Tehnica de operare cu hernie falsă

Cei mai mulți chirurgi pediatrice prefera, la fel ca în cazul herniei fals, abordare transabdominala, cu toate acestea, o hernie dreptaci, și, în special, relaxarea .Some consideră că este mai convenabil să opereze din transtoracică (acces antero lateral. Poziția copilului pe masa de operație, în primul caz pe spate, în al doilea - pe partea opusă herniei.

Produce o laparotomie mediană de la procesul xiphoid la tun sau ușor mai mică. Inspectați cu atenție etajele superioare ale cavității abdominale, aflați topografia organelor, apoi treceți la îndepărtarea organelor din sacul hernial. Coborârea este de obicei ușoară, deoarece prin herniile congenitale nu există aderențe. Sacul hernial (porțiunea subțiată a diafragmei) este îndepărtată în rană după aplicarea pneumotoraxului. ac gros, este mai bine protejat jeturi 0,25% străpung soluție novocaină este introdusă cupola diafragmei și a aerului, care înclină plămânul, împinge în jos diafragma și astfel facilitează eliminarea etichetei herniar.

Sarcina principală a chirurgului este de a oferi diafragmei un contur obișnuit, curbat, decât funcționarea normală a acestuia. Realizarea tehnică a sarcinii este în principal legată de dimensiunea secțiunii subțiate.

Cu limitată proeminență situată central, atunci când suprafața sa este nu mai mult de 1/3 - 1/4 din întreaga suprafață a cupolei și marginea mușchiului diafragmei converg fără tulpina, sacul herniar este disecat complet apărut și marginile defectului este reticulat cu una sau două rânduri de mătase sau nylon suturi nodale № 3 -4.

În anumite situații, în scopul de a accelera intervențiile (de exemplu, la nou-nascuti si copii debili) își asumă o versiune simplificată a suturii prin subțierea parte a diafragmei adiacente cusături paralele prefabricate care sunt aplicate în așa fel încât prima și ultima vkoly au fost în parte a mușchiului diafragmei.

Cu o subțiere mai extinsă a diafragmei, atunci când marginile porților herniale nu pot fi reduse fără tensiune, un sac hernial este utilizat pentru plastic. Este disecată de-a lungul unei axe lungi, iar ambele muchii sunt cusute în partea musculară din părțile opuse astfel încât se formează un duplicat al sacului hernial. De asemenea, cu subțierea extensivă a diafragmei pentru o mai mare fiabilitate poate recurge la intervenția alloplasty materialului resorbabil (nylon), care a pus într-o grilă, și consolidarea duplikatury între foi.

Aranjamentul parietal al sacului hernial determină în unele cazuri apariția unei hernițe alunecoase. În astfel de cazuri, este mai convenabil să se dissecteze partea subțiată într-o manieră asemănătoare arcului peste organele deplasate și să fie deplasate într-o manieră groasă cu partea sacului hernial în jos. Marginea liberă a diafragmei este suturată la mușchii intercostali cu suturi nodale separate și consolidează linia cusăturii prin coaserea splinei sau a ficatului.

Când diafragma este relaxată, se face o toracotomie anterioară-laterală de-a lungul celui de-al șaptelea spațiu intercostal, fără a traversa coaste. Rana este foarte diluată cu un retractor. Plasticul se realizează prin crearea a 3 până la 4 straturi dintr-o obstrucție toracică-abdominală subțiată. În primul caz, pentru a forma un pliu, fără a tăia diafragma și hemming vertex pliu la marginea opusă a costal, în al doilea - subțiată porțiune incizate transversal, iar fiecare dintre tiviti clapele superioare formate opus substratului, creând un strat 4. În ambele cazuri, pentru a evita repetarea, în unele cazuri este indicată aplicarea materialului aloplastic conform lui Petrovsky.

La fel ca în cazul herniei false, după o operație de hernie adevărată, pneumotoraxul este eliminat prin aspirarea aerului prin puncția cavității pleurale cu inflația simultană a plămânului cu un aparat de anestezie. Acest lucru se realizează concomitent. Drenarea pe termen lung a cavității pleurale și aplicarea drenajului de sifon nu este necesară.

Operațiunile echipamentului sub formă de tranziție herniei a diafragmei în sine are particularitatea că o falsa impresie de absenta congenitala a plamanilor poate duce la abandonarea stării sale de contact slăbirii și să conducă astfel la distrugerea de organe. Prin urmare, în primul rând, este necesar să ne amintim despre această posibilitate. Pentru a evita greșelile într-o situație în care chirurgul vizual nu detectează plămânul, este necesar să se pună sacul hernial și să se introducă aerul în spațiul dintre acesta și pleura. După aceasta, o pungă foarte subțire este disecată și trasă liber în cavitatea abdominală.

Se efectuează plasticul diafragmei, ca și în cazul herniei false. Puteți lăsa o parte din pungă și acoperiți-le sub forma unei linii duble de cusături, ceea ce sporește fiabilitatea operației.

Tratamentul postoperator și complicațiile

În perioada postoperatorie, respectați regulile general acceptate pentru administrarea pacienților grav bolnavi. Copilului i se acordă o poziție înălțată în pat conform lui Fedorov (nou-născutul este plasat într-un pitcher). În timpul perioadelor 2-5, se efectuează un sistem de perfuzie cu administrare intravenoasă, se efectuează alimentația parenterală. Atribuiți terapie cu oxigen, medicamente și medicamente care susțin activitatea cardiacă. În același timp, să acorde o atenție la prevenirea pareza a tractului gastro-intestinal și lupta împotriva ei: constanta de evacuare foc episodice gavaj gastric, repetată administrarea intravenoasă a soluțiilor hipertonice, clisme hipertonice, în conformitate cu mărturia de injectare neostigmina și alte evenimente.

Hrănirea prin gură începe, de obicei, cu 2-3 zile. La nou-născuți și sugari se administrează mai întâi o soluție de glucoză, la fiecare 2 ore, timp de 10-15 ml, alternând cu laptele matern (deficitul de lichid este reumplut prin administrare intravenoasă). Dacă nu există vărsături, cantitatea de lichid administrat oral este mărită, treptat, ajungând la vârsta normală, copiilor mai mari li se prescrie o masă postoperatorie lichidă, înlocuind-o treptat cu o dietă regulată.

Începând cu ziua a 3-5-a, se efectuează gimnastică respiratorie și terapie de exerciții, treptat trecând de la mișcările ușoare ale membrelor la exerciții mai active.

Un studiu de raze X în dinamică este de o mare importanță. În prezența unor condiții adecvate, o rază X este luată deja pe masa de operație pentru a determina starea diafragmei și gradul de expansiune a plămânului. Cu o stare satisfăcătoare a copilului și fără tulburări notabile pe parcursul perioadei postoperatorii, oa doua lovitură este luată 3-5 zile mai târziu. Dacă epuizarea din cavitatea pleurală este detectată clinic înainte sau dacă starea copilului rămâne gravă, imaginea este luată în a doua zi după operație. Prezența unei cantități abundente de efuzie în cavitatea pleurală este o indicație pentru punctele repetate.

Dacă chirurgul a aplicat o scurgere de sifon, monitorizați cu atenție funcția sa. De asemenea, este eliminat după examinarea cu raze X, cu aprinderea completă a plămânului, absența efuziunii în cavitatea pleurală și evacuarea din tubul de drenaj.

Suturile sunt îndepărtate în ziua a 8-a și a 9-a, iar după 2-3 zile copilul este eliberat din spital. Elevii sunt eliberați din învățământul fizic timp de 2-3 luni și apoi decid admiterea în clase în funcție de datele obiective și subiective.

În perioada postoperatorie, pot apărea complicații în perioadele apropiate și îndepărtate. Cele mai importante dintre ele sunt sindromul hipertermic, pneumonia, insuficiența respiratorie și cardiovasculară, recăderile unei hernie.

Hipertermia se dezvoltă în primele ore după intervenție chirurgicală și se caracterizează printr-o creștere rapidă a temperaturii la 39 ° și peste, o paloare ascuțită a pielii, un puls frecvent de umplere mică, respirație superficială. Tensiunea arterială poate rămâne normală. Cauzele acestei complicații, bine cunoscute chirurgilor pediatrici numiți "Ombredana șoc palid", nu sunt bine înțelese. Potrivit lui Bouchet (1967), schimbările în corpul copilului încep înainte de operație. Foamea preoperatorie, precum și premedicația, inclusiv medicamentele adrenomimetice (atropină), cauzează anumite încălcări ale echilibrului apă-sare. În timpul operației, pierderea apei continuă: ventilație controlată, evaporare de pe suprafața plăgii, pierdere de sânge etc.

Cu complicații în timpul anesteziei, însoțite de hipoxie, hipercapie și dezvoltarea acidozei respiratorii și metabolice, apa este redistribuită la nivel celular. Cu toate acestea, cu condiția să nu existe suficientă atenție și neadecvarea reaprovizionării și corectării duce la tulburări de circulație, care sunt exprimate într-un spasm periferic ascuțit. Durerea trăită de copil după trezire susține eșecul circulator. Spasmul spital duce la o deteriorare a procesului de transfer de căldură și, astfel, este un mecanism de declanșare a hipertermiei. Aceasta din urmă conduce la apariția hipermetabolismului (o creștere a temperaturii cu 1 ° crește metabolismul bazal cu 13%), ceea ce este și agravat de excitare.

Consecința unei creșteri a metabolismului bazal este o creștere a nevoii celulelor în oxigen și glucoză. Cu toate acestea, întreruperea circulației conduce la o scădere a fluxului acestor substanțe în țesuturi, ceea ce contribuie la modificarea respirației celulare, determină deshidratarea și acidoza.

Rezervele de glucoză în hipertermie sunt rapid epuizate, iar utilizarea grăsimilor începe. Aceasta, la rândul său, duce la acumularea de organisme cetone, care pot provoca dezvoltarea oliguriei și anuriei.

Din toate cele de mai sus, se poate concluziona că, în termeni practici, principala cauză a sindromului este pregătirea preoperatorie hyperthermic insuficientă și subestimării importanței suficient lichid intravenos (glucoza), în timpul și după intervenția chirurgicală. În acest caz, nu contează o perfuzie unică, dar o perfuzie constantă.

Tratamentul pentru hipertermie este rapid și cuprinzător. Sarcina principală este de a restabili microcirculația, de a reduce temperatura, de a elimina deshidratarea și tulburările metabolice. În acest scop, se injectează intravenos soluție de glucoză 7-10% cu adăugarea de electroliți și neuroleptice (mai bine să se dilueze glucoza în soluția Ringer). Utilizarea neurolepticelor este dictată de faptul că acestea îmbunătățesc în mod semnificativ furnizarea de sânge periferic, reduc metabolismul, ameliorează agitația, îmbunătățesc somnul. Introducerea amidopirinei intramuscular este recomandată după introducerea medicamentelor neuroleptice.

Dacă hipertermia este însoțită de o scădere a tensiunii arteriale, se injectează intravenos suplimentar sânge, plasmă, soluții moleculare mari (de exemplu, poliglucin). Toate măsurile sunt eficiente dacă sunt efectuate sub controlul definiției KChR. În cazurile de acidoză, se administrează soluție de bicarbonat de sodiu 4% de la 50 la 100 ml, în funcție de gradul de schimbare în KSCH. Scăderea temperaturii este facilitată prin frecarea cu alcool, combinată cu răcirea cu un ventilator sau cu pachete de gheață suprapuse pe zona vaselor principale.

Măsurile implementate în mod clar contribuie la eliminarea acestei complicații teribile, care, în acțiunile tardive și nesistematice ale chirurgului, cauzează în majoritatea cazurilor un rezultat fatal.

Pneumonia se întâmplă adesea la copii, operată pentru hernia diafragmatică. Într-o serie de cazuri, este o exacerbare a procesului lent actual înainte de operație, deoarece plamanii din partea afectată se află în condiții neprofitabile din punct de vedere funcțional. Manifestările clinice ale acestei complicații, în special cele fizice, sunt rare pe fondul tratamentului. De obicei, există o creștere a temperaturii de până la 37,5-38 °, dispnee moderată pronunțată, uneori tuse. Nu există o îmbunătățire progresivă a stării generale care să caracterizează evoluția normală a perioadei postoperatorii. Pe radiografia de control sunt detectate focare pneumonice, care pot fi prezente nu numai pe partea afectată, ci și pe cea sănătoasă.

Tratamentul pneumoniei se efectuează în conformitate cu normele general acceptate: prescriu antibiotice cu spectru larg și sulfamide, în doze corespunzătoare vârstei, muștar, terapie cu oxigen. Cantitatea de lichid administrat intravenos, cu semne clinice pronunțate de pneumonie, este recomandată să se reducă pentru a evita astfel de consecințe formidabile cum ar fi edemul pulmonar. Copilul trebuie să primească o cantitate suficientă de vitamine, precum și fonduri care să susțină activitatea inimii.

Insuficiența respiratorie și cardiovasculară poate în unele cazuri să însoțească complicațiile descrise mai sus și să fie eliminată pe măsură ce acestea se luptă cu ele. Cu toate acestea, nu este exclusă posibilitatea dezvoltării insuficienței respiratorii și cardiovasculare acute datorită acțiunilor eronate ale chirurgului în timpul operației. Este vorba despre creșterea presiunii intraabdominale atunci când se deplasează în cavitatea abdominală a unui număr semnificativ de organe deplasate. Sa observat mai sus că, într-o astfel de situație, este recomandabilă dezmembrarea închiderii cavității abdominale în două etape. Dacă pentru orice motiv chirurgul nu a făcut acest lucru, există complicații ale respirației și circulației. Aceasta este facilitată de parenza inevitabilă a tractului gastro-intestinal.

Tactica chirurgului determină severitatea complicației. Cu o deficiență slabă exprimată, este permisă o observare dinamică. În același timp, aceștia efectuează un tratament simptomatic, luptă împotriva parezei intestinale și a decompresiei tractului gastro-intestinal. Tendința de a îmbunătăți starea clinică a copilului dă temei pentru o monitorizare suplimentară și o terapie selectată. Cu toate acestea, cu tulburări respiratorii foarte pronunțat și de acumulare există indicații pentru o intervenție chirurgicală: plagă deschisă a peretelui abdominal, muta buclele intestinale în țesutul subcutanat și pielea este suturată chiar deasupra lor. Cu alte cuvinte, ele creează o hernie ventrală, care este eliminată mai târziu, după 7-10 zile sau mai mult, pentru a îmbunătăți starea copilului și eliminarea completă a semnelor de insuficiență respiratorie și cardiovasculară.

Recurența herniei este rară și este în principal o consecință a greșelilor tehnice din cadrul operației. Această complicație este detectată în următoarele 3-7 zile după operație, dar uneori rămâne neobservată și se manifestă la o dată ulterioară. Imaginea clinică seamănă cu cea preoperatorie.

Detectarea în timp util a recăderii este facilitată de examinarea radiografică dinamică. Operația repetată se efectuează după diagnostic, dacă nu există contraindicații clinice generale. În acest caz, tactica este mai activă la copiii cu hernie diafragmatică falsă.

Rezultatele tratamentului

Diagnosticarea în timp util și intervenția chirurgicală în cele mai multe cazuri conduc la recuperarea copilului. Studierea rezultatelor pe termen lung arată că copiii nu rămân în urmă în dezvoltarea lor fizică și mentală de la colegii lor.

Acestea din urmă apar mai ales în legătură cu o hernie falsă (GA Bairov, 1963, Vilkki et al., 1964, etc.). Nu există informații exacte despre mortalitate în grupul de pacienți neoperați cu hernie diafragmatică, însă, judecând după datele de mai sus, este mare. Dintre pacienții operați, letalitatea, potrivit statisticilor naționale, fluctuează în prezent de la 3 la 10% (Gross, 1967).

Articole similare

• Plasticitatea diafragmei hipoplazice la copiii cu hernie diafragmatică falsă congenitală, tratament

• Hernia herniată este tratată fără intervenție chirurgicală

• Shunt chirurgie pentru defecte cardiace la nou-nascuti - site-ul ambulanta neoficiale

Trimiteți-le prietenilor: