Figura 1. Utilizarea medicamentelor anticholinergice cunoscute începând cu secolul trecut pentru ameliorarea tremurului și a rigidității este limitată datorită efectelor secundare
Care sunt principalele criterii de diagnostic pentru boala Parkinson?
Când trebuie trimis pacientul unui specialist?
Cu ce medicamente să începeți terapia cu medicamente?
Cum să eliminați efectele secundare ale terapiei specifice?
Cauzele Parkinsonismului sunt încă necunoscute, iar tratamentul rămâne simptomatic, în ciuda faptului că a trecut un sfert de secol de când levodopa sa stabilit ferm la pacienții cu boală Parkinson.
Dar nu vom fi prea pesimiști - metodele moderne de tratament prelungesc viața acestor pacienți și o fac mai mult sau mai puțin normal [1]. O persoană din o mie are boala Parkinson. Diagnosticul se face pe baza sindromului clinic, care include hipokinezie, rigiditate, tremor și reflexe posturale perturbate. Nivelul de dopamină este redus cu aproape 80% până la apariția semnelor clinice, deci nu este surprinzător faptul că este imposibil să se precizeze cu precizie momentul debutului primelor simptome.
Nu este întotdeauna ușor de a distinge boala Parkinson idiopatică de alte afecțiuni, inclusiv astfel de frecvente ca tremor esențial, și mai puțin frecvente boli care sunt caracterizate prin alte simptome neurologice - tulburări de paralizie supranucleară, vegetative sau simptome cerebeloase [2].
Studiile anatomice patologice arată că fiecare al cincilea diagnostic în acest grup de boli este eronat. Înainte de a face un diagnostic, este important să vă asigurați că cel puțin două dintre cele patru semne clinice principale sunt prezente, având în vedere că la majoritatea pacienților simptomele sunt asimetrice. În cazurile îndoielnice, tratamentul cu agoniști de levodopa sau dopamină [3].
Figura 2. Retenția urinei adesea însoțește boala Parkinson
Principala problemă în controlul bolii Parkinson astăzi este eșecul ulterior al tratamentului dopaminergic, care se manifestă în dispariția sau fluctuații în reacție la medicament sau la dezvoltarea diskinezie și a altor efecte secundare la 75% dintre pacienți, după cinci ani de tratament [4].
Lărgirea spectrului de medicamente și interesul reînnoit pentru tratamentul chirurgical se datorează dorinței de a evita sau de a reduce problemele de tratament pe termen lung.
Un medic generalist care suspectează bolnavul bolii Parkinson ar trebui să decidă cine să-l trimită - unui neurolog, geriatrician sau altor specialiști. Acest lucru este deosebit de important în cazurile progresive cronice la tinerii care au nevoie de tratament pe termen lung.
Este extrem de necesar ca pacientul să spună despre boala, prognosticul și esența tratamentului utilizat. Ca și astmul, diabetul și alte boli cronice, medicul și pacientul trebuie să acționeze împreună, cu implicarea activă a acestuia din urmă în luarea deciziilor cu privire la tratament.
De regulă, este ușor să negociezi cu astfel de pacienți, dar pe măsură ce progresează boala, trebuie să fie convinși să ia diferite medicamente de mai multe ori pe zi.
Controlul bolii nu se limitează la terapia medicamentoasă, ci, dimpotrivă, psihoterapia, terapia ocupațională, formarea vocală și metodele psihologice îmbunătățesc semnificativ starea pacienților [5]. Fizioterapia regulată, prescrisă înainte de medicamente dopaminergice, încetinește progresia bolii [6], astfel încât, imediat după stabilirea diagnosticului, pacienții trebuie sfătuiți să-și exercite, dieta și terapia ocupațională.
Destul de des, astfel de metode sunt folosite în stadiile ulterioare ale bolii, când nimic altceva nu ajută, în timp ce acestea trebuie utilizate pentru a preveni dezvoltarea bolii. Societatea de boli Parkinson publică colecții de informații pentru personalul spitalicesc și materiale educaționale speciale pentru pacienți.
Într-o serie de centre, asistenții special instruiți îi ajută pe pacienți și pe cei care se ocupă de acestea. În ciuda lipsei de date științifice specifice, mulți pacienți recunosc efectul terapiei muzicale, a antrenamentului, yoga și alte terapii complementare.
Numărul de medicamente disponibile și noile forme în ultimii zece ani a crescut semnificativ și promite o creștere și mai mare în viitorul apropiat. În tabel. 1 prezintă principalele grupuri de medicamente.
Tabelul 1. Medicamente utilizate pentru tratamentul Parkinsonismului
Antimuscarinic /
medicamente anticholinergice
Benzegexol, benztropină, biperiden, orfenadrină, procicidină
Preparate care conțin levodopa
Co-benedopa (disponibil în formă standard, cu un dozator și în formă liberă), co-kareldopa (disponibil în formă standard și cu un dozator)
Apomorfină, bromocriptină, cabergoline, șopârlă, pergolidă, ropinirol
* În timp ce este limitat în acces larg.
Anticholinergicii au fost folosiți în ultimul secol. Acestea ajută în continuare la combaterea tremurului și, într-o măsură mai mică, a rigidității, cu un efect puțin sau deloc asupra hipokineziei. Alegerea dintre ele nu este mare. Toate acestea au efecte secundare: gură uscată, disconfort, constipație și retenție urinară. La pacienții vârstnici, acestea tind să provoace confuzie și alte tulburări psihiatrice.
Trebuie remarcat faptul că toate medicamentele antiparkinsonice pot provoca astfel de probleme și orice încălcare a funcției mentale necesită o revizuire a adecvării utilizării și a adecvării dozelor de medicament. Levodopa, prescris în prezent împreună cu un inhibitor al decarboxilazei periferice (IND), rămâne cel mai eficient medicament încă. La începutul cursului tratamentului, pot să apară greață și vărsături, astfel încât pacienții preferă să le administreze împreună cu medicamente anti-emetice, cum ar fi domperidonă și metoclopramidă.
Trebuie avut în vedere faptul că un aport mare de proteine poate interfera cu absorbția levodopa.
În afară de tulburările psihologice, este necesar să observăm și alte reacții adverse - diskinezie sau mișcări involuntare. Ele sunt diferite: mișcări ale limbii și buzelor, grimase, tensiune musculară dureroasă, correoatetoză, anxietate motorie. Reducerea dozei de medicament, ca regulă, reduce dischinezia, însă pacienții preferă adesea ultima imposibilitate de a se mișca deloc.
Un alt element al tulburărilor care apar în timpul tratamentului pe termen lung este variația răspunsului la medicament. La început, acest lucru se manifestă prin fenomenul "închidere" - durata acțiunii levodopa-IPD scade tot timpul. În cazurile severe, o persoană trece brusc de la trafic, de obicei cu dischinezie, pentru a finaliza imobilitatea.
Figura 3. Încălcarea reflexelor posturale - una din componentele sindromului clinic
Pentru a depăși aceste probleme, s-au elaborat forme de eliberare a dozelor pentru a evita fluctuațiile concentrațiilor de medicament din sânge și formele de pulbere care asigură o creștere rapidă a nivelului medicamentului în sânge.
Agoniștii de dopamină acționează pe diferite situsuri ale receptorului dopaminic. În consecință, acțiunile lor variază. Utilizate singure, agoniștii dopaminergici sunt mai puțin eficienți decât levodopa, dar, mai rar, duc la fluctuații și dischinezie [4]. Efectele secundare gastrointestinale și efectele asupra psihicului pe care le au sunt aceleași. Apomorfina diferă de ceilalți agenți menționați prin faptul că este administrată prin injectare.
Conform unui studiu efectuat în Statele Unite, seligin amână nevoia de levodopa, are proprietăți neuroprotective și este capabil să încetinească progresia bolii [7]. De atunci, totuși, sa dovedit că selegilina în sine are un efect moderat dopaminergic, precum și efecte asemănătoare amfetaminei și antidepresivului; proprietățile sale de protecție sunt în prezent îndoielnice [8].
Mecanismul de acțiune al selegilinei este blocarea monoaminooxidazei B, una dintre principalele enzime ale metabolismului dopaminei. Există o opinie că potențează acțiunea levodopa.
Inhibitorii catechol-o-metiltransferazei (COMT) încetinesc pur și simplu metabolizarea dopaminei. Cel puțin două astfel de preparate sunt deja pregătite pentru producția în masă [9, 10].
Figura 4. Injectările de apomorfină se utilizează în cazuri dificil de tratat
Efectul dopaminergic al medicamentului antiviral amantadină a fost observat cu mulți ani în urmă, dar este mai puțin eficace decât levodopa. Mecanismul exact al acțiunii sale este necunoscut, dar este totuși utilizat în cazuri care sunt rezistente la terapia cu levodopa; În plus, scopul său împreună cu levodopa vă permite să reduceți doza acestuia din urmă.
Fără îndoială, numirea medicamentelor ar trebui să ia în considerare vârsta pacientului, gradul de încălcare și caracteristicile individuale, dar neurologii, ca și alți specialiști, nu au dezvoltat încă o abordare unificată a secvenței de aplicare a medicamentelor. Unii cred că împiedicarea utilizării levodopa nu are sens și începe cu schemele standard de utilizare a acesteia.
O altă abordare este utilizarea primelor forme prelungite, utilizarea numai a unui agonist al dopaminei sau în combinație cu doze mici de levodopa; sau prescrie pentru un timp un selegilin, și apoi adăugați levodopa.
Indiferent de schema pe care o urmați, este recomandabil să începeți cu doze mici, selectând cu atenție și treptat doza zilnică necesară. Dacă este posibil, trebuie evitate modificările bruște ale regimului sau creșterea rapidă a dozei.
Odată cu dezvoltarea fenomenului de "închidere", este de multe ori, deși pentru o perioadă scurtă de timp, poate fi utilă divizarea dozei zilnice a medicamentului în mai multe metode mai mici. Puteți încerca să adăugați selegilină și / sau un agonist al dopaminei la levodopa și să utilizați, de asemenea, forme de dozaj cu acțiune îndelungată a levodopa (sau mai des în plus față de aceasta). Biodisponibilitatea acestor forme este mai mică decât cea a medicamentelor convenționale, iar doza lor este de obicei mai mare. La pacienții individuali, un rezultat bun este dat de luarea medicamentului înainte, nu după masă sau reducerea aportului de proteine.
În cazurile cu un fenomen pronunțat de on-off, se utilizează aceleași metode, în combinație cu selecția individuală a regimului de tratament cel mai eficient.
Nu este recomandat să se ia pauze lungi între dozele de medicamente
În absența succesului din administrarea orală a medicamentului, pot fi utilizate metode noi cum ar fi administrarea subcutanată a apomorfinei. Adevărat, acest lucru necesită personal calificat, cel mai bine - o asistentă specială pentru pacienții cu Parkinsonism.
O altă abordare este neurochirurgia. Pallidotomia stereotoxică sau stimularea talamică se efectuează în fenomenul de on-off, precum și cu tremor persistent [11]. Datele disponibile până în prezent sunt încurajatoare. Acestea indică o scădere a dischineziei și o alungire a perioadei de debut. Cu toate acestea, asemenea transplantului de țesuturi fetale, astfel de metode chirurgicale ar trebui să fie totuși considerate experimentale, necesitând studii și evaluări ulterioare.
Pe lângă dischinezie și tremor, mulți pacienți dezvoltă tulburări cognitive și psihiatrice atunci când boala progresează. Este necesară reducerea dozei de medicament.
Pauze mici în luarea de medicamente, eliminarea medicamentelor dopaminergice pentru o perioadă scurtă de timp - astfel de "vacanțe" (una sau două zile pe săptămână) pot reduce psihotrope [10]. Abolirea medicamentelor pe o perioadă lungă de timp nu este recomandată, deoarece poate duce la afectarea gravă sau chiar ireversibilă a capacității de a se deplasa.
- Alte tipuri de tratament simptomatic
Boala Parkinson este însoțită de tulburări de somn, depresie, retenție urinară, constipație, durere, tulburări ale sistemului nervos autonom și abateri sexuale. Toate acestea se impun corectării medicamentelor. Trebuie doar să oferi pacientului posibilitatea de a descrie în detaliu tot ceea ce îl deranjează. Un timp limitat de consultare, împreună cu problemele severe de comunicare pe care mulți pacienți le suferă, pot fi depășite de descrierea pre-pregătită a pacientului sau a asistentei medicale a stării sale.
Fiți atenți!
- Diagnosticul bolii Parkinson se bazează pe un sindrom clinic care include hipokinezie, rigiditate, tremor și reflexe posturale rupte. Asigurați-vă că aveți cel puțin două dintre cele patru semne indicate și rețineți că la majoritatea pacienților simptomatologia apare asimetric.
- Îmbunătățește semnificativ starea de fizioterapie specială, terapia ocupațională, formarea în abilitățile de vorbire, precum și metodele de corecție psihologică.
- Medicamentele anticholinergice sunt încă folosite pentru a reduce tremurul și, într-o măsură mai mică, rigiditatea, dar nu și pentru tratamentul hipokineziei.
- Levodopa, în special când este combinată cu un inhibitor periferic al decarboxilazei, rămâne medicamentul de alegere.
- În plus față de tulburările psihologice, principalul efect secundar al levodopa este mișcările involuntare. Reacția la medicament fluctuează; procesul se dezvoltă treptat și, în final, poate apărea fenomenul on-off. În acest din urmă caz, distribuitoarele și formele libere de droguri ajută.
- Nu există un consens cu privire la care medicamente să se prescrie mai întâi. Sfat util: începeți cu doze mici de medicamente, indiferent de schema pe care o utilizați și apoi creșteți-le cu atenție.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: