Aceste informații sunt destinate specialiștilor din domeniul sănătății publice și al produselor farmaceutice. Pacienții nu ar trebui să utilizeze aceste informații ca sfaturi sau sfaturi medicale.
Tratamentul sarcoidozelor: mai multe întrebări decât răspunsuri
Alexander Andreevich Wiesel
Catedra de Ftiziopulmonologie a Universității Medicale din Kazan din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse
Marina Elisovna Gurylyova
Departamentul de etică biomedicală și Dreptul medical cu cursuri în istoria medicinei de la Universitatea de Medicină din Kazan din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse
În secolul al treilea, medicii fac eforturi pentru a înțelege esența bolii, pe care dermatologul norvegian Cesar Beck la numit sarcoidoză. Știm că această granulomatoza beskazeozny, poate cu mare probabilitate să-l recunoască în curs de examinare cu raze X, bine studiat sindromul Lofgren lui ... Cu toate acestea, noi nu știm ce cauzează această boală, astfel încât toate modalitățile de tratament sunt concentrate pe consecința și nu cauza. Într-o astfel de situație, orice medicament sau alt tratament medical ar trebui în primul rând să fie ghidat de principiul "nu face rău". De aceea, este necesar să se determine unde și când să se trateze pacienții cu sarcoidoză.
În cazul în care rolul principal al serviciilor TB in depistarea precoce a sarcoidoza intrathoracic ar trebui să păstreze valoarea sa, șederea acestor pacienți în spitale TB ar trebui sa fie reconsiderată. Cel puțin inuman pacient trata tuberculoza, fara hormoni si citostatic la o clinică la pacienții din sputei în care 30-50% din cazuri sunt semănate medicamente TB rezistente de Mycobacterium. În cadrul serviciilor TB la pacienții cu scopuri de diagnostic preventiv sau diferențiale sarcoidoză adesea prescrise tuberculostatice, care creează noi probleme.
În cazul în care medicul TB dorește să se protejeze de afecțiunea pacientului, el trebuie să obțină consimțământul în cunoștință de cauză al pacientului, în care este formulat clar riscul de contractare a tuberculozei.
ftiziopediatry suficient de lung oferite pentru a ține evidența pacienților cu sarcoidoza la dispensare copii TB în timpul diagnosticul diferențial (pentru contul 0-grup), apoi observat într-un medic pediatru prin cursuri repetate de tratament într-un spital de copii [6]. De asemenea, se propune eliminarea 8_yu grup dispensar în instalații TB și transfer de informații la pacienții cu clinica sarcoidoza în comunitate [10].
Această întrebare rămâne deschisă, de fapt, unii pacienți sunt încă sub patronajul medicilor ftihiatri și, împreună cu prednisolon, primesc izoniazid, în timp ce cealaltă parte este observată în centre sau institute de pulmonologie. Experiența noastră demonstrează oportunitatea observării pacienților în centrele de diagnostic multidisciplinare, în care toate studiile neinvazive necesare pot fi efectuate în 2-3 zile în condițiile spitalelor de zi. Verificarea cytologică și histologică a diagnosticului se efectuează cel mai bine în departamentele toracice ale dispensarelor oncologice.
Departamentele de pulmonologie în condiții moderne sunt adesea umplute cu pacienți cu pneumonie distructivă severă, iar prezența pacienților neinfecțioși nu este mai puțin periculoasă decât în cazul instalațiilor anti-tuberculoză.
Tratamentul pacienților cu sarcoidoza, în opinia noastră, este cel mai bine pe o baza in ambulatoriu, concentrându-se în acești pacienți regional (provincial, teritorial, republican), centre de sub supravegherea 1-2 profesioniști din regiune. În cazuri excepționale (mai puțin de 10%) de pacienți trebuie admise la compartimentele de specialitate: neurosarcoidoza - un sarcoidoza neurologice, cardiace atunci când - în cardiologie, cu nefrosarkoidoze - nefrologie, etc. Acești pacienți au nevoie de îngrijire de înaltă calificare și de metode costisitoare de monitorizare, care sunt disponibile numai pentru astfel de specialiști de "organ". Astfel, am observat 3 pacienți cu sarcoidoză a inimii, care a fost efectuat monitorizarea Holter și adolescent neurosarcoidoza, care au fost tratate în departamentul neurochirurgicale sub imagistica de control magnitno_rezonansnoy (IRM) a creierului. În același timp, ftiziopneumologul, care este angajat constant în sarcoidoză, a acționat ca consultant principal. Trebuie amintit din nou că, potrivit MKB_10, sarcoidoza este legată de clasa „Boli ale hematopoietice organelor și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar.“
Când să începeți tratamentul?
Opiniile privind simptomele care necesită terapie cu steroizi sau citostatice rămân controversate. La pacienții cu astfel de manifestări ale bolii, cum ar fi leziunile cutanate, uveita anterioară sau tusea, se utilizează SCS de acțiune locală (creme, picături, inhalări). Tratamentul sistemic al SCS este efectuat de către un pacient cu o leziune sistemică în prezența tulburărilor crescute. Terapia hormonală sistemică este absolut necesară pentru implicarea inimii, a sistemului nervos, a hipercalcemiei, precum și a leziunilor oculare care nu răspund la terapia locală. Utilizarea tratamentului sistemic al GCS în alte manifestări extrapulmonare și implicarea pulmonară, conform majorității medicilor, este indicată doar odată cu evoluția simptomelor. Pacienții cu modificări persistente ale plămânului (infiltrarea) sau cu deteriorarea progresivă a funcției respiratorii (capacitatea vitală a plămânilor și DLCO) chiar și în absența altor simptome necesită tratament sistemic al GCS.
La luarea deciziei privind începutul terapiei hormonale, medicul trebuie să coreleze riscul prezis al reacțiilor adverse cu beneficiul preconizat pentru pacient. Recent, începem tratamentul cu scheme alternative, care economisesc și acest lucru oferă rezultate încurajatoare.
Multe studii au arătat că cure scurte de corticosteroizi sau corticotrofină pot afecta în mod favorabil modificările infiltrative detectate pe radiografiile și tratamentul pe termen lung a corticosteroizilor conduce la resorbția granuloame, care a fost dovedit în timpul biopsii repetate. Utilizarea GCS per os are ca rezultat, de obicei, ameliorarea simptomelor respiratorii, îmbunătățirea modelului radiografic și a funcției de respirație externă (FVD). Cu toate acestea, după încetarea tratamentului frecvent apare revenirea simptomelor si deteriorarea radiologice (în unele grupuri de recurență la mai mult de 1/3 din pacienți, la sfârșitul tratamentului timp de 2 ani marcate).
Principalele medicamente pentru tratamentul sarcoidozelor:
- sistem GCS;
- glucocorticosteroizi inhalatori;
- metotrexat;
- clorochină și hidroxiclorochină;
- pentoxifilină, infliximab;
- antioxidanți.
Cele mai importante medicamente utilizate pentru tratamentul sarcoidozei sunt prednisolon și alți corticosteroizi: metilprednisolon, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă un doze echivalente cu 20-40 mg de prednison. Khomenko AG et al. recomandă să atribuiți 20-40 mg de prednison timp de 2-3 luni, iar apoi se reduce treptat doza timp de 3-4 luni, 1/4 comprimate pentru 4 zile (5 mg la fiecare 2 săptămâni), doze de întreținere (5-10 mg) care trebuie utilizat de la câteva luni la 1-1,5 ani. Pentru terapia de întreținere, prednisonul este preferat. Pacienții sunt recomandate o dieta imbogatit cu proteine si potasiu, vitamine, diuretice, limitarea aportului de lichide, sare, alimente condimentate. Schemele de terapie intermitentă au fost dezvoltate [9].
Kostina Z.I. et al. recomanda prednisolon sau metilprednisolon 25-30 mg / zi, cu o scădere de 5 mg la intervale de 3-4 săptămâni (2200-2500 mg curs total), în asociere cu alte medicamente non-hormonale [5]. Borisov S.E. și Kupavtseva EA raportează o experiență pozitivă a tratamentului pacienților cu glucocorticosteroizi sarcoidoza per os la o doză inițială de 0,5 mg / kg zilnic.
Doze mici de corticosteroizi (până la 7,5 mg / zi) în asociere cu reacțiile secundare de vitamina E si delagilom provoca 2-3 ori mai rar, dar au fost ineficiente la pacientii cu focare infiltreze scurgere hypoventilation în secțiune, răspândirea masivă, tulburări FVD ( în special obstructivă), cu sarcoidoză bronșică [2].
Există recomandări pentru a efectua terapia puls la pacientii cu sarcoidoza nou diagnosticați și boala recidivantă. Tehnica este de a atribui prednisolon la 5 mg / kg intravenos (200 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, la o rată de 40-60 picături pe minut), de trei ori la intervale de 3 zile și oral la o doză de 0,5 mg / kg pe zi, timp de 2 a doua zi după fiecare injecție intravenoasă. După doza puls terapie zilnică de prednison a fost redus treptat de la 0,5 până la 0,25 mg / kg, timp de o lună, apoi a redus doza săptămânală de 2,5 mg până la 0,15 mg / kg. Terapia de susținere cu această doză continuă până la 6 luni [1].
În cazul sindromului Löfgren, utilizarea GCS sistemică este recomandabilă numai în cazuri extreme. Acest tip de boală în majoritatea cazurilor are un prognostic bun, deși clinica sa este foarte îngrijorată de pacient și îi sperie pe medic. Este recomandabil să se utilizeze medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, pentoxifilină, vitamina E.
Îmbunătățirea continuă a glucocorticosteroizilor prin inhalare (IGKS) este efectuată pentru tratamentul astmului bronșic, care permite, în majoritatea cazurilor, administrarea bolii sub control. Rezultatele IGKS în sarcoidoză sunt mai puțin optimiste. Cu toate acestea, putem fi de acord cu opinia că, în sarcoidoza plămânilor fără leziuni sistemice, este recomandabil să începem cu IGKS [16].
Ilkovich M.M. și colab., au arătat că inhalarea flunisolidului de 500 mg de 2 ori pe zi, la pacientii cu stadii sarcoidoza I și II timp de 5 luni duce la pozitiv semnificativ în comparație cu pacienții netratați dinamicii procesului radiografice, reducerea presiunii sistolice în artera pulmonară [4]. În opinia cercetătorilor, avantajul IGKS este asociat nu numai cu absența efectelor secundare caracteristice medicamentelor sistemice, ci și cu efecte directe asupra organelor. A fost observată oportunitatea utilizării secvențiale și combinate a GCS inhalat și sistemic în sarcoidoză din stadiul II și mai sus. De asemenea, avem o experiență pozitivă privind controlul prelungit al sarcoidozei în stadiul II cu ajutorul inhalării cu flunisolid. Personalul Spitalului Sf. Gheorghe (Londra) a efectuat o meta-analiză a datelor din literatură referitoare la utilizarea GCS în sarcoidoza pulmonară. Tratamentul a inclus 66 pacienți adulți cu histologic sarcoidoza pulmonară care au primit corticosteroizi inhalatori budesonid în doză de 0,8-1,2 mg / zi. Sa demonstrat că, în cazul unor forme ușoare de sarcoidoză, în special cu o tuse pronunțată, budesonida promite timp de 6 luni. În același timp, nu a existat niciun efect semnificativ asupra imaginii radiografice [14].
Acest medicament a fost dezvoltat și bine studiat în domeniul reumatologiei. Acesta aparține grupului de antimetaboliți, este similar în structură cu acidul folic. Eficacitatea terapeutică și reacțiile toxice care apar în timpul tratamentului cu metotrexat sunt în mare măsură determinate de proprietățile antifolate ale medicamentului. În literatura de specialitate, există numeroase lucrări care descriu tratamentul cu succes al sarcoidozelor cu metotrexat. În doze mici (7,5-15 mg o dată pe săptămână), metotrexatul este indicat pentru tratamentul formelor refractare de sarcoidoză, în special la înfrângerea sistemului musculoscheletal și a pielii [12].
Avem experiență limitată cu acest medicament la pacienții cu sarcoidoză în stadiul II-III cu eficacitate ridicată (în 75% din cazuri). În cazul tratamentului pe termen lung, sunt necesare chiar doze mici de metotrexat pentru monitorizarea funcției hepatice și a biopsiei hepatice, cu o durată de tratament mai mare de 12 luni.
Clorochină și hidroxiclorochină
Clorochina și hidroxiclorochina au fost utilizate pe scară largă în sarcoidoză. În studiile domestice, clorochina (delagil) este adesea recomandată în stadiile incipiente ale sarcoidoză, înainte de numirea hormonilor. Sharma O.P. a arătat eficacitatea fosfatului de clorochină în neurosarcoidoză la pacienții tolerați la SCS sau intoleranți la GCS. Metoda cea mai informativă de diagnosticare și observare a fost RMN folosind substanțe de contrast bazate pe gadoliniu [15].
Hidroxiclorochina (plakvenil) la o doză de 200 mg în fiecare zi timp de 9 luni poate fi utilă pentru tratamentul sarcoidozelor cutanate și hipercalcemiei [12]. Ambele medicamente pot provoca leziuni ireversibile ochilor, ceea ce necesită o monitorizare constantă a oftalmologului.
Factorul de necroză tumorală (TNF) joacă un rol semnificativ în formarea granuloamelor și progresia sarcoidozei. Prin urmare, în ultimii ani, studiul intensiv al medicamentelor care reduc activitatea acestei citokine. Acestea includ pentoxifilina, teratogenitatea notorie a talidomidei și infliximab, anticorpii himerici monoclonali care inhibă în mod specific TNF.
Avem o experiență pozitivă în tratamentul pentoxifillinei la pacienții cu sarcoidoză în stadiul II. Figura ilustrează efectul tratamentului cu pentoxifilină (200 mg de 3 ori pe zi după mese) în asociere cu vitamina E timp de 1 an. Baughman R.P. și E.E. recomandă infliximab în sarcoidoza cronică rezistentă în prezența lupus pernio [11].
În sarcoidoza O intensificare bruscă a reacțiilor radicalilor liberi, pe fondul epuizării organismului de securitate antioxidant. Acest fapt este baza pentru utilizarea antioxidantilor, dintre care cel mai des prescris tocoferol (vitamina E). În practică internă timp de mai mulți ani utilizate intravenos tiosulfat de sodiu, dar până în prezent nu există studii care permit în mod fiabil dovedesc efectul său asupra cursului sarcoidoza. Proprietățile antioxidante sunt, de asemenea, N-acetilcisteina (ACTS, fluimitsil).
Alte medicamente și metode
In tratamentul sarcoidozei preparate din diferite grupe, cum ar fi azatioprină (citostatic și agent imunosupresor), ciclofosfamida (medicament antineoplazic cu efect imunosupresor puternic) aplicat, ciclosporina A (anticorp imunosupresor inhibitoare și imunitatea mediată celular), colchicină (alcaloid), izotretinoin (dermatoprotektor) Ketoconazol (medicament fungicid și anti-androgen) și multe altele. Toate acestea necesită studii suplimentare în studii controlate.
Ea merită o atenție specială experiența Institutului Central de Cercetare a tuberculozei RAMS, al cărui personal folosit cu succes metode extracorporale pentru tratamentul sarcoidoza. Când recidive repetate sarcoidoza si cantitati considerabile de complexe imune în plasmafereza sângelui arătate [7]. Modificarea limfocitelor extracorporala (EML) prednisolonului afectează cel mai activ procesul în țesutul pulmonar interstițial, având ca rezultat o reducere semnificativă manifestări, alveolită și ciclosporina EML, dimpotrivă, afectează în mare măsură procesul de granulomatoase. Mecanismul de acțiune EML - mediată prin reducerea activității funcționale a limfocitelor T și suprimă sinteza citokinelor proinflamatorii [8].
Descărcarea și terapia dietetică timp de 10-14 zile au un efect stimulativ asupra cortexului suprarenale, un efect antioxidant, care modulează starea imunologică. Este cel mai eficient la pacienții cu sarcoidoză de stadiul I și II cu o durată a bolii de cel mult 1 an. Pentru cei care suferă de o perioadă mai lungă, postul este indicat ca o metodă auxiliară în combinație cu GCS [3].
Transplantul plămânilor în ultimii ani a devenit o operațiune reală în multe țări ale lumii. Indicarea transplantului poate fi o formă severă de sarcoidoză a plămânilor din stadiile III-IV. Supraviețuirea după transplantul pulmonar în primul an este de până la 80%, în decurs de 4 ani - până la 60%. Este important să se combată respingerea respingerii transplantului. Experiența pozitivă a transplantului pulmonar la sarcoidoză este disponibilă în SUA, Marea Britanie, Norvegia și Franța.
Problema localizării și a metodelor de tratament a sarcoidozei rămâne deschisă. Actualul nivel al dezvoltării științei medicale oferă doar un control asupra simptomelor, dar până în prezent nu s-au obținut dovezi convingătoare că orice metodă de terapie poate modifica cursul sarcoidozelor.
Pulmonologie, reumatologie, medic TBC, imunologii și specialiști în multe alte domenii ale medicinei au o mulțime de lucru pe destramare etiologia sarcoidoza si cauta indicii pentru tratamentul acesteia.
6. Lebedeva L.V. Olyanishin V.N. // Probl. tuburi. 1982. № 7. P. 37.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: