Caracteristicile tratamentului insuficienței renale acute

1. Cateterizarea venei centrale cu control CVP;

2. Cateterizarea vezicii urinare și a ureterelor;

3. Blocarea epidurală la nivelul Th-X-VIII în absența coagulopatiei;







4. Consultarea nefrologului și specialistului departamentului de hemodializă.

5. terapie respiratorie (inhalare aerosol 1% soluție de sodă, apă, stimulare tuse, masaj piept, respirație cu PEEP);

6. terapie medicamentoasă;

7. Metode de hemocorrecție extracorporală.

Terapia de droguri. Sunt prescrise spasmoliticele (no-shpa, atropină, platyphylline, baralgin și euphyllin);

  • stabilizatoare de membrane;
  • antibiotice (rofin, tienam);
  • vitamine din grupa B;
  • medicamente hipotensive cu hipertensiune arterială (dibazol, nitrați, hidralazine);
  • dezagreganți (până la 1000 mg, aspirină) și anticoagulante (fractiparin 150 până la 200 unități / kg pe zi SC);
  • anabolice (retabolil 1 ml g / m);
  • inhibitori de protează.

Construcția unui program de terapie cu perfuzie va depinde de faptul dacă forma este prerenală sau renală - avem de-a face. În primul caz, medicul poate efectua o terapie cu perfuzie completă, iar în al doilea - volumul perfuziei trebuie redus drastic. Pentru diagnosticul diferențial, câteva teste de stres sunt folosite pentru a evalua funcția urinară a rinichilor.

Astfel, pentru un pacient cu oligurie, o soluție de glucoză 10% este administrată în decurs de 2 ore într-o cantitate de 2% din greutatea corporală, cu o doză corespunzătoare de vârstă de lasix. Dacă insuficiența renală este de origine funcțională, atunci în decurs de 30 de ore trebuie să se elibereze 30% din încărcătura de apă.

Al doilea test este următorul. Pacientului i se injectează timp de 4 ore 30-35% din necesarul zilnic de lichid constând dintr-un amestec de soluție Ringer și glucoză într-un raport de 1: 4. Dacă semnele de oligurie nu se opresc, injectați 20% manitol la o rată de 0,5 g / kg timp de 5 minute. În cazul în care se eliberează mai puțin de 6-10 ml de urină pentru fiecare 0,5 g de manitol administrat, pacientul are o insuficiență renală acută de natură organică (renală). Trebuie remarcat faptul că majoritatea variantelor de insuficiență renală prerenală, în absența tratamentului patogenetic, pot intra într-o formă renală (Tabelul 1). O cauză obișnuită a tulburărilor funcționale este șocul.

În cazul insuficienței renale la pacienți după o perioadă de timp se dezvoltă edeme și semne de hiperhidratare. Motivul principal este formarea de apă metabolică în organism. Astfel, în timpul oxidării a 100 g de grăsime se formează 107 ml de apă, proteine ​​- 41 ml, carbohidrați - 55 ml. Prin urmare, atunci când se construiește un program de perfuzare, trebuie să se țină seama de formarea apei de oxidare și să se reducă volumul lichidului injectat cu această cantitate.

Principalele modificări patologice care apar în organism în timpul dezvoltării insuficienței renale acute sunt următoarele.

1. Hiperhidratarea apare ca urmare a unei întârzieri în corpul apei "metabolice". Situația a fost agravată în mod semnificativ, dacă în condițiile de anurie pacientul încearcă să se "înmoaie", introducându-i un volum suplimentar de lichid.

2. Hiperkaliemia și hipermagnia sunt cele mai periculoase complicații care pot duce la încălcări grave ale sistemului cardiac, nervos și muscular.

3. Acidoza metabolică este rezultatul unei încălcări a excreției produselor acide. Acidoza metabolică pronunțată cauzează deteriorarea celulelor, precum și încălcarea unui număr de funcții, în primul rând hemodinamice.

Aceste trei mecanisme de tanatogeneză sunt cele mai periculoase pentru organism, astfel că corectarea lor este prima prioritate a terapiei intensive. În plus, momentele agravante sunt:

  • acumularea de zgură azotată și formarea poliserozită rezultată;
  • întârzierea în organism a diverselor exotoxine și a preparatelor farmacologice. Introducerea medicamentelor în ARF trebuie efectuată ținând cont de timpul de înjumătățire al acestui medicament;
  • ca rezultat al înfrângerii funcției incrementale a rinichilor, apar diferite sindroame patologice. Cele mai caracteristice dintre ele sunt hipertensiunea arterială și anemia.

În stadiul inițial al insuficienței renale acute, ar trebui să se realizeze măsuri intense care să vizeze tratarea șocului. 80% din toate cazurile sunt cauzate de șoc (V. Hartig, 1982). În cazul unei terapii necorespunzătoare, insuficiența renală funcțională poate deveni organică. Pentru a preveni acest lucru, ar trebui luate o serie de măsuri preventive. În primul rând, trebuie amintit faptul că dextranii utilizați pentru a înlătura șocul de șoc pot deteriora elementele rinichiului, deci nu trebuie administrate mai mult de 500 ml. Recuperarea BCC nu ar trebui să fie însoțită de numirea substanțelor vasoconstrictoare.

Un mijloc foarte popular pentru prevenirea și tratamentul OPN este manitolul 0,5 g / kg ca soluție 15-20% de picurare. Valorile sale preventive valoroase sunt determinate de următoarele:

  • Manitolul, care se filtrează în glomerul, practic nu este reabsorbit și, prin urina secundară, trage apa;
  • Mantilele tubulare umplete sunt mai puțin comprimate de țesuturi umflate;
  • datorită activității osmotice, manitolul crește BCC, determină efectul de hemodiluție și scade rezistența la fluxul sanguin;
  • împreună cu apa promovează excreția exo-și endotoxinelor.

Manitolul nu trebuie utilizat dacă există o anură de origine renală, deoarece, distribuită în spațiul intercelular, va reține apa acolo.

După eliminarea deshidratării, se recomandă începerea introducerii lasix la 200 mg intravenos. În cazul unui efect terapeutic slab, doza de lasix. Acesta poate fi crescut la 1 g, deși această recomandare nu are o bază fiziologică.







In etapa oligoanuricheskuyu Hipervolemia reprezintă un pericol special dezvoltarea ulterioară a edemului pulmonar, cerebral, aritmii cardiace și tulburări metabolice - hiperkaliemia, gipermagniemiya, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiponatremie, hipocalcemie, acidoză metabolică.

Regimul de apă al acestor pacienți constă în următoarele: Este fiziologic pentru a compensa pierderea de apă prin plămâni și piele (0,5 ml / h • kg) și pierderea patologică cu transpirație (10-20 ml / h • kg), vărsături (frecvente vărsături - 20 ml / kg • zi) hiperventilație (creșterea volumului respirator minut de 1 l / min conduce la pierderi suplimentare de apă - 200 ml).

Din acest volum de fluid în timpul anuriei, este necesar să se scadă volumul de apă endogenă (formată ca urmare a proceselor metabolice). La un adult se formează, în medie, 250-400 ml. După restaurarea diurezei, volumul de lichid crește prin cantitatea de diureză.

Este de dorit să se administreze fluidul prin gură, totuși administrarea intravenoasă este posibilă și pentru corectarea tulburărilor electrolitice.

Lupta împotriva hiperkaliemiei este o sarcină dificilă din cauza lipsei de diureză. Posibila introducere a antagoniștilor de potasiu - gluconat de calciu, carbonat acid de sodiu. Cu toate acestea, numirea de bicarbonat de sodiu ascunde pericolul de supraîncărcare a corpului cu sodiu. Pentru a reduce procesul de catabolism proteic, ca rezultat al formării excesului de potasiu în sânge, se injectează glucoza. Dacă nivelul de potasiu atinge 7 mmol / l (!), Este necesar să rezolvați urgent problema hemodializei.

In absenta spitalului de posibilitatea corectării extracorporală a sângelui și incapacitatea de a transporta pacientul la metodele de separare de hemodializă utilizate pentru a stimula eliminarea toxinelor alte organe.

Astfel, excreția potasiului poate fi parțial asigurată prin stimularea diareei la pacient (sorbitol 100 g pe recepție sau sulfat de magneziu 15-30 g pe recepție). Aplicați lavaj gastric de 2-3 ori pe zi. Tratați pielea cu săpun și apă în fiecare zi.

Nu trebuie uitat că hiperhidratarea și hiperkaliemia pot fi reduse prin aplicarea infuziei de zmeură. În acest caz, puteți obține o pierdere de 1,5-2 litri de fluid pe oră (!). După cum apreciază corect AP Zilber (1984), creșterea pierderilor de lichid datorată temperaturii corpului pacientului este o eroare brută. Faptul este că o creștere a temperaturii va duce la o creștere a catabolismului și o creștere a zgurii azotate și a hiperkaliemiei.

Pentru corectarea tulburărilor metabolice și electrolitice pot fi aplicate soluție aromatizant, pozitivă dovedită în clinică (AP Zilber, 1984): 500 ml de soluție de glucoză 10%, 10% soluție de gluconat de calciu - 40 ml, 8% de bicarbonat de sodiu - 100 ml , insulină - 24 de unități.

Trebuie remarcat faptul că încălcarea funcției de excreție a rinichilor poate duce la cumularea unui număr de medicamente, ceea ce va duce la apariția efectelor nedorite. În acest sens, doza de ambele medicamente benzilpenicilină (sare de sodiu), ampicilina, oxacilina, tetraolean, streptomicina, gentamicina, etc. Ar trebui să fie redusă cu cel puțin 2 ori.

Frecvent utilizate în practica strofantin terapie intensivă și digoxină, cumulat cât mai repede cu insuficiență renală acută, deci cel mai bine este de a utiliza un digitoxina, care este metabolizat în principal în ficat. Cu toate acestea, doza sa trebuie redusă cu 30-50%.

Timpul de înjumătățire al medicamentelor din plasma sanguină

Eficacitatea terapiei conservatoare este indicată de o creștere a diurezei cu pierderea greutății corporale la 250-500 mg pe zi. Cu o pierdere a greutății corporale mai mică de 200 mg / zi și o scădere a concentrației de sodiu în plasmă, trebuie să ne gândim la hiperhidratare, care necesită limitarea regimului apei. Pierderea a peste 800 mg / zi, combinată cu o creștere a nivelului de potasiu în sânge, poate indica o creștere a catabolismului.

La pacienții cu hipertensiune arterială acută pe fundalul pielonefritei acute, o nefrită progresivă rapidă în stadiul inițial de anurie, plasmafereza se utilizează în combinație cu terapia conservatoare. Se efectuează îndepărtarea a 70% din volumul de plasmă circulantă cu înlocuirea plasmei congelate proaspete donatoare. În etapele ulterioare ale OPN, utilizarea plasmaferezei nu este prezentată, deoarece înlocuirea plasmoexfuziei cu preparatele proteice va agrava azotemia existentă.

În absența efectului terapiei conservatoare a insuficienței renale acute în decurs de o zi, se decide problema hemodializei.

Indicatiile pentru dializa urgenta sunt:

1. Acumularea uremiei cu o creștere a nivelului de uree la 33 mmol / l, creatinină până la 0,708 mmol / l;

2. Creșterea zilnică a concentrațiilor plasmatice ale ureei la 9 mmol / l;

3. acumularea concentrației zilnice de potasiu cu 0,9 mmol / l și atingerea concentrației sale de 7 mmol / l;

4. Hiperhidratarea (CVP> 20 cm H2O), amenințarea cu apariția edemului cerebral, a plămânului;

ARF cu curs ireversibil (sindrom hemolitico-ureal, necroză corticală), encefalopatie uremică;

6. Dezvoltarea acidozelor excretoare pronunțate (pH <7,2, BE — 12 ммоль/л).

Apariția acestuia din urmă este asociată cu următoarele mecanisme. Când consumați acizi "non-volatili", consumul de HCO3 ~ se întâmplă. Rinichii, reabsorbind Na + în schimbul H +, simultan reabsorb și ion HCO3 ~, completarea rezervei alcaline. În ARF, secreția de ioni de hidrogen de către partea distală a tuburilor nephron scade, ceea ce duce la pierderea bicarbonatului și la dezvoltarea acidozei metabolice. Deficiența НСО3 ~ pentru conservarea electroneutralității este compensată de alte ioni. Deci, cu deteriorarea glomerulilor și a încălcării filtrării în organism, anionii acizilor "non-volatili" încep să rămână neschimbați. Dacă se distrug doar tubulii, se reține excreția urinară a fosfați și sulfați, iar pierderea HCO3 este compensată cu Cl.

Introducerea magneziului în ARF ar trebui să fie sever limitată. La un nivel de magneziu mai mare de 2 mmol / l, există tulburări de conducere neuromusculară, hipertensiune arterială. Pentru neutralizarea magneziului se recomandă introducerea de clorură sau gluconat de calciu. În același timp, permite stoparea hipocalcemiei existente.

Efectul pozitiv al hemodializei este indicat de indicatorii: uree <20 ммоль/л, креатинин <0,5 ммоль/л, калий <5 ммоль/л, билирубин <40 мкмоль/л, тромбоциты> 70 • 10 9 / l.

Pentru tratamentul pacienților cu insuficiență renală acută cu overhydration critică pe fondul anomaliilor electrolitice și DIC arată utilizarea hemofiltrare. permițând să elimine 30 de litri de electroliți ultrafiltrat conținând, uree, „molecule de mijloc“. Pacientii cu severa hemofiltrare Opritor hipercatabolismul se efectuează simultan cu hemodializă: Hemodiafiltration combină procesele de difuzie a substanțelor moleculară redusă, în dializat din cauza gradientului de concentrație și convecție de apă cu dizolvate toxine moleculare acolo mici si mijlocii prin membrana hemofilter sub influența unei presiuni transmembrane.

Faza de recuperare a diurezei și a poliuriei (2-3 săptămâni) se caracterizează prin creșterea excreției apei și a sărurilor, ceea ce poate duce la deshidratarea cu deficit de potasiu, sodiu, clor. În această perioadă este de asemenea necesar să se monitorizeze cu atenție cantitatea de urină excretată și nivelul electroliților din sânge. Regimul de apă al unui astfel de pacient va consta în volumul de urină alocat și pierderile fiziologice transpirative. În prezența pierderilor patologice, volumul fluidului injectat este mărit prin magnitudinea lor. În funcție de cantitatea de diureză, volumul terapiei cu perfuzie poate fi de până la 5-6 l / zi.

Cu o scădere a nivelului de uree în plasma sanguină, se recomandă creșterea cantității de proteine ​​introduse în organism. Se recomandă ca, în scopul nutriției parenterale, să se introducă 10-20% glucoză cu insulină, soluții de aminoacizi, eventual o conexiune anterioară de nutriție enterală (probă).

Trebuie remarcat faptul că trecerea la stadiul poliuric nu înseamnă o recuperare completă a rinichilor. Funcția lor de excreție poate fi perturbată pentru o lungă perioadă de timp. La un număr de pacienți, aceasta necesită hemodializă periodică timp de câteva luni.

Lysenkov S.P. Myasnikova V.V. Ponomarev V.V.

Condiții de urgență și anestezie în obstetrică. Fiziopatologie clinică și farmacoterapie







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: