În cele mai multe cazuri, artroplastia totală a șoldului este efectuată de pacienți care suferă de osteoartrită sau artrită reumatoidă. Osteoartrita este o boală degenerativă care afectează articulațiile unuia sau mai multor articulații (cel mai adesea articulația șoldului și coapsei). Se crede că osteoartrita este cauzată de microtrauma multiplă a articulațiilor (de exemplu, sarcini excesive cu obezitate exprimată). Deoarece osteoartrita afecteaza adesea coloanei vertebrale, când intubarea traheala să fie foarte atent pentru a manipula cap si gat pentru a preveni compresia nervului la cozi sau proeminență disc.
Artrita reumatoidă diferă de osteoartrita cu trei caracteristici caracteristice. In per-O, distrugerea artrita reumatoida Soest Insulele din cauza inflamației imune cronică progresivă a membranelor sinoviale, in timp ce in osteoartrita invalidare Insulele Soest din cauza traume mecanice. În al doilea rând, artrita reumatoidă, spre deosebire de osteoartrită, afectează multe organe și sisteme (Tabelul 40-1). În al treilea rând, pentru artrita reumatoidă
TABELUL 40-1. Manifestări sistemice ale artritei reumatoide
Manifestări ale artritei reumatoide
Pericardita (uscată și exudativă), miocardită, arterită a vaselor coronare, inimă, inimă, vasculită, fibroza valvelor inimii (insuficiență aortică)
Pleurezie exudativă, noduli în plămâni, fibroză interstițială
Thinning și atrofia pielii ca urmare a bolii și utilizarea de imunosupresoare
Caracteristică leziune simetrică a multor susavov, inclusiv articulații mici de perii, picioare și picioare. Înfrângerea articulațiilor poate deforma semnificativ membrele, ceea ce face dificilă instalarea cateterelor arteriale și venoase.
slăbiciune generală și mobilitatea limitată a articulațiilor nu permit evaluarea capacității de efort, ceea ce face dificilă identificarea bolii coronariene si disfunctii pulmonare. În cazul în care pacientul are factori de risc de boală coronariană (de exemplu, angină pectorală, diabet CA Harney, ratele de insuficienta cardiaca, in-infarct din istorie), dar este imposibil să efectueze, teste de efort, apoi pentru a evalua starea sistemului cardiovascular, folosind scintigrafie miocardică cu taliu , ecocardiografie cu dipiridamol sau dobutamină.
Prelungit și sever TION de artrita reumatoida poate afecta cervical OAPC-veioza separate și articulațiile temporo perstnecher-palovidnye. Intubarea traheala cu sub-dislocare în comun atlantoosevom poate conduce la protruzia procesului odontoid în mamară gaura dislocare flux mare-zaty sange la nivelul maduvei spinarii si cauzand compresia maduvei spinarii sau trunchiul cerebral (Fig. 40-2). Gama atlanto axial față - distanța dintre suprafața posterioară a arcului din față al atlasului (prima cervico gardă, C1) și axial proces odontoid vertebrale suprafață frontală (a doua cervicale OAPC-NOC, C2). Lungimea adulților normali inter-arborelui atlanto axial față este de 3 mm, nu trebuie să fie modificat în timpul flexie și extensie a capturilor. Creșterea față-atlanto axial in-Tervala numita subluxație in comun Atlanta-ae-TION, aceasta indică slăbiciune sau ruptura a ligamentului lateral al procesului odontoid. In artrita reumatoida severa (unul dintre criteriile de gravitate este nevoia de corticosteroizi primire-ing lungime sau metotrek Sata) la toți pacienții înainte de intervenția chirurgicală, trebuie să-complete radiografie a coloanei cervicale, în proiecție laterală în flexie și extensie a capului. Dacă lungimea frontală atlanto-axial-Tervala depășește 5 mm, intubatia treaz demonstrată folosind o fiberscope. Pentru a SECU-imobilizare Utilizare fiabile Chit de TVA vorotnik.Artrit de col uterin articulațiilor temporomandibulare nizhneche-lyustnyh poate limita sever de mobilitate sub-mandibulare, astfel încât va fi posibilă doar intubare nazotraheal într-o folosind fiberscope conștient-SRI. Răgușeală sau stridor inspirator poate indica glotei sous-tensiune cauzate de artrita articulațiilor perstnecherpalovidnyh. Această complicație poate duce la obstrucția postextubation cailor respiratorii, chiar daca se aplica tubul endot-rahealnaya de diametru mic.
Artroplastia arterială totală poate fi împărțită într-o serie de etape: plasarea pacientului pe partea sa (capitolul 47); dislocarea și îndepărtarea capului femurului; extinderea cavității verticale și instalarea unei proteze acetabulare (inclusiv utilizarea cimentului); răsucirea canalului femural și instalarea picioarelor și capetelor protezei (inclusiv prin utilizarea cimentului). Endoproteziro, disponibilitatea unui total de sold este asociat cu trei viata in pericol complicatii: sindromul de implantare în os de ciment, hemoragie intraope-dieta, embolism pulmonar.
Cimentul metacrilat de metil umple golurile din materialul osos spongios, asigurând strângerea protezei cu femurul și acetabulul pacientului. Amestecarea pulberii de metacrilat de metil polimerizat cu monomer lichid de metacrilat de metil determină polimerizarea și reticularea lanțurilor de polimeri. Această reacție exotermă conduce la solidificarea cimentului și extinderea volumului acestuia. Ca urmare a acestei reacții, presiunea
Fig. 40-2. În artrita reumatoidă severă, chiar și în absența simptomelor, radiografia coloanei vertebrale cervicale în proiecția laterală este necesară pentru a evita instabilitatea. A. Radiografia coloanei vertebrale cervicale în proiecția laterală: o imagine normală. B. Radiografia coloanei vertebrale cervicale în proiecția laterală cu artrită reumatoidă: atenție la instabilitatea pronunțată a vertebrelor cervicale C1-C2
în cavitatea osoasă (> 500 mm Hg), care are ca rezultat emboli în canalele venoase ale femurului, constând din grăsimi, fragmente de măduvă osoasă, ciment și aer. Monomerul neselecționat de metacrilat de metil poate provoca vasodilatație și o scădere a OPSS. Eliberarea tromboplastinei de țesut provoacă agregarea plachetară, formarea de microtrombi în plămâni și inhibarea circulației sângelui.
Sindromul de ciment implantare manifestată în hipoxie tisulară osoasă (datorită unei intervenții chirurgicale de by-pass intra-pulmonare), arteriale supoziție-Nia, aritmii si conducere cardiaca (inclusiv blocada transversală plină și osta-Novki sinus), hipertensiune pulmonară și scăderea debitului cardiac. Evident, este recomandabil să se efectueze o monitorizare hemodinamică invazivă-TION în timpul acestor operații. Emboli sunt adesea formate în timpul instalării protezei in canalul femural. Pentru a reduce efectele negative obuslov-lenny sindromul de ciment implantare, impuritate nyayut următoarele abordări: în mod direct, înainte de introducerea cimentului a crescut FiO2; menținerea normovolemia-out, pe baza datelor de la monitor CVP-ring; counteropening crea în femurului distal, pentru a reduce presiunea în cavitatea osoasă; spălate canal femural sub presiune ridicată pentru îndepărtarea solidelor (potențial microembolisms); În final, tehnica cementless este folosită componenta proteză femurală.
Dacă după instalarea componentei femurale a protezei sunt absente semnele de embolie semnificativă a arterelor pulmonare, atunci, dacă este necesar, este posibil să se efectueze în același timp o înlocuire cu endoproteză a celei de-a doua articulații șoldului. Monitorizarea presiunii în artera pulmonară face posibilă diagnosticarea, cu mare precizie, a emboliei arterelor pulmonare prin creșterea rezistenței vasculare pulmonare (LSS). Embolizarea arterei pulmonare este indicată de o creștere a presiunii arteriale pulmonare (g A) și de scăderea puterii cardiace în absența modificărilor în DZLA:
Dacă în timpul intervenției la prima articulație de șold, LSS crește peste normă (300 din x sec-cm -5), atunci operația de pe al doilea sus-tava trebuie amânată după un timp scurt.
Artroplastia arterială totală poate fi o cauză de pierdere semnificativă de sânge, mai ales dacă se repetă în mod repetat după o primă operație nereușită. Cantitatea de pierdere de sânge depinde de mulți factori, inclusiv de experiența și abilitățile chirurgului, de procedura chirurgicală și de tipul de proteză. Hipotensiunea controlată (vezi Cazul din Practică, Capitolul 13) ajută la reducerea pierderilor de sânge intraoperator. Mai multe studii au arătat că folosind anestezia regională (epidurală spinării și), pierderi de sânge, mai puțin, în general, în ciuda aceeași presiune arterială medie intraoperator. O posibilă explicație pentru acest fenomen este vasodilatația diferită a venelor și a arterelor sub influența anestezicelor locale. Oferind o suprafață uscată a osului, hipotensiunea controlată îmbunătățește, de asemenea, adeziunea protezei la ciment și reduce durata operației. Aproape toți pacienții necesită Xia transfuzie de produse din sânge, deci este recomandabil să se utilizeze tehnici, cum ar fi transfuzie autologă (prin zablagovremen clorhidric preforme de sânge autolog) și sânge onnoe-intraoperatsi salvare si reinfusion (capitolul 29). O doză mare de aprotinină, un inhibitor al fibrinolizei, poate reduce pierderea de sânge intraoperator. Aprotinina cauze relativ adesea imunologică-TION sensibiliza, cu toate acestea, este de obicei rezervat pentru pacienții cu risc crescut de sângerare (de exemplu, coagulopatie).
DVT și PE sunt cauze comune ale complicațiilor grave și letalității după artroplastia totală a șoldului. După cum sa menționat mai sus, anestezia regională reduce riscul de TVP și PE. Alte abordări pentru reducerea riscului acestor complicatii sunt cis-utilizare dispozitive pentru intermitenta picior de compresie pneumonie-matic și utilizarea profilactică a dozelor mici de anticoagulante. Întrebarea este larg dezbătută dacă utilizarea unor doze mici de anticoagulante este contraindicată pentru anestezia spinală și epidurală. On-scheprinyato că utilizarea unei doze mari de anticoagulante fibrinolitice pi (de exemplu, uro-kinază) este o contraindicație pentru puncție epidurală din cauza riscului inacceptabil de mare de hematom epidural. Pe de altă parte, nu există un consens cu privire la cât de mare riscul de complicații ale puncție epidurală la pacienții care primesc doze mici de agenți en tikoagulyantov sau antiplachetari (de exemplu, al-Pirin AINS). Problema principală este că anestezia regională masca semnele pe un hematom epidural-ascendentă și compresia măduvei spinării (dureri de spate, slăbiciune la nivelul picioarelor), ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util și tratamentul complicațiilor.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: