiune peretelui abdominal (3) profuse sângerare din tractul gastrointestinal inferior (4) reducerea drastică a gazelor intestinale umplere radiografiile cu semne și ascită (5) trombocitopenie severă. Dintre cei 24 de pacienti operate, mortalitatea a fost de 64% în cazurile în care intervenția a fost efectuată la perforația și 30% - cu gangrena intestinului fără perforare.
Tratament operativ
Tipul de intervenție chirurgicală cu NEC este determinat de natura constatărilor intraoperatorii. Clapeta ileocecal ar trebui reținută, dacă este posibil. rezecție intestinală extensivă, a cărei viabilitate este discutabilă, ar trebui să evite folosirea tactici relaparotomy 24 de ore, în scopul reauditarea intestinului. În acest interval de timp, între prima și a doua intervenție, se efectuează un tratament complet activ. Revizuirea intestinului cu relaparotomie arată că boala sa se poate îmbunătăți semnificativ. Aceste schimbări în bine sunt deosebit de pronunțate în zonele întunecate ale intestinului, care, deși acestea apar (în timpul primei operații) necrotice, dar aspectul lor se datorează în principal hemoragie interstițială, iar cangrena nu este adevărat.
Conservarea lungimii intestinului, suficientă pentru creșterea și dezvoltarea ulterioară, este extrem de importantă. Este recomandabil să se evite orice intervenție care face copilul să aibă o hrană parenterală pentru tot restul vieții.
Este mai sigur să părăsiți intestinul viabil după rezecția pe peretele abdominal, sub forma a două stomate finale împreună (dacă este posibil) sau separat. În prezența unei singure perforări izolate, este de dorit să se deducă această zonă particulară.
Anastomoza end-to-end nu trebuie utilizată la copiii cu sepsis progresiv rapid, implicare intestinală difuză și "împrăștiate" în locurile de gangrenă. Puțini dintre acești pacienți supraviețuiesc atât cu tratament conservator cât și chirurgical. In grupul de pacienti cu un prognostic mai bun atunci cand sepsis progreseaza mai rapid si leziuni intestinale sunt localizate, cele mai bune rezultate sunt observate după rezecție și anastomoză primară sau enterostomie.
Anastomoza primară poate fi impusă în următoarele cazuri: atunci când leziunea intestinală este localizată și nu captează părțile distal, în special colonul transversal; în cazul în care perforația a apărut recent și sunt modificate modificările în cavitatea abdominală; cu leziuni ale intestinului superior și, prin urmare, nedorinabilitatea suprapunerii stomiei înalte. În literatura de specialitate sunt raportate 27 de cazuri de anastomoză la copii cu perforații simple sau multiple, indiferent de gradul de modificări în cavitatea abdominală. Trei pacienți au decedat, două cazuri au prezentat o anomalie a anastomozei, fără stricturi.
tactică alternativă aplicată cu succes la trei pacienți cu implicarea vastă a intestinului subțire și gros, fără necroză explicită a fost în îndepărtarea zonei stomă situată deasupra cea a intestinului, în cazul în care au fost observate cele mai importante modificări. Dezvoltarea ulterioară a stricturii a necesitat o rezecție a intestinului, însă continuitatea intestinală a fost restabilită. Cu ajutorul acestei metode, o parte a intestinului poate fi salvată, care, prin abordarea tradițională, este rezecată.
Deschiderea deschisă a cavității abdominale prin incizia în cadranul inferior al abdomenului este uneori utilizată cu succes în copii foarte mici, critic. Intervenția chirurgicală în astfel de cazuri nu poate fi realizată datorită severității afecțiunii, și, prin urmare, au limitat formularea de drenaj din cauciuc moale (incizie prin peretele abdominal) pentru a crea un flux de conținut intestinal, aer si lichidul peritoneal. Această tactică este utilizată ca o excepție. Dacă nu există nici o îmbunătățire, este posibilă re-evacuarea sau intervenția operativă. vindecarea spontană a rănilor peretelui abdominal la locul permanent de drenaj, fără a necesita nici o interventie, a avut loc în 32% din cazuri la 37 pacienți tratați în acest mod. Uneori poate exista stenoză a intestinului, care necesită rezecție la o dată ulterioară.
Prelungită hyperalimentation - cea mai importantă componentă a încă o altă metodă de tratament a NEC, care sunt exprimate prin formula - „plasture, drenaj și așteptare“ Principalele componente ale acestei metode - gastrostomie intervenție minimă asupra intestinului (cât mai puțin posibil „ating mâinile lui“), convergența în transversale muchiile direcție de perforații mari cusături singur rând (patch-uri) și abdominale drenaj patru canale de scurgere, care sunt plasate în spațiul subdiafragmatică și cadrane inferioare stomac. Fistulele se formează de obicei pe locul tubulaturii. În 4 dintre pacienții noștri de la cinci tratate în acest fel se formează de fapt enterostomie. Din moment ce nu se închideau spontan, ei trebuiau să-i închidă operativ. Astfel de tactici pot fi deosebit de adecvat pentru pacienții cu boală voluminoasă a intestinului și multiple perforații.
rezultate
Îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor pot fi atinse dacă luăm în considerare factorii de risc „scris în candidați“ pentru dezvoltarea copiilor NEC cu greutate mică la naștere, au fost afectate de situații stresante, în care este suspectat diagnosticul, dar nu a fost încă stabilită în mod clar. La acești pacienți, se recomandă începerea terapiei active conservatoare înainte de confirmarea definitivă a diagnosticului. Tratamentul se efectuează pentru câteva zile și după dispariția completă a simptomelor clinice și radiologice ale bolii. Dacă NEC progresează, tratamentul continuă conform tacticii acceptate.
În una dintre revizuirile sumare a 176 de cazuri de NEC la copii, tratamentul chirurgical a fost efectuat la 101 pacienți (57%). Supraviețuirea cu leziune limitată localizată a fost de 70%, cu modificări extensive în intestin 5%.
Din cei 30 de copii care au fost tratați chirurgical și au decedat, 8 pacienți au prezentat sepsis fungic. Aparent, observația mai atentă și mai activă, precum și debutul precoce al terapiei antifungice pot îmbunătăți supraviețuirea în NEC.
De-a lungul unei perioade de 10 ani, am avut 134 de copii cu NEC, tratați conservator. În 20% din cazuri, a fost necesară intervenția chirurgicală.
Este posibil să se efectueze un tratament preventiv al NEC, care constă în alimentația parenterală timp de 5-7 zile, și apoi, introducerea atentă a hrănirii enterale a copiilor cu mici și cu diferite tipuri de patologie a perioadei perinatale. Desigur, în urma unor astfel de tactici poate duce la faptul că, într-o serie de cazuri, tratamentul va fi, de asemenea, primit de acei pacienți care nu au NEC și nu ar apărea. Cu toate acestea, aceasta este o mică "taxă" pentru un copil, evitând astfel riscul de a dezvolta boala.
Complicații târzii
Strivirea intestinală, care a apărut ca o complicație a fazei de vindecare a NEC, poate necesita rezecție. Stenoza este de obicei văzută în gros și ileon. Cazul "atreziei" dobândite a intestinului gros, care a apărut ca rezultat al dezvoltării enterochiștilor între două situsuri cu strictețe pronunțate, este descris în literatură.
Incidența stricturii variază de la 20% la 25% atât în tratamentele conservatoare cât și în cele chirurgicale. O publicație raportează apariția simptomelor de obstrucție intestinală la 6-8 săptămâni după terapia conservatoare cu NEC. La pacienții tratați prompt, strictura asimptomatică se poate dezvolta distală de enterostomie. Intervalul dintre perioada acută de NEC și intervenția chirurgicală corectivă pentru strictura a variat între 5 și 14 săptămâni. Toți pacienții care s-au recuperat după tratamentul conservator al NEC, înainte de evacuare ar trebui să facă irigografie cu bariu. Dintre cei 50 de copii observați timp de 16,4 luni, 46 nu au avut semne de stricare târzie.
Una dintre complicațiile rare ale NEC poate fi formarea de fistule interne. Aceste fistule apar, aparent, ca rezultat al perforării subacute a intestinului în bucla adiacentă.
Sindromul intestinului subțire
Rezecția extensivă poate duce la apariția unui sindrom al intestinului subțire. Această complicație poate fi evitată prin limitarea rezecției numai la acele segmente care sunt în mod evident modificate prin gangrena și lasă site-urile cu viabilitate dubioasă pentru a reevalua starea lor în timpul relaparotomiei.
Sindromul malabsorbției
La unii copii, cu lungimea normală a intestinului, există probleme asociate cu malabsorbția, care poate fi explicată printr-o leziune masivă în celulele NEC a mucoasei intestinale. Acest sindrom este de obicei
KU Ashcraft, Т.М. titular
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: