Diagnosticul diferențial și terapia sindromului bronșic obstructiv la copii
DY OVSYANNIKOV. MD DA Kachanova. Universitatea de Prietenie a Persoanelor din Rusia, Moscova
Articolul prezintă informații moderne privind sindromul bronhoobstructiv la copii, etiologia și mecanismele patogenetice. Caracteristica cele mai comune cauze de obstrucție bronșică - bronșiolita acută (bronșită obstructivă) și astm, precum și eficiența intervențiilor terapeutice în aceste boli din perspectiva medicinei bazate pe dovezi. Sunt enumerate criteriile diferențiale de diagnosticare a astmului bronșic și a altor boli obstructive ale căilor aeriene. Sunt descrise posibilitățile terapeutice ale unei combinații de fenoterol și bromură de ipratropium, avantajele terapiei cu nebulizator în astmul bronșic.
Sindromul bronhoobstructiv (BOS) este un concept patofiziologic caracterizat prin tulburări de permeabilitate bronșică la pacienții cu boli acute și cronice. Termenul BOS nu poate fi folosit ca un diagnostic independent, BF este esențial eterogen și poate fi o manifestare a multor boli (Tabelul 1).
Tabelul 1. Boli cu BF la copii
Bronsită obstructivă acută / bronșită acută
Aspirația corpurilor străine (faza acută)
Helmintiaze (ascaridoza, toxocaroza, faza pulmonara) Astm bronsic
Displazia bronhopulmonară
Boala bronhoectatică
Bronșită prin aspirație
Fibroza chistică
Boli bronșiolite obliterante
Malformații congenitale ale bronhiilor și plămânilor
Anomalii vasculare
Boală cardiacă congenitală cu hipertensiune pulmonară
Boala de reflux gastroesofagian
Principalele mecanisme patogenetice ale obstrucției bronhice includ:
1) îngroșarea mucoasei bronhice ca urmare a edemelor inflamatorii și a infiltrării;
2) hipersecreție și modificări ale proprietăților reologice ale secrețiilor bronșice prin formarea de dopuri mucoase (obturația, mecanismul principal al obstrucției bronșice la bronșiolită);
3) spasm al mușchilor netezi ai bronhiilor (semnificația acestei componente crește odată cu vârsta copilului și cu episoadele repetate de obstrucție bronșică);
4) remodelarea (fibroza) a stratului submucosal (componenta ireversibilă a obstrucției bronhice în bolile cronice);
5) balonare, care crește obstrucția datorată comprimării căilor respiratorii.
Aceste mecanisme sunt exprimate în mod diferit la copiii de vârste diferite cu boli diferite [1].
Simptomele comune clinice de obstrucție bronșică includ tahipnee, dispnee expiratorie care implică mușchi auxiliar, wheezing zgomotos (în literatura limba engleză se numește un simptom wheezing), umflarea toracelui, umed sau paroxistică, tuse spastică. În obstrucție bronșică severă poate fi cianoză și alte simptome de insuficienta respiratorie. Ascultația definit împrăștiate umed fin wheezing, wheezing uscat, bronșiolită când - crepitus; percuție - cutie de sunet umbra percuție, îngustarea limitele monotonie cardiace. In realizarea studiului de raze X al pieptului este determinată prin umflarea plămânilor. Objectify gradul de insuficiență respiratorie și pentru a determina indicatii pentru pulsoximetrie transcutanata permite terapia cu oxigen, care este determinat pe baza gradului de saturare cu oxigen (saturare cu oxigen, Sat O2) (tabelul. 2).
Tabelul 2. Clasificarea insuficienței respiratorii după severitate [2]
Infecțiile respiratorii este o manifestare SPU a bronșitei obstructive (PBO) sau bronsiolita acuta - boli infecțioase și inflamatorii bronșice, însoțite de obstrucție bronșică semnificativă clinic. bronșiolita acută - o variantă de bronșită acută obstructivă, cu înfrângerea bronhiilor mici și bronhiolele la copii din primii doi ani (cel mai adesea - prima jumătate a) vieții. Principalii factori etiologici ai OOB / bronșiolitei sunt virusurile respiratorii, virusul sincițial respirator. Debutul bolii este acut cu fenomene catarale, temperatura corpului este normală sau subfebrică. Semnele clinice ale BOS pot apărea atât în prima zi cât și în cele 2-4 zile de la debutul bolii. Sugarii, în special prematuri, pot prezenta apnee, de obicei la debutul bolii, înainte de a manifesta simptomele leziunii sistemului respirator [3]. Diferențele în imaginea clinică a OOB și a bronșiolitei sunt prezentate în Tabelul 3.
Tabelul 3. Semnele de diagnostic diferențiat de bronșită obstructivă acută și bronșiolită acută la copii [1]
Bronșita obstructivă acută
Mai frecvent la copiii cu vârsta peste 1 an
Mai frecvent la sugari
De la debutul bolii sau în a doua-a treia zi a bolii
În a 3-a zi de la debutul bolii
Modelul auscultator în plămâni
Fluieră, umedă, puțină barbotare
Rolele umede, crepitații, slăbirea difuză a respirației
Astmul bronșic (BA) este cea mai frecventa boala pulmonare cronice la copii. În prezent, astmul la copii este tratat ca o inflamație alergică (atopic) cronică a căilor respiratorii însoțite de o sensibilitate crescută (hyperresponsiveness) a bronhiilor și manifestată prin atacuri de dificultăți de respirație sau de sufocare care rezultă din bronhoconstricție răspândite (obstrucție bronșică) datorită bronhospasm, secreție crescută de mucus, edem al mucoasei bronșic. obstrucției căilor respiratorii la pacienții cu astm bronșic este reversibil spontan sau sub influența tratamentului [4].
BA este probabil la următorii pacienți:
- cu dermatită atopică în primul an de viață;
- cu dezvoltarea primului episod al FBS cu vârsta de peste 1 an;
- cu un nivel ridicat de IgE general / specific sau cu rezultate pozitive ale testelor alergice cutanate, eozinofiliei sângelui periferic;
- având părinți, într-o mai mică măsură și alți rude, cu boli atopice;
- care suferă de trei sau mai multe episoade de obstrucție bronșică, în special fără o creștere a temperaturii corpului și după contactul cu declanșatori non-infecțioși;
- cu tuse de noapte, tuse după efort fizic;
- cu frecvente infecții respiratorii acute, care apar fără o creștere a temperaturii corpului.
De asemenea, este necesar să se evalueze efectul eliminării și al aplicării # 946; 2-agoniști, antihistaminice, corticosteroizi (dinamici rapide pozitive simptome clinice de obstrucție bronșică după încetarea expunerii la alergen provoca semnificative, cum ar fi spitalizare, după aplicarea acestor medicamente). Se propune indexul de risc al astmului la copii (Tabelul 4).
Tabelul 4. Indexul riscului de astm la copii [5]
Mai mult de 3 (4) episoade de wheezing în ultimul an
Un criteriu mare
Unul dintre părinți are un diagnostic confirmat de astm
Dermatita atopica la un copil
Sensibilizarea la cel puțin un alergen aerian
sau două criterii mici
Alimente alergice
Eozinofilia în sânge (> 4%)
Respirația suspinată nu este asociată cu infecția
Folosind acest indice a aratat o mai mare precizie de predicție de 76% dintre copiii cu astm bronsic pozitiv indice predictiv în vârstă de 6--13 ani au avut cel putin o exacerbare a astmului și, pe de altă parte, 95% dintre copiii cu un indice de prognostic negativ, fara astm in varsta de 6 ani [peste 5].
Câteva clinicoanamnestic semne instrumentale și de laborator face diagnostic ipoteze mai probabil este ca FCL astmului pacientului nu este, așa cum este manifestarea altor boli (Tabel. 1). Aceste caracteristici includ următoarele:
- debutul simptomelor de la naștere;
- ventilația artificială, sindromul de detresă respiratorie în perioada neonatală;
- disfuncție neurologică;
- nici un efect al terapiei cu glucocorticosteroizi;
- wheezing asociat cu hrănirea sau vărsături, dificultăți la înghițire și / sau vărsături;
- diaree;
- proastă creștere în greutate;
- terapie cu oxigen pe termen lung;
- deformarea degetelor ("bastoane", "sticlă de ceas");
- zgomote în inimă;
- respirație șuierătoare;
- modificări fizice și radiologice locale în plămâni;
- cianoză;
- ireversibilitatea obstrucției căilor respiratorii în funcție de rezultatele unui studiu al funcției de respirație externă;
- Persistente modificări ale raze X.
Tabelul 5 prezintă caracteristicile clinice ale pacienților cu diagnostice ale bolilor respiratorii legate de astm. Semnele enumerate sunt, de obicei, absente la copiii cu astm bronșic.
Tabelul 5. Caracteristicile clinice ale diagnosticului alternativ la copii cu BF (adaptiv) [9]
Da, dacă hrănirea este dificilă
Tratamentul astmului se bazează pe "trei balene" - restrângerea contactului cu alergenii (într-un complex de măsuri de eliminare), terapia exacerbării bolii și terapia antiinflamatoare de control de bază. Pentru tratamentul astmului la copii, se folosesc aceleași clase de medicamente, la fel ca la adulți. Cu toate acestea, utilizarea medicamentelor existente la copii este asociată cu anumite limitări. Într-o mare măsură, aceste trăsături se referă la mijloacele de eliberare a inhalantelor în tractul respirator.
La copii, utilizarea inhalatoarelor pentru aerosoli cu agenți bronholitic adesea dificile din cauza caracteristicilor de vârstă, gravitatea afecțiunii, care afectează doza la plamani, si, prin urmare, răspunsul. Dozarea inhalatoarelor cu aerosoli necesită o tehnologie exactă, care nu este întotdeauna capabilă să intre în posesia nu numai a copiilor, ci și a adulților.
În timpul exacerbării, este necesară o coordonare mai redusă atunci când se utilizează un distanțier. La copiii cu vârsta de 5 ani și mai mici, se recomandă utilizarea unui distanțier cu o mască de față pentru administrarea medicamentelor inhalatorii. Această metodă este mai simplă decât utilizarea unui inhalator aerosol măsurat, dar se caracterizează prin variabilitatea aportului de medicament în funcție de dispozitivul utilizat. Nebulizatoarele nu sunt în măsura în care alte sisteme de livrare necesită coordonarea activităților sau cooperării pacientului și, prin urmare, sunt recomandate dispozitive pentru administrare # 2-agoniști / M-colinolitici, precum și budesonid, acid cromoglicic la copii mici. Se preferă comprimarea și nebulizatoarele cu membrană (ultrasunetele nu asigură expunerea necesară a medicamentelor, unele medicamente sunt distruse).
Avantajele nebulizatoare, spre deosebire de alte mijloace de livrare, sunt lipsa nevoii de coordonare a inhalare și prin inhalare, posibilitatea terapiei cu doze mari la pacienții în stare critică, absența freon, generarea de aerosoli fin. Beneficiile clinice ale terapiei nebulizator sunt siguri ca pacientul primeste o doza adecvata de droguri, non-invaziva, extrem de rapid scurtimea relief simptom de respirație, capacitatea de a utiliza cu simptome amenințătoare de viață, posibilitatea de utilizare în spital și ambulatoriu setările (în acest ultim caz, este mai puțin probabil să spitalizare), reducerea riscului de acțiunea sistemică a medicamentului.
Pentru ameliorarea încălcărilor acute apărute la nivelul permeabilității bronșice la pacienții cu astm bronșic utilizată # 946; 2 agonist (formoterol, salbutamol, fenoterol), medicamente anticolinergice (bromură de ipratropiu), metilxantine. Mecanisme de conducere ale obstrucției reversibile la copiii cu astm sunt spasm al musculaturii netede bronșic, hipersecreție de mucus, și edem la nivelul mucoaselor. Acest mecanism din urmă conduce la copii mici. În același timp, efectul bronhodilatatoarelor asupra acestor mecanisme de obstrucție bronșică este diferit. De exemplu, Agoniștii 2 și eufilinul au un efect predominant asupra bronhospasmului și M-colinolitice - la edemul membranei mucoase. Această eterogenitate a efectului diferiților bronhodilatatori este asociată cu distribuția receptorilor adrenergici și a receptorilor M-colinergici în tractul respirator. În bronhii de calibru mic, în care predomină bronhospasmul, Receptori 2-adrenergici, în bronhiile medii și largi, cu dezvoltarea predominantă a edemului membranei mucoase - holinoretseptorie. Aceste circumstanțe explică necesitatea, eficacitatea și beneficiile terapiei bronhodilatatoare combinate (# 946; 2-agonist / M-anticholinergic) la copii.
Utilizarea bromurii de ipratropium în tratamentul copiilor cu astm bronșic acut în camera de urgență în combinație cu # 946; 2-agoniștii îmbunătățește funcția de respirație, reduce timpul de funcționare și numărul de nebulizare inhalare, reduce frecvența acceselor ulterioare. Într-un studiu observational la copiii sub 2 ani nu efect semnificativ asupra medicamente anticolinergice cu aerosoli a fost dovedit, dar a fost efectul utilizării unei combinații de bromură de ipratropiu și # 2-agonist [13]. Într-o revizuire sistematică a 13 studii randomizate controlate care au inclus copii cu astm bronșic la vârsta de 18 luni, - în vârstă de 17 ani, sa demonstrat că, în cazul unor crize severe ale bolii, utilizarea mai multor inhalări de bromură de ipratropiu în combinație cu 2-agonist (de exemplu, fenoterol) îmbunătățește indicele FEV1 și reduce frecvența spitalizărilor într-o măsură mai mare decât monoterapia # 2-agonist. La copiii cu atacuri ușoare și moderate, această terapie a îmbunătățit și funcția respiratorie [14]. În acest sens, bromura de ipratropium inhalator este recomandată la copiii cu exacerbarea astmului, în special în absența unui efect pozitiv după utilizarea inițială a inhalării # 2-agoniști.
Utilizarea unei combinații fixe de fenoterol și de bromură de ipratropiu promovează reducerea rapidă a atacului, performanță de vârf ratei de recuperare a fluxului expirator și o regresie aparentă a simptomelor clinice de exacerbare astm la copii.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: