Hernia traumatică a diafragmei este relativ rară. Potrivit lui P. Heerard și colab. (1979), rupturile diafragmelor traumatice apar la 2-4,5% dintre pacienții cu leziuni toracoabdominale severe. Cauza formării herniei traumatice poate servi atât răniri închise cât și deschise (cuțit, răni de foc).
Herniile traumatice, la fel ca cele congenitale, sunt mult mai frecvente la stânga decât la dreapta. Motivul pentru aceasta este că, în partea dreaptă, prima persoană preia "lovitura" presiunii intra-abdominale bruscă a ficatului. Porțile herniate cu hernie traumatică a diafragmei pot avea o localizare și dimensiune foarte diferite, care depind în primul rând de natura plăgii. De regulă, acestea sunt herniile false. Foarte rar, cu daune incomplete tangențiale ale diafragmei, se observă hernie adevărată. Forma porților herniale cu hernie cronică este, de obicei, ovală sau tăietură, marginile sunt ușor modificate. Conținutul hernial este cel mai adesea colonul transversal, omentumul și stomacul, dar pot exista și alte organe. Astfel, VI Petrov (1949) observă că numai organele rectale și genito-urinare nu au fost găsite de nimeni în cavitatea pleurală cu hernie diafragmatică traumatică.
Cu existența prelungită a herniei, organele căzute, comprimate de porți înguste, pot suferi modificări ale cicatricilor. În peretele intestinului se poate forma strictura cicatricală, care, dacă este lăsată nesupravegheată, poate, după operație, să provoace simptome de obstrucție parțială intestinală. În stomac la locul diafragmei se formează adesea ulcere, care pot perfora și provoca sângerări. Cu herniile lungi existente între organele căzute și porțile herniale, se formează numeroase fisuri. Cu herniile mari, organele toracice suferă de asemenea schimbări semnificative. În plămânii atelectaziți, se dezvoltă treptat pneumoccleroza. Datorită amestecării mediastinului și a inflexiunii parțiale a vaselor, pot exista dificultăți în activitatea inimii.
Simptomele clinice și principiile de diagnosticare sunt aceleași ca și cu alte herniile diafragmei reale. O importanță deosebită o reprezintă o examinare aprofundată a anamnezei și a examinării corpului pentru a detecta cicatricile de la rănile anterioare.
Tratamentul. În unele cazuri, hernia traumatică poate fi asimptomatică. Cu toate acestea, în stabilirea diagnosticului, este indicat tratamentul chirurgical. În parte, aceasta se datorează creșterii treptate a modificărilor patologice ale organelor căzute ale abdomenului, ale plămânilor și ale inimii. Cu toate acestea, principalul motiv este marele pericol al încălcării. Numai contraindicațiile generale foarte grave pot servi drept scuză pentru abandonarea unei operațiuni radicale planificate.
Operația se efectuează sub anestezie cu intubație cu respirație controlată. Metoda de alegere este accesul transtoracic anterolateral sau lateral în cel de-al șaptelea spațiu intercostal. În hernia traumatică acută, diafragma este, în multe cazuri, preferabilă accesului abdominal datorită posibilității unei deteriorări combinate a organelor abdominale. În plus, nu există contraindicații majore în ceea ce privește accesul abdominal în herniile cronice - un proces adeziv extins în zona porților și cu organele cavității toracice. În unele cazuri, este afișat accesul combinat.
În poziția pacientului pe spate cu o rolă subțire, se efectuează o toracotomie anterolateral. Înainte de extinderea plăgii, este necesară disecția următoarei fuziuni. Apoi, cu ușurință și metodic, din bătălii, se aleg organele care cad, precum și plămânul care, după trecerea ligamentului pulmonar, este îndepărtat în sus. Cea mai mare fuziune este observată în zona porților și sunt prezente nu numai din cavitatea toracică, dar și din cavitatea abdominală. Uneori este necesară extinderea porții prin tăierea diafragmei, mai ales dacă poarta este îngustă și poate fi dificil să se adapteze organele interne. După eliberarea aderențelor prolapsul de intestin este necesar pentru a aduce in rana, pentru a inspecta locul unde a fost presurizat de poarta. Dacă există o cicatrică pronunțată a cicatricilor care poate duce la obstrucție în perioada postoperatorie, atunci această restricție trebuie eliminată. Pentru a face acest lucru, în funcție de circumstanțe, puteți reselecta secțiunea îngustată a intestinului sau disecția sa în direcția longitudinală, urmată de reticularea în două raze separate - în transversal.
Eliminarea defectelor herniale în majoritatea cazurilor se realizează prin metode autoplastice simple. Cu defecte acute ale diafragmei, de regulă, se arată că suturarea plăgii cu suturi separate, cu fire puternice sintetice, margine până la margine prin toate straturile. Dacă este necesar, rana diafragmei este supusă preliminar tratamentului chirurgical primar. Cu o hernie cronică, marginile cicatriciale ale porților herniale nu sunt de obicei excizate. Plasticul este implementat prin crearea unui duplicat (Figura 55). În cazurile în care a avut loc fuziunea flapsurilor unei diafragme rupte cu peretele toracic, este necesar să le mobilizăm și numai apoi să procedăm la plastic. În unele cazuri, plasticul prin țesuturile proprii ale diafragmei nu este fiabil, iar apoi este indicată utilizarea materialelor plastice. Cavitatea toracică este cusută cu atenție strat-cu-cusătură, dar înainte de aceasta este drenată printr-o puncție separată în spațiul 9 intercostal. În perioada postoperatorie, se efectuează drenaj activ în vid timp de 1-2 zile. Monitorizarea radiologică și, dacă este necesar, punctele repetate ale cavității pleurale sunt efectuate mai târziu.
Indicații privind utilizarea materialelor plastice suplimentare în hernia diafragmatică traumatică. Aplicarea materialului xenogeneic dura mater. Toate metodele de eliminare a herniilor diafragmatice pot fi grupate în cinci grupe:
- 1) metode autoplastice simple;
- 2) mușchiul autoplastic cu clapă aponeurotică musculară pe picior;
- 3) o tamponadă de către un organ din apropiere;
- 4) auto- și homoplastie liberă;
- 5) plastic cu materiale sintetice.
Fig. 55. Suturarea defectului diafragmei în cazul herniei traumatice.
Fără îndoială, acum rolul principal este jucat de metode autoplastice simple - suturarea defectului diafragmei sub forma unui duplicat sau a unei muchii la margine, care în cele mai multe cazuri duce la o vindecare. Cu toate acestea, există situații în care metodele simple de plastic sunt fie complet inaplicabile, fie extrem de nesigure, de K.T. Ovnatanyan și LG Zavgorodny (1967) au relatat că în două cazuri, datorită incapacității de a elimina defectul diafragmei, au trebuit să se limiteze la toracotomie în proces! Necesitatea utilizării materialelor plastice pentru hernia congenitală cu defecte mari este indicată de I. Littmann (1970), Yu F. Isakov și S. Ya. Donetsk (1978), M. Ribet și colab. (1979), etc. În cazul herniilor traumatice, deși oarecum mai puțin frecvent, dar și cu porți foarte mari, este necesară plastica suplimentară. Foarte adesea apar indicații pentru utilizarea materialelor plastice în tratamentul relaxării diafragmei.
Masele musculare autoplastice și clapeta aponeurotică musculară de pe pedicul, precum și fascia liberă și pielea auto sunt aproape niciodată folosite. Motivul pentru aceasta este complexitatea, un traumatism mai mare și lipsa de fiabilitate a acestor metode. Același lucru este valabil și pentru tamponarea unui defect de diafragmă de către organele adiacente ale cavității abdominale și toracice [Zavgorodny LG et al., 1978].
Cea mai mare distribuție a fost obținută prin materiale sintetice. Testat solid diverse, mesh și material sintetic poros .: Nylon, Dacron, nylon, terilenă, Dacron, teflon, ayvalon (polivinilalkogolnaya burete), etc. Cu toate acestea, atunci când sunt utilizate și a dezvăluit câteva momente negative semnificative. În primul rând, aceste materiale irită pleura și duc la dezvoltarea pleureziei exudative. Pentru a evita acest Petrovsky (1957) a dezvoltat un burete de implantare metoda polihlorvinilalkogolnoy între o reticulabilă face foi de blikaturu diafragmă. O altă obiecție la utilizarea de materiale sintetice neresorbabile este faptul că utilizarea lor la copii pot fi prevenite de la creșterea normală și dezvoltarea în continuare a diafragmei.
Numărul de avantaje față de alte materiale plastice alogenice care sunt utilizate pentru materialele plastice cu membrană are mater Dura xenogen (TMO). În plus față de puterea sa mare și antigenicitatea scăzută, TMO nu provoacă modificări reactive în pleura. Se observă, în experimente pe o circulară din plastic grefe aortice toracice TMO [Tos-kin K. D. și colab. 1978], atunci când este aplicat pentru înlocuirea durei defectelor peretelui toracic, sigilarea parenchimul pulmonar și pentru alte scopuri la om [lichtenauer F. 1970].
Un avantaj important al folosind TMT in chirurgia hernie diafragmatica la copii este că acesta este resorbit treptat și înlocuit cu organotipic țesut conjunctiv [Toskin LK 1978]. Copiii au de multe ori să coasă un transplant din partea laterală a cavității abdominale.
După aducerea în jos conținutul herniei, așa cum este descris mai sus, și expunerea defectului diafragmei TMO (sau din material sintetic) taie grefa în formă, aproximativ corespunzătoare defect și coase cusături separate, sau în formă de U (filamente sintetice № 3-4) peste circumferința sa. În cazul în care mușchiul diafragmatic este complet absentă la îmbinările cu marginile laterale laterale captura spațiile periost și intercostal ale țesuturilor moi în partea din față - periostul sternului și în partea mediană - centrul tendinos al diafragmei și pericard (Figura 56.). În același timp grijă trebuie să fie luate pentru a nu răni aorta și vena cavă inferioară.
Fig. 56. Înlocuirea unui defect extins al diafragmei cu o grefă de pori durali din partea laterală a cavității abdominale.
Cu o hernie adevărată, un film subțire de peritoneu și pleura care separă organele abdomenului și pieptului ar trebui să fie utilizat pentru plastic. În aceste cazuri, operația este mult mai ușor de obținut accesul transtoracal. Bagajul hernial este disecat sagittal în centru până la capăt. Două clapete formate trebuie să fie egale, fiecare dintre ele trebuie să ajungă pe partea opusă. În ceea ce privește mărimea și forma clapei laterale, se taie o grefă TMT și se fac mici găuri în ordinea eșalonată. Apoi, grefa este fixată cu filete sintetice # 4 pe întreg semicercul exterior al clapei laterale. Corolă a mușchiului diafragmatic, dacă este conservată pe periferie, este în mod necesar cuprinsă în cusături. Clapeta mediană este trasă în sus cât mai mult posibil și marginea interioară a clapei laterale împreună cu grefa este suturată la baza clapei mediale și a jumătății drepte a diafragmei (Figura 57). Clapeta mediană este plasată sub formă de duplicat pe transplant și este sutuată cu filamente care nu au tăiat anterior, care fixează marginea laterală a grefei.
Fig. 57. Plastica unui defect extins al diafragmei cu ajutorul unui sac hernial.
La adulți, plasticul diafragmei cu materiale adiționale este produs, de regulă, de accesul transtoracic. La porțile herniale mari, datorită tensiunilor puternice și inferiorității țesuturilor, cusăturile diafragmei se dovedesc nesigure, este posibilă o întărire suplimentară a zonei plastice cu o grefă TMO sau alte materiale plastice. Transplantul trebuie tăiat astfel încât să acopere întreaga zonă slabă și să poată fi cusut în zonele nemodificate ale diafragmei.
Cea mai simplă metodă este de a cuseta grefa TMO din partea cavității pleurale, asigurând în același timp defectul diafragmei (Figura 58). Când se utilizează materiale sintetice care provoacă reacții pleurale semnificative, este mai avantajos să se plaseze transplantul din partea laterală a cavității abdominale. Avantajul acestei metode este și faptul că transplantul preia efectele presiunii intra-abdominale (Figura 59).
Fig. 58. Altoirea transplantului din partea cavității pleurale.
Fig. 59. Altoirea transplantului din partea cavității pleurale
Fig. 60. Altoirea grefei sub forma unui "plasture".
Dacă nu este posibilă tragerea cusăturilor marginii defecțiunii diafragmei, este necesar să fixați "plasturele" de la TMO la margini (Figura 60). Foarte utile la marginea defectului, care se abate de la acestea cu cusături sintetice subțiri de 1-1,5 cm, fixează un omentum mare. Această metodă promovează o înlocuire mai eficientă a grefei cu țesutul conjunctiv propriu al beneficiarului.
Toskin K.D. Zhebrovsky VV Hernias, 1983
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: