Infecții la spital cauzate de microorganisme gram-negative rezistente: semnificație clinică și opțiuni terapeutice moderne
S. V. Yakovlev
Academia Medicală din Moscova. I. M. Sechenov
Promova terapia rațional antibiotic nu este posibilă fără o cunoaștere TERMEN pe structura etiologică a bolilor infectioase si rezistenta la antibiotice a agenților patogeni. În practică, acest lucru înseamnă necesitatea de a identifica metode de infecții microbiologice agentului etiologic și evaluare a sensibilității sale la antibiotice. Numai după aceea se poate discuta despre alegerea preparatului antibacterian optim. Cu toate acestea, în practica medicina situația nu este atât de simplu, și chiar și tehnicile microbiologice mai moderne sunt de multe ori în imposibilitatea de a oferi clinician un răspuns rapid sau chiar pentru a specifica agentul cauzal. În acest caz, vin în ajutorul cunoștințelor despre agentul etiologic cel mai probabil de forme nosology concrete de boli infecțioase, spectrul natural al activității antibioticelor și nivelul de rezistență dobândită la acestea în regiune și spitalul particular. Acesta din urmă este cel mai important în planificarea terapiei antibacteriene a infecțiilor în spital, în cazul în care există cel mai înalt nivel de rezistență dobândită, și dotării insuficiente a laboratoarelor microbiologice și a nivelului scăzut de standardizare a studiilor de evaluare de susceptibilitate la antibiotice nu permit să formeze o imagine reală a situației epidemiologice într-o unitate medicală și să elaboreze recomandări în cunoștință de cauză pentru tratament . Nivelul crescut de rezistență a agenților infecțioși din spital trebuie luat în considerare la planificarea terapiei cu antibiotice. Cunoașterea tendințelor de bază de rezistență a celor mai importante patogeni ai infecțiilor nosocomiale este necesară atunci când aleg un antibiotic pentru un anumit pacient, precum și programele de dezvoltare ale terapiei empirice cu antibiotice în spital. În structura etiologică a infecțiilor nosocomiale Rolul principal Gram-negativ microorganisme. A fost sub aceste infectii apar cel mai greu in alegerea regimuri antibiotice adecvate, deoarece acești agenți sunt caracterizate ca mecanisme multiple și complexe de rezistență, precum și formarea MDR în cursul tratamentului cu antibiotice. Problema este agravată de faptul că nu este posibil să se identifice de multe ori in rezistenta in vitro in practica de laborator de rutină, ceea ce duce la recomandări eronate pentru alegerea regimului terapiei adecvate. În practica clinică curentă, cea mai importantă problemă a rezistenței la antibiotice a bacteriilor gram negative asociate cu reprezentanții familiei Enterobacteriaceae și bacteriile non-fermentează.
Cromozomale b-lactamază de clasa C (ADR) Aceste b-lactamază codificată de o genă localizată în cromozomul, asa ca, spre deosebire de plasmid ESBL, de obicei, nu sunt transferate la alte enterobacterii. În același timp, ele se caracterizează prin inductivitate și hiperproducție, care se manifestă pe fundalul tratamentului. Cu supraproducția fenomen poate fi legată de insuficiența de eficacitate III cefalosporinele generație sau reapariției infecției în utilizarea acestor medicamente. Cei mai cunoscuți hiperproducători de AmpC ai β-lactamazelor sunt Enterobacter spp. Serratia marcescens. Citrobacter freundii, Morganella morganii, P. aeruginosa [1]. Cromozomale b-lactamazelor hidrolizează toate cefalosporinele (cu excepția cefepimă). Inhibitorii β-lactamazelor nu sunt activi împotriva acestor enzime, prin urmare preparatele protejate nu au avantaje. Cele mai fiabile agenți antibacterieni împotriva enterobacterii producătoare ADR b-lactamazelor sunt carbapeneme și cefepimului. Sensibilitatea acestor bacterii la fluoroquinolone este variabilă.
Bacterii gram-negative nefermentate Cele mai importante dintre acestea din pozițiile clinice sunt P. aeruginosa și Acinetobacter spp. Particularitatea acestor microorganisme este fenotipul de rezistență imprevizibil, prin urmare, cel mai fiabil regim terapeutic poate fi selectat pe baza datelor privind sensibilitatea lor in vitro. P. aeruginosa și Acinetobacter spp. rareori sunt agenți infecțioși primari, cu excepția pacienților cu imunodeficiență. Infecțiile cauzate de aceste bacterii sunt, în general, secundare, care rezultă din utilizarea de antibiotice cu spectru larg.
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa este o cauza comuna a infectiilor nosocomiale, in special in unitatea de terapie intensiva. Cu abilitatea de a exista în mediu umed P. aeruginosa contamina diferite soluții (inclusiv dezinfectante), echipamente și suprafețe. Consecința P. aeruginosa pe scară largă în mediul spitalicesc este o colonizare rapidă a membranelor mucoase și integuments de pacienți. Din pozițiile practice în unitățile de terapie intensivă în alocarea infecției cu P. aeruginosa este important să se distingă de colonizare, deoarece acesta din urmă este suficient de rapid: în termen de 2-3 zile de la intubație sau stadializarea cateter urinar a microorganismului, de obicei începe să se separe de aspiratele traheale sau urină [ 15]. Se arată că anumite situații cresc riscul infecțiilor cauzate de P. aeruginosa (Tabel. 2). P. aeruginosa posedă mulți factori de virulenta, și un inductor puternic al răspunsului inflamator sistemic este LPS acest microorganism. Pentru P. aeruginosa caracterizate prin diferite mecanisme de rezistență - hyperproduction cromozomiale b-lactamaze, scăderea permeabilității peretelui celular la antibiotice, eliminarea activă a medicamentului din celulă; în același timp, producția de BLRS este rară.
Tabelul 1. Factorii de risc pentru infecțiile cauzate de enterobacteria care produce vezica urinară
Departamentele terapeutice din spital
Locația anterioară a pacientului
Măsuri medicale și de diagnostic
Resuscitare și terapie intensivă
Case pentru bătrâni
Neonatologie a leziunilor termice
Transferul de la alt spital
Cateterizarea venelor centrale sau a vezicii urinare
Tabelul 2. Factorii de risc pentru infecțiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa
Departamentele terapeutice din spital
Resuscitare și terapie intensivă
Pneumonia nosocomială la pacienții cu ventilație mecanică
Antibiotice de un spectru larg
Fibroză chistică Bronchiectazie Neutropenie Meningită nozocomială sau abces cerebral după operații neurochirurgicale
Tabelul 3. Regimurile de tratament pentru infecțiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa
Cefepime 2 grame de 2 ori pe zi
Imipenem 1 g de 3-4 ori pe zi
Ceftazidim 2 g de 3 ori pe zi
Cefoperazonă 2-3 g de 3 ori pe zi
Ciprofloxacin 0,4 g de 3 ori pe zi
Cefoperazonă / sulbactam 4 g de două ori pe zi
Carbapenemele Meropenem 1 g de 3 ori pe zi sau 0,5 mg de 4 ori pe zi
Piperacilină / tazobactam 4,5 g de 3 ori pe zi
Notă. 1 Antibiotice, care sunt cel mai scăzut nivel de rezistență al P. aeruginosa. 2 Antibiotice, la care nivelul de rezistență al P. aeruginosa poate varia. Este posibilă combinarea cu amikacină într-o doză de 15 mg / kg pe zi.
Datorită prezenței în P. aeruginosa virulență factori de diverse infecții cauzate de aceasta, potențial periculoase și de obicei sunt caracterizate de severe, uneori fulminantă. În special, se prezintă mortalitatea ridicată la pacienții cu pneumonie nozocomiale în ventilată cauzate de P. aeruginosa (50% sau mai mult) [15]. Datorită prezenței P. aeruginosa în diferite mecanisme de rezistență sunt cazuri izolarea tulpinilor de microorganisme cu rezistență multiplă la cele mai multe, și uneori toate antibioticele. Prin urmare, tratamentul infecțiilor cauzate de P. aeruginosa, este destul de dificil și nu foarte eficient, fără un control microbiologic adecvat, având în vedere sensibilitatea proasta a prezis a microorganismului. O trăsătură caracteristică a P. aeruginosa este dezvoltarea rapidă a rezistenței în timpul tratamentului, ceea ce impune aplicarea unor doze maxime de antibiotice si, uneori, terapia combinată. Activitatea naturală împotriva Pseudomonas aeruginosa prezintă mai multe antibiotice, dar un nivel ridicat de tulpini de spital rezistență dobândite ale microorganismului limitează substanțial spectrul de medicamente potențial eficiente. Există variații marcate în frecvența rezistenței P. aeruginosa la diferite antibiotice între spitale. Sensibilitatea P. aeruginosa la antipsevdomonadnym antibiotic în fiecare caz, este dificil de prezis. Practic a sărbătorit rezistență P. aeruginosa numai la polimixină, dar acest antibiotic sunt în prezent disponibile puține. Conform rezultatelor unei monitorizări de studii în unitatea de terapie intensiva (SENTRY, MYSTIC) cea mai bună sensibilitate de P. aeruginosa în toate regiunile lumii multicentrice rezistență internațională este marcată la meropenem și Amikacină, ceva mai mic - piperacilină, imipenem, ceftazidim, cefepim, ciprofloxacina [16]. În țara noastră, cel mai scăzut nivel de rezistență la P. aeruginosa remarcat cefalosporinele antipsevdomonadnym III-IV meropenem generație și Amikacină (în medie, cu 10% mai mic); un nivel ușor mai ridicat este observat pentru imipenem și ciprofloxacină; rezistența la gentamicină este de obicei ridicată [17, 18]. Clinice cefalosporinele eficacitatea antipsevdomonadnyh și carbapeneme comparabile. Cu toate acestea, pentru terapia inițială este preferabil să se utilizeze antipsevdomonadnye cefalosporina (cefepimă sau ceftazidimă) datorită riscului ridicat de o selecție rapidă a tulpinilor rezistente la multidrug P. aeruginosa în timpul tratamentului cu carbapeneme în principal imipenem (Tabel. 3). Meropenem ar trebui să fie rezervat pentru tulpini de P. aeruginosa polisistent; imipenem nu este un tratament optim antibiotic DLU infectie Pseudomonas deoarece meropenem inferior și cefalosporine prin activitate naturală, și mai mult decât atât, fiind un inductor puternic al b-lactamaze, poate conduce la selectarea și rasprostronenie ATI tulpini P. aeruginosa, rezistente la alte antibiotice. Fluorochinolone activitate clinică semnificativă a antipsevdomonadnoy ciprofloxacina, dar nivelul de prioritate de rezistenta la ea, în unele spitale pot fi ridicate. In alte fluorochinolone (ofloxacina, nefloksatsin), inclusiv nou (levofloxacin, moxifloxacina), activitatea antipsevdomonadnaya natural este mai mic decât cel al chi ... .floksatsina și rezistența tind să traverseze. Prin urmare, fluorochinolone rămase nu sunt, în general, considerate a fi eficiente medicamente antipsevdomonadnye. Din punct de vedere al farmacodinamie doze de antibiotice calculate pentru tratamentul infecției cu Pseudomonas, uneori, de mai sus, în general, desemnate: meropenem 3 g / zi, cefepiinului 4-6 g / zi, imipenem 3-4 g / zi, ciprofloxacina 1,2 g / zi [19].
microorganism Malovirulentnym este Acinetobacter și de obicei cauzează suprainfecția la pacienții debilitați sau imunocompromiși care primesc tratament antibacterian pe termen lung, pe fondul care eliminarea microorganismelor sensibile și selecție tulpini rezistente de Acinetobacter rezistenta la majoritatea antibioticelor expozante. Pentru a anticipa eficacitatea medicamentelor antibacteriene în cazul izolării acestor microorganisme este dificilă, tratamentul trebuie efectuat ținând cont de sensibilitate. Acest microorganism este, de asemenea, caracterizat prin dezvoltarea rezistenței la antibiotice pe fundalul tratamentului. Cel mai sigur mijloc de infecție cauzat de Acinetobacter spp. Ele sunt carbapeneme - imipenem și meropenem și preparatele combinate ale peniciline și cefalosporine cu sulbactam - ampicilină / sulbactam, cefoperazon / sulbactam (datorită activității intrinseci a sulbactam împotriva Acinetobacter). Eficacitatea altor regimuri terapeutice (ceftazidim + amikacin, ciprofloxacină) este mai puțin fiabilă.
Concluzii Astfel, în condițiile moderne, cunoașterea principalelor tendințe în rezistența la antibiotice a agenților infecțioși ai infecțiilor spitalicești este factorul determinant în selectarea programelor adecvate de terapie antibiotică etiotropică și empirică. Având în vedere cele mai importante mecanisme de rezistență a agenților patogeni gram-negativi ai infecțiilor spitalicești discutate, pot fi formulate recomandări raționale pentru selectarea unui medicament antibacterian pentru terapia etiotropică. Pe baza acestor recomandări, este posibilă planificarea terapiei empirice cu antibiotice.
Despre Berkegeym Michael
Acest site este experiența mea personală în tratarea oamenilor. Aici puteți găsi un număr foarte mare de articole despre medicină. Vă voi ajuta să vă rezolvați problemele, să începeți o familie, să planificați un copil. Am tratat infertilitatea de mai mulți ani, puteți alege sexul copilului dumneavoastră și data nașterii sale. Vă voi ajuta să stabiliți relații în familie. Tratamentul infertilității la Moscova nu este ușor, dar aproape toți clienții mei câștigă în cele din urmă bucuria de maternitate.
Fotografii cu filmare r
Căutați pe site
Interesele mele
Înregistrarea la recepție: +7 (926) 221 14 39
Trimiteți-le prietenilor: