Cea mai rațională combinație de medicamente antituberculoase
În prezentarea acestei secțiuni, nu încerc să închid chestiunea chimioterapiei standard, pe care o cunoașteți prin abrevierea DOTS. O vom aborda încă. Dar pentru moment vreau sa va folositi experienta practica si cunoasterea aprofundata a proprietatilor PTP. Pe baza recomandărilor internaționale și a experienței noastre în tratarea pacienților, putem ajunge la un acord. Prin realizarea combinațiilor optime de PTP, ne străduim să ne asigurăm că combinația selectată de PTP are un efect bactericid asupra întregii populații MBT din corpul pacientului. Adică, vrem să obținem un efect de sterilizare.
Oamenii de știință străini au demonstrat că populația microbiană, care pe fondul formelor acute de tuberculoză este de 10 9 sau 10 10. scade în primele 2 luni de chimioterapie intensivă cu 4-5 ordine de mărime sau mai mult. Și cantitatea rămasă de MBT devine latentă. Oamenii de știință din Hong Kong au demonstrat că o reducere semnificativă a populației microbiene se realizează deja în primele 2 săptămâni de tratament intensiv. Ei au folosit un curs ultra-scurt de chimioterapie antibiotic pentru a trata un pacient într-un spital, urmată de îngrijire ulterioară într-un cadru ambulatoriu. Citez acest exemplu pentru a ilustra faptul că ideea principală de chimioterapie este un efect antimicrobian. Majoritatea regimurilor de tratament internațional pentru pacienții cu tuberculoză PTS includ o combinație de medicamente chimioterapice de bază. Nu am văzut o singură schemă pentru tratamentul cazurilor comune de tuberculoză în care nu era prezent isoniazid. Acest medicament este inclus în mod automat în orice regim de tratament. Al doilea medicament, care este necesar în toate regimurile de tratament, este rifampicina. Cel de-al treilea PTP, care participă întotdeauna la regimurile standard de chimioterapie, este pirazinamida. Al patrulea medicament poate fi etambutol sau streptomicină dacă se utilizează 4 PTP. Dacă se utilizează o schemă de 5 PTP, atunci a cincea este întotdeauna streptomicină. Vă atrag atenția la această funcție, deoarece, cunoscând istoria descoperirii streptomicina, primul ca un puternic medicamente anti-TB, care, în anumite situații clinice, prezintă proprietăți bactericide, ne-ar dori să-l loc de lângă izoniazida. Mai mult, la începutul chimioterapiei nu au fost desemnați separat. Deja la începutul anilor 60, tratamentul pacienților cu tuberculoză a fost efectuat printr-o combinație de izoniazid, streptomicină și PASK. Dacă vrem să îndeplinim prima sarcină de chimioterapie - să alegem cea mai puternică combinație de PTP, atunci lăsăm la o parte toate posibilele relații ale corpului pacientului cu PTP. Dacă doriți să selectați combinația optimă de medicamente anti-TB, care îndeplinește cerințele unui agent bactericid și puțin rău pentru pacient, atunci nu va numi pacientii cu boala coronariana streptomicină la scurt timp după miocardice. Nu veți găsi streptomicină, de droguri de alegere pentru pacientii cu diabet zaharat, in forme severe de tuberculoză și limfadenitå primar generalizate pe care nu-l atribuie, de asemenea, pentru că nu pătrunde în ganglionii limfatici. Și, în plus, nu veți da femeilor gravide fluoroquinolone și aminoglicozide, în special kanamicină, având în vedere ototoxicitatea și nefrotoxicitatea acestor ABP. Adică, veți încerca să evitați efectele secundare, care au fost deja discutate și conținute în instrucțiunile medicamentelor. În plus, am discutat că uneori efectele secundare din PTP și combinațiile lor sunt cauzate artificial de un medic care nu cunoaște formula structurală și mecanismul de acțiune al PTP. Spunem că izoniazida, eionamida și propionamida sunt medicamente care se găsesc sub diferite denumiri, dar au aceeași bază - hidrazida acidului isonicotinic și aparțin unui grup de medicamente similare. Numirea lor în comun este inacceptabilă, deoarece este însoțită de reacții toxice datorate excesului de doză de GINC. Isoniazida și pirazinamida sunt preparate diferite, nu numai prin nume. Dar au un mecanism comun antimicrobian îndreptat împotriva sistemului de catalază MBT. Cunoașterea profundă a esenței chimice a PTP vă permite să alegeți combinația optimă a acestora și să evitați reacțiile adverse grave.
Nu uitați că terapia standard este concepută pentru a trata cazuri simple de tuberculoză. Dacă tuberculoza este cauzata de invazia de tulpini multirezistente de M. tuberculosis, și complicată de boli concomitente severe, atunci aceasta are nevoie de o combinație de medicamente individuale anti-TB și regimuri alternative, care țin în primul rând în considerare starea pacientului, si tolerabilitatea de droguri.
Știu structura spitalului pentru prizonieri din raionul Șahtar. Are 5 departamente, compoziția pacienților în care sunt selectați prin natura bolilor concomitente ale sistemului cardiovascular, digestiv, nervos, endocrin și infecției cu HIV. Această grupare este rațională, deoarece printre deținuți, majoritatea pacienților TB suferă de boli concomitente severe, care de multe ori preced tuberculoza și să creeze un fond nefavorabil, contribuie la apariția și progresia TBC. Consistența în tratamentul tuberculozei și al bolilor asociate ar trebui să fie corectă. Deoarece tuberculoza este afectată nu numai de tineri, ci și de persoanele în vârstă, atunci când se administrează tuberculoză la vârstnici, este necesar să se ia în considerare posibilitatea apariției reacțiilor adverse toxice. Toate acestea sunt incluse în sarcina clinicianului, care tratează cazurile complicate de tuberculoză.
În prezent, în toate țările lumii, conform recomandărilor OMS [6, 10], se folosesc în principal regimuri standard de chimioterapie. Există, de asemenea, recomandări privind utilizarea regimurilor alternative de chimioterapie [28]. Principiul compilării regimurilor standard de chimioterapie este simplu și ușor de înțeles. Întreaga perioadă a ciclului principal de chimioterapie este împărțită în două faze. Prima fază a tratamentului intensiv, care durează 2 luni. În unele cazuri, poate fi prelungit pentru încă 1-2 luni. Faza a doua - îngrijire ulterioară. Aceasta continuă cu forme limitate de tuberculoză timp de 2 luni, cu moderată - 4 și cu forme severe, tuberculoza larg răspândită la pacienții cu recidivă a bolii poate dura până la 6 luni. Astfel, cursul general de tratament este de 4 luni pentru forme limitate de tuberculoză, pentru forme moderate - 6, pentru forme generalizate de tuberculoză, pentru recurența eliberării bacteriene - 8 luni de tratament continuu. In cele mai severe forme de tuberculoza (meningita TBC, forme comune de tuberculoza extrapulmonară, tuberculoza generalizata), tratamentul a fost efectuat timp de 12 luni sau mai mult.
La numirea tratamentului intensiv al PTP se determină inițial indicațiile pentru aceasta. În conformitate cu recomandările OMS, principala indicație pentru numirea chimioterapiei intensive este prezența MBT în sputa pacientului prin metoda simplei bacteriozăcopie Ziehl-Nilsson. Pacientul este înregistrat ca bacilar dacă are un MBT în două probe de spută. Sau MBT a fost detectat printr-o metodă simplă o dată, dar cultura de spută, care a fost efectuată în paralel, a dat un rezultat pozitiv. Sau izolarea bacteriană într-o metodă simplă a fost găsită în 1 probă de spută, dar există date clinice și roentgenologice specifice tuberculozei. Indicațiile directe pentru tratamentul intensiv pot fi într-o serie de situații clinice în absența excreției bacteriene. Exemple sunt tuberculoza militară, meningita tuberculoasă, forme extrapulmonare și generalizate de TB, poliserozite.
Metoda DOTS (tratament direct observat, curs scurt) - tratamentul cu un curs scurt în condiții de observație generală - presupune o planificare orb a unui PTP în detectarea semnalului SOS într-o epidemie. Un astfel de semnal este detectarea MBT prin metoda bacterioscopiei. În ce cazuri identificăm MBT printr-o metodă simplă de examinare a sputei? În cazurile de excreție bacteriană masivă, atunci când populația microbiană este estimată la milioane. În acest moment, un pacient cu tuberculoză bacilară constituie legătura centrală în procesul epidemiologic. Prin urmare, metodologia OMS cu vârful ei este îndreptată în primul rând împotriva epidemiei de tuberculoză în general și nu față de o anumită persoană.
Pacienții cu forme "închise" de tuberculoză care nu secretă MBT în mediul înconjurător sunt identificați prin metoda de fluorografie a grupurilor de risc crescut de incidență a tuberculozei. Pacienții cu forme abacilitare de tuberculoză, la care diagnosticul de tuberculoză este stabilit radiologic, sunt, de asemenea, supuși chimioterapiei intensive. Acest lucru este prevăzut în recomandările OMS.
Mod de intermitență de chimioterapie pentru tuberculoză
Cea mai mare descoperire a perioadei aftereffect antibacteriene, care a fost angajat la publicitatea internațională în Mexico City în 1975 și aprobat în toate țările lumii, ne permite de a reduce în mod rezonabil la antibiotice povara TBC corpul pacientului. Schema de chimioterapie intermitentă oferă același rezultat ca și un PTP zilnic. Nu trebuie să se creadă că regimul intermitent a fost creat numai pentru aplicarea sa în perioada de după îngrijire. Acest regim este utilizat de mai multe centre anti-tuberculoză de la prima zi de tratament a pacienților cu forme severe de tuberculoză. Formele acute de tuberculoză, tuberculoza generalizată se dezvoltă pe fondul deficienței legăturii celulare a sistemului imunitar. Este, de asemenea, cunoscut faptul că toate PTP-urile sunt imunosupresoare puternice ale imunității țesuturilor. Prin urmare, în condiții de ABT continuă, timpul de vindecare al cavernei este extins. Faza de tratament intensiv în toate schemele este limitată la 2 luni de nici o șansă. Dacă continuați chimioterapia intensivă cu administrarea zilnică de PTP timp de 4 luni, șansele de vindecare a cavității sunt reduse semnificativ. Suntem unul dintre primii din Uniunea Sovietică care a început în 1980 pentru a utiliza în mod extinse regimul chimioterapic intermitent. Modurile intermitente de chimioterapie combină în mod rezonabil acțiunea bactericidă a PTP, care se manifestă în absența lor în organism timp de 2-3 zile, cu ideea de a "nu face rău".
Subliniez că tehnica de tratament intermitent este demonstrată științific și introduse pe scară largă în Occident, în țările care au un potențial mare de material, problema reducerii sarcinii pilula cu scopul de a reduce costul tratamentului, nu în picioare. Între epoca apus de soare tuberculoza chimioterapie a apărut situație revoluționară, care a fost că eficacitatea tratamentului în modul tradițional vechi a scăzut în fiecare an, deja 70 de ani în toate țările lumii. Acest fenomen a fost explicat prin creșterea rezistenței MBT la PTP și a proprietăților imunosupresoare ale PTP. Prin urmare, sa născut o astfel de metodă sensibilă de tratare a tuberculozei, care include faza de tratament intensiv și faza de îngrijire ulterioară.
Modalități de optimizare a fazei intensive a chimioterapiei
Înțelegem că regimul de tratament intensiv este mai larg și oferă o serie de adăugări semnificative. În practica ftiziologică din Ucraina, și în special în clinica noastră, sunt utilizate pe scară largă metode de optimizare a fazei intensive a chimioterapiei.
O modalitate importantă de creștere a eficacității chimioterapiei este administrarea parenterală a PTP. intramuscular și intravenos. Inhalarea PTP, nu avem. În străinătate, acest mod de a introduce PTP a fost abandonat de mult timp și nu din întâmplare. RG Pratsyuk în teza sa de doctorat și o serie de publicații a arătat că, în cazul în care o ecografie inhalare animale de laborator streptomicină mai mult de 2 luni de izoniazida și soluții pentru mai mult de 1 lună, vin leziuni ireversibile ale membranei alveolare. Agentul de suprafață formează spumă ca rezultat al activării sistemice a peroxidării lipidice. Apare o explozie difuzată de oxigen în care oxigenul eliberat în timpul metabolismului acidului arahidonic, conectat cu grăsimi, explodează membrana alveolară. Acestea sunt prezentate în detaliu în 50 microphotograms efectuate folosind microscopul electronic, în care suprafața alveolară este acoperită cu un strat gros de spumă din fosfolipide de surfactant. Adică, nu există o membrană de aerogamă, iar spuma de săpun nu este permeabilă pentru schimbul de gaze. Dezvoltă de droguri de difuzie pneumonită, care este însoțită de un tip de difuzie de boli pulmonare pentru restul vieții pacientului, este rezultatul utilizării pe termen lung a inhalații cu ultrasunete streptomicină sau izoniazida. De aceea, calea de inhalare de administrare a PTP nu este recomandată. Dar în variantele de dozare, inhalarea isoniazidului este acceptabilă, în special pentru tuberculoza bronșică.
Electroforeza organică ca modalitate de creștere a eficienței chimioterapiei pentru tuberculoza pulmonară
În regimurile internaționale de chimioterapie pentru tuberculoză, începând cu 1983, au fost utilizate tablete combinate cu doze fixe (CTFD). Acestea conțin 2 sau mai multe PTP în 1 tabletă. O combinație de 2 PTC (de exemplu, rifampicină și izoniazid) este recomandată pentru utilizarea în faza de îngrijire ulterioară și în desfășurarea chimioterapiei preventive.
1. Este exclusă posibilitatea unui tratament inferior.
2. Este împiedicată dezvoltarea de noi cazuri de rezistență la medicamente în cadrul Oficiului.
3. Este facilitată decizia unui număr de măsuri organizatorice care facilitează controlul constant asupra recepției PTP.
4. Facilitarea achiziției și livrării PTP.
5. Numărul de erori medicale la chimioterapia combinată este redus.
Dezavantajele utilizării formulărilor combinate PTP se referă farmacocinetica o anumită probabilitate de deteriorare a PTP, în special, rifampicină, a căror concentrație în fundal serul sanguin KTFD nu poate atinge nivelul terapeutic.
Tratamentul chirurgical al tuberculozei
Înainte de izbucnirea tuberculozei cu rezistență multiplă, s-au arătat cavități reziduale de dezintegrare pentru intervenții chirurgicale radicale. Rezecțiile lobare și segmentate ale plămânilor au fost efectuate după dispariția completă a fazei acute de tuberculoză, la 5-6 luni după începerea tratamentului. În prezent, indicațiile privind tratamentul chirurgical și momentul utilizării acestuia sunt revizuite.
Este indicat pentru tratamentul chirurgical al cazurilor sunt limitate de amploarea tuberculozei distructive în fundalul izolarea continuă a Oficiului, rezistent la principalele medicamente anti-TB. Astfel de pacienți sunt operați după finalizarea fazei de tratament intensiv, adică începând cu a treia sau a patra lună de la începutul cursului chimioterapiei. În perioada postoperatorie, tratamentul cu PTP este continuat timp de până la 18 luni, utilizându-se în principal regimuri de chimioterapie intermitente. Există, de asemenea, recomandări ale Institutului Central de Cercetare al Federației Ruse privind posibilitatea de a opera pacienții cu pneumonie cazoasă în faza acută a bolii. Dar acest lucru este în cazul în care modificările-infiltrativ cazeoasă sunt limitate intr-o fractiune de un plămân sau în absența unor focare de diseminare bronhogenic în lumina opus și nici un semn de răspândire a infecției hematogene tuberculozei. Pneumonectomy sau lobul rezectie cu pneumonie cazeoasă pot fi efectuate numai din motive de sănătate, în cazul de progresie a bolii pe un fond de terapie intensivă și prezența caracteristicilor clinice și bacteriologice ale rezistentei la medicament.
Continuarea în următoarea ediție
Trimiteți-le prietenilor: