Rosa Ismailovna Yagudina. e. f. n. prof. Head. Departamentul de organizare a furnizării de droguri și farmacoeconomie și șef. Laboratorul de Cercetare Farmacoeconomică al primei Universități Medicale de Stat din Moscova. I. M. Sechenov.
Evgenia Evgenievna Arinina. Candidat la Științe Medicale. Cercetător principal al Laboratorului de Studii Farmacoeconomice al primei Universități Medicale de Stat din Moscova. I. M. Sechenov
În grupul bolilor cardiovasculare se unesc mai multe unități nosologice:
- boala cardiacă ischemică - boala vaselor de sânge care alimentează sângele musculaturii inimii;
- boala vaselor cerebrale care o livrează cu sânge;
- boală a arterelor periferice, care alimentează sânge mâinilor și picioarelor;
- boli reumatice ale inimii - afectarea mușchiului cardiac și a supapelor de inimă ca urmare a atacurilor reumatice cauzate de bacteriile streptococice;
- boli cardiace congenitale - deformările structurii inimii;
- tromboza venoasă profundă și embolie pulmonară - formarea în vene a cheagurilor de sânge care se pot mișca și se pot deplasa la inimă și plămâni.
Una dintre cele mai frecvente patologii din structura BCV este boala ischemică a inimii (CHD), pe care o vom lua în considerare în mai multe articole. IHD, așa cum este definit de OMS, - aceasta este o disfuncție acută sau cronică a inimii, care rezultă dintr-o scădere absolută sau relativă a aportului de sânge arterial miocardic.
Mai mult de 90% din baza anatomice pentru dezvoltarea bolii coronariene este coronariană a inimii, ceea ce duce la o scadere a fluxului sanguin coronarian, precum și un dezechilibru între cererea mușchiului inimii pentru oxigen si substante nutritive si capacitatea alimentarii cu sange inima. Adesea, acest efect duce la dislipidemie, ceea ce duce la dezvoltarea aterosclerozei, prin urmare, în primul articol cu privire la problema tratamentului medicamentos al CHD, vom locui pe ea dislipidemie (hiperlipidemie).
În prezent, se disting următoarele forme de IHD:
- Întreruperea cardiacă bruscă
- Angina pectorală
- Heartless ischemia inimii
- Sindromul X (angina pectorală microvasculară)
- Infarctul miocardic
- Cardioscleroza (ateroscleroza)
- Insuficiență cardiacă
- Tulburări ale ritmului cardiac
Ce este și cum să o tratezi? Dislipidemia (hiperlipidemia) - aceasta este o creștere a conținutului de lipide și lipoproteine în raport cu valorile optime și / sau o posibilă reducere a nivelurilor lipoproteinelor cu înaltă densitate sau a alfa-lipoproteinelor. In grupul dislipidemiei se concentrează hipercolesterolemiei, ca nivelurile ridicate ale colesterolului (lipoproteine cu densitate scăzută) este direct legate de un risc crescut de CHD.
În plasmă, cele două fracțiuni lipidice principale sunt colesterolul și trigliceridele. Colesterolul (colesterolul) - componenta cea mai importantă a membranelor celulare, formează "cadrul" hormonilor steroizi (cortizol, aldosteron, estrogeni și androgeni) și acizilor biliari. HS sintetizat în ficat intră în organele și țesuturile și este utilizat de către ficat în sine. Cea mai mare parte a colesterolului acizi biliari este compoziția în intestinul subțire din care distale absorbit aproximativ 97% acizi cu revenirea ulterioară a ficatului (așa-numita circulație enterohepatic a colesterolului). Trigliceridele (TG) joacă un rol important în procesul de transfer al energiei nutritive în celule. Colesterolul și TG sunt transportate în plasmă numai ca parte a complexelor proteină-lipidă - lipoproteinele (complexul constă dintr-o proteină simplă - proteine).
În prezent, există mai multe clasificări ale dislipidemiei. Unul dintre ele împarte dislipidemia în specii de factorii de apariție pe primar și secundar.
Dislipidemia primară - tulburări ale metabolismului lipidic, adesea asociate cu tulburări genetice. Acestea includ: convenționale dislipidemia (poligenică) și familia (monogenica), hipercolesterolemie familiala, hipertrigliceridemia endogenă familială, chilomicronemic familială, dislipidemie combinate familiala.
Lipoproteinele diferă în funcție de dimensiune, densitate, cantitatea de colesterol și TG și compoziția apoproteinelor (proteine localizate pe suprafața lipoproteinelor - receptori ligand ai lipoproteinelor, cofactori ai enzimelor):
- chilomicronii (CM) - saturate TG și colesterolul sărac, se formează în peretele intestinului subțire din grăsimi alimentare;
- lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) - sunt sintetizate în ficat din surse endogene și conțin multe TG și câteva colesterol. Creșterea VLDL este asociată cu un risc crescut de aterogenizare;
- lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) - conținând colesterol. Sintetizat în ficat, transferând colesterolul la "consumatori" - glandele adrenale, ficatul etc. Astăzi, LDL este considerată fracțiunea aterogenă principală a lipoproteinelor și principala "țintă" a medicamentelor care scad lipidele;
- lipoproteine cu densitate mare (HDL) - clasa antiatherogenică a lipoproteinelor, care asigură eliminarea excesului de colesterol din pereții arterelor și țesuturilor. Colesterolul HDL are un efect pozitiv asupra stării endoteliului și interferează cu oxidarea LDL.
Clasificarea tulburărilor primare de lipide a fost dezvoltată în 1965 de cercetătorul american Donald Fredrickson. Este acceptată de OMS ca nomenclatură standard internațională pentru dislipidemie / hiperlipidemie și rămâne cea mai comună clasificare a acestora (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea dislipidemiei primare de către Fredrickson
Dyslipidemia secundară - tulburări ale metabolismului lipidic, care se dezvoltă pe fundalul următoarelor boli:
- obezitate (creșterea nivelului TG, scăderea HDL-C);
- stilul de viață sedentar (scăderea nivelului de HDL-C);
- diabet zaharat (creșterea nivelului de TG, nivelul total al colesterolului);
- consumul de alcool (creștere în TG, HDL-C);
- hipotiroidismul (creșterea nivelului colesterolului total);
- hipertiroidismul (scăderea nivelului colesterolului total);
- sindromul nefrotic (creșterea nivelului colesterolului total);
- insuficiență renală cronică (niveluri crescute ale colesterolului total, TG, scăderea HDL);
- ciroză hepatică (scăderea nivelului colesterolului total);
- boli obstructive ale ficatului (creșterea nivelului colesterolului total);
- malformații neoplazice (scăderea nivelului colesterolului total);
- Sindromul Cushing (creșterea nivelului colesterolului total);
- Leziunile iatrogene la pacienții care au primit: contraceptive orale (creșterea TG, colesterolul total), diuretice tiazidice (niveluri crescute de colesterol total, trigliceride), b-blocante (valori crescute ale colesterolului total, a redus HDL), corticosteroizi (niveluri crescute de TG, creșterea colesterolului total ). Vezi tabelul 2 pentru valorile colesterolului.
Tabelul 2. Valorile nivelului de colesterol pentru adulți (bărbați și femei) de toate vârstele
sub 5,2 (200 mg / dl)
sub 3,0 (115 mg / dl)
Hipercolesterolemia la nivelul frontierei (ușoară)
5,2-6,2 (200-250 mg / dl)
mai mare de 6,2 (250 mg / dl)
Nivel țintă pentru pacienții cu IHD care prezintă manifestări clinice ale BCV și pacienți cu diabet zaharat
mai puțin de 4,5 (175 mg / dl)
mai puțin de 2,5 (100 mg / dl)
Tratamentul dislipidemiei (hiperlipidemie)
În cazul în care pacientul suferă de boli cardiace coronariene si are dislipidemie, este recomandabil să: eliminarea fumatului, pentru controlul tensiunii arteriale, aspirina si, eventual, pentru a efectua terapia de substituție hormonală la femeile aflate la menopauza. Decizia privind necesitatea terapiei medicamentoase este luată pe baza nivelului de LDL-C și evaluării altor factori de risc pentru dezvoltarea IHD (inclusiv HDL). Persoanele cu HDL scăzut, fără a crește concentrația de LDL, nu sunt prezentate farmacoterapie.
În stadiul actual al dezvoltării medicinei, principala clasă de medicamente care scad lipidele utilizate în tratamentul IHD sunt statinele, care au cea mai mare bază de dovezi. statine - aceștia sunt inhibitori structurali ai enzimei hidroximetilglutaril-coenzima -A-reductază (HMG-CoA) care reglează biosinteza colesterolului în hepatocite. Ca urmare a scăderii conținutului intracelular al colesterolului, hepatocitele măresc numărul de receptori ai membranei la LDL pe suprafața sa. Receptorii leagă și elimină particulele aterogene LDL din fluxul sanguin și, astfel, reduc concentrația de colesterol din sânge.
De asemenea, statinele au efecte vasculare și pleiotropice. La nivelul peretelui vascular prin reducerea formării de colesterol LDL și crește raportul de colesterol HDL / LDL reduce includerea în vasele subintimu, promovează stabilizarea plăcilor aterosclerotice existente prin reducerea miezului lipidic și, în consecință, reduce riscul rupturii plăcii și a formării trombului.
Clasificarea inhibitorilor de inhibitor de HMG-CoA se bazează pe diferențele în structura chimică statina (PM, obținut prin fermentarea fungice si statine sintetice) și la începutul utilizării în practica clinică (statine generatie I-IV). Primele statine (simvastatin, pravastatin și lovastatină) au fost izolate din cultura fungilor de penicilină și a ciupercilor Aspergillus terrens; fluvastatina (a doua generație), atorvastatina (a treia generație) și rosuvastatina (IV generație) - preparate sintetice. De asemenea, statinele diferă în proprietățile lor fizico-chimice și farmacologice: simvastatina și lovastatina sunt mai lipofile; Atorvastatina, rosuvastatina și pravastatina sunt mai hidrofile; fluvastatina este relativ lipofilă. Aceste proprietăți asigură o transparență diferită a medicamentelor prin intermediul membranelor celulare, în special a celulelor hepatice. Timpul de înjumătățire plasmatică a statine nu a depășit 2-3 ore, cu excepția atorvastatin și rosuvastatină, timp de înjumătățire mai mare de 12 ore, ceea ce probabil explica eficienta mai mare in reducerea colesterolului si LDL-C.
Efect secundar: niveluri crescute ale enzimelor hepatice, mai puțin frecvent - hepatita, miopatia și miozita, extrem de rare - rabdomioliză. Aceste substanțe pot provoca dureri de cap, dureri abdominale, flatulență, constipație, diaree, greață și vărsături. tratamente de monitorizare de securitate este de a evalua activitatea transaminaze si creatinkinază, care este impusă de tratament, care se repetă după 2-3 săptămâni. 2-3 luni. și apoi la fiecare 6-12 luni. sau mai des. Statinele suprascrie creștere persistentă la alanin transaminaza și / sau aspartat aminotransferaza mai mult de 3 ori, atunci când activitatea creatin fosfokinazei, este mai mult de 5 ori normale sau severe simptome de leziuni musculare.
fibrați - acestea sunt derivați ai acidului fibrotic. Fibrații sunt medicamente hipolipidemice afectează predominant schimbul de particule de lipoproteine bogate în trigliceride (XM, VLDL și IDL). Acestea contribuie, de asemenea, la scăderea nivelurilor moderate de LDL colesterol prin reducerea cantității de particule mici, LDL dens și creșterea numărului de mare LDL, mai puțin dens, ceea ce crește receptorii lor „vizibilitate“ a ficatului și a catabolismului îmbunătățește. Derivații acidului fibrotic sunt capabili să mărească sinteza apobelkasului de "colesterol bun" - apo A-l, apo A-II. Aceste medicamente îmbunătățesc lipoliza lipoproteinelor bogate în TG prin activarea lipoproteinelor și a lipazelor hepatice. Efectele pleiotropice și hipolipidemice ale fibraților sunt realizate prin activarea receptorilor α-nucleari care activează proliferarea peroxizomilor (PPARα). Utilizarea fibraților duce la o scădere a nivelului de TG cu 20-50% din nivelul de bază și la o creștere a nivelului de colesterol-HDL cu 10-20%.
Efect secundar: indigestie, cefalee, ameteli, eruptii cutanate, uneori pâlpâirea atriilor, rareori - hemopoieza de opresiune, miozita, tulburări vizuale.
NB! Combinarea prescripției de statine și fibrați este foarte eficientă, dar are efecte secundare (de exemplu, riscul de miopatie) și ar trebui să fie sub supraveghere medicală constantă.
ezetimib - inhibitor selectiv al absorbției colesterolului în intestinul subțire datorită inhibării activității transporterului NPC1L1 corespunzător. Este un precursor. După absorbție, se metabolizează la ezetimib-glucuronid activ din punct de vedere farmacologic. În plasmă, majoritatea (90%) din medicament și metabolitul său se leagă de proteine. Excreția apare în principal prin intestin.
Efecte secundare: dispepsie, cefalee, slăbiciune, mialgie, depresie. Mai puțin frecvent - reacții de hipersensibilitate, hepatită toxică, pancreatită toxică. Foarte rar există trombocitopenie, miopatie și rabdomioliză.
Sechestranți ai acizilor biliari
Mecanismul de acțiune al acestor medicamente (rășini schimbătoare de anioni insolubile nu este absorbit în intestin) este de a lega acizii biliari în intestin, care împiedică circulația enterohepatică, prin aceasta, productia de ficat a acizilor biliari din colesterol cu propriile lor inventar. Activitatea receptorilor LDL hepatice crește, iar colesterolul total și LDL-C in plasma - scade (cu 6-9 și respectiv 15-25%), cu o ușoară creștere a HDL. Unii pacienți măresc uneori concentrația TG (sinteza compensatorie a VLDL), care necesită prudență în utilizarea acestor fonduri în prezența hipertrigliceridemiei inițiale. La un nivel TG de peste 400-500 mg / dl din sechestranți trebuie aruncate.
Efectul secundar: poate provoca constipație, mai puțin frecvent diaree, greață, vărsături. Uneori există hipertrigliceridemie și lipsa vitaminelor A, D și K.
Atunci când este utilizat într-o doză terapeutică completă de (3,5-4 g pe zi) acid nicotinic reduce productia VLDL cu o scădere secundară colesterolului LDL (15-25%) și creșterea - HDL (cu 25-35%). De asemenea, acidul nicotinic aproape înjumătățește nivelurile de TG și lipoproteină. Din păcate, 50-60% dintre pacienți nu pot suporta doza completă. Hiperremia cutanată mediată de prostaglandină este descrisă de către pacienți ca o "spălare la cald", căldură, adesea - cu pielea chinuitoare. Această problemă este rezolvată parțial prin numirea a 81-325 grame de aspirină pe zi (sau cu altă soluție anti-prostaglandină) și prin inițierea terapiei în doze mici (50-100 mg pentru cină), care se dublează în fiecare săptămână până la 1,5 g pe zi. După oa doua evaluare a spectrului lipidic, doza este împărțită în părți și adusă la 3-4,5 g pe zi.
Se recomandă utilizarea medicamentelor cu acțiune scurtă de acid nicotinic. Formele prelungite (enduracina) sunt costisitoare și, într-o măsură mai mică, reduc nivelul de LDL-C. Acidul acid nicotinic poate crește efectul medicamentelor antihipertensive cu o scădere bruscă bruscă a tensiunii arteriale.
Efectul secundar: deseori - înroșirea feței, amețeli, valori crescute ale transaminazelor, piele uscată, mâncărime, tulburări diareice (pierderea poftei de mâncare, diaree, greață, vărsături, dureri abdominale, flatulență). rareori - insomnie, tahicardie, edem periferic, creșterea nivelului de acid uric și dezvoltarea exacerbării guta, ginecomastie și leziuni hepatice severe. Foarte rar - prelungirea timpului de protrombină și scăderea numărului de trombocite.
O-acizi grași polinesaturați omega-3
Efectul secundar: cel mai adesea - tulburări digestive, mai puțin frecvent - perversiune de gust, amețeli, cefalee, leziuni hepatice, reacții de hipersensibilitate, hiperglicemie, foarte rar - hipotensiune arterială, leucocitoză.
Tabelul 3. Clasa medicamentelor care scad lipidele și principalele indicații pentru scopul lor
Clasele de medicamente care scad lipidele
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: