PECULIARIILE DIAGNOSTICILOR MICOLOGICE
ONICHOMICOZA - VIZEA CLINICULUI.
Rolul diagnosticului micologic în onicomicoză nu poate fi supraestimat, mai ales având în vedere creșterea numărului de dermatomicoză refractară, adesea cauzată de nematomiacetele mieliale. Este bine cunoscut faptul că onicomicoza nu poate fi diagnosticată, bazată numai pe semne clinice. Potrivit Staats C și Korstanje M. Confirmarea confirmării miocologice în cazul onicomicozei suspectate clinic a fost obținută doar în 60% din cazurile de studiu a materialului unghial al mâinii și 45% din cuiul picioarelor unui eșantion reprezentativ de pacienți.
În unele laboratoare naționale "referent", în majoritatea cazurilor chiar dermatofitele nu cresc - cu rezultate pozitive repetate ale microscopiei directe, sensibilitatea metodei de cultură nu depășește 25%. Dintre micologii de laborator, nu există o înțelegere clară a utilizării practice a mediilor selective în diagnosticul diferențial al onicomicozei. Cum funcționează cu adevărat cicloheximida (actidion), care sunt nuanțele, caracteristicile importante - nu există un algoritm elaborat, încrederea cercetătorului.
Micologul binecunoscut GuptaA menționează postulațiile lui Koch ca un punct de plecare important pentru diagnosticarea infecțiilor unghiilor. Cu toate acestea, Kokh însuși, așa cum este bine cunoscut, și-a modificat semnificativ propriile postulate, confruntate cu realitățile epidemiologiei clinice. Postulatele lui Koch (postulate Koch-Pasteur) sunt o serie de afirmații care pot fi făcute despre un microorganism, din care rezultă că acesta din urmă este agentul cauzal al unei anumite boli:
Microorganismul este găsit în mod constant în corpul bolnavilor (sau animalelor) și este absent la persoanele sănătoase;
Microorganismul trebuie izolat de animalul afectat și tulpina sa trebuie să fie cultivată în cultură pură;
Atunci când interacționează cu preparatul (cultura) microorganismului, o persoană sănătoasă (sau animal) se îmbolnăvește;
Microorganismul trebuie re-izolat din animalul infectat experimental.
Rețineți totuși că Koch a îndepărtat complet a doua parte a primului postulat prin detectarea purtătorilor asimptomatici de holeră (Koch, 1893) și mai târziu - tifos.
Al treilea postulat nu are întotdeauna loc, așa cum Koch însuși a găsit în tuberculoză și holeră (Koch, 1884). Într-adevăr, astăzi se poate afirma că indivizii privați de gena CC325 sunt în general considerați a fi rezistenți la infecția cu HIV.
În general, postulatele lui Kokh nu și-au pierdut semnificația până în ziua de azi și rămân principiile de bază ale microbiologiei și infectologiei, corespondența cărora este o condiție necesară pentru fundamentarea ipotezei etiologiei infecțioase a unei boli.
1) Contaminanții (creșterea în laborator din sporii inactivi / conidia, descoperirea accidentală, artefact). Contaminarea în absența dovezilor de patogenitate a ciupercilor poate indica, de asemenea, nerespectarea reglementărilor metodei de cercetare (eșantionare de calitate slabă, încălcarea condițiilor de livrare, contaminare de laborator etc.)
2) Comenzile cutanate sunt normale
3) Colonizare saprobică de tranzit (colonizare fără infestație)
4) Colonizare secundară persistentă (numai pe fundalul înfrângerii prin dermatomicit, care nu este susținută de eliminarea acesteia din urmă) *
5) Invazia secundară (provoacă leziuni ale unghiei în condițiile unei deteriorări anterioare a barierului de țesut de agentul patogen primar, traumă, cu unghii înghițite, onychodystrophy neinfecțioasă)
6) Invazia primară (suficiente ciuperci virulente, capabile să infecteze și să provoace onicomicoză, sănătoase, necolonizate înainte de unghii
Rezultatele studiului nu pot fi considerate valabile dacă în momentul luării materialului nu a trecut cel puțin 4 (mai bună - 8-12) săptămâni după întreruperea terapiei antifungice sistemice și locale. În cazul unor studii majore, recuperarea vindecării se efectuează la fiecare 2 luni pe tot parcursul anului. Trebuie remarcat faptul că, după un curs de tratament antifungals adesea lipsesc creșterea fungică în cultură, împreună cu descoperirea microscopică miceliu. Trebuie amintit că infecția fungică se răspândește ca wildfire, hife viabile deci active sunt concentrate și pot fi ușor găsite în „Tăișul“ a infecției. Pentru a obține rezultate adecvate studiu materiale micologice trebuie prelevate de la suprafață și din mai profunde și proximal (la forma distal-lateral) a zonei afectate (cu excepția leziunilor superficiale izolate în Onicomicoza alb superficial), în timp ce Candida onicomicoza - în majoritatea cazurilor zona marginii proximale / laterale a unghiei. Cu onicholiza, materialul trebuie luat din sub placa de unghii. Gupta A. Ryder J Summerbell R și crede în mod rezonabil că diagnosticul Onicomicoza candidozică nu au putut fi realizate fără detectarea Candida materialului pseudomycelium 49 în unghie.
Livrarea materialului în laborator trebuie efectuată într-un recipient steril de unică folosință și nu într-o bucată de hârtie aleatorie. Containerul trebuie să fie etanșat ermetic. Materialul nu trebuie să fie prea umed pentru a evita creșterea rapidă a contaminanților bacterieni și fungali, ceea ce face dificilă sau imposibilă diagnosticarea. Mostrele ar trebui să fie în lucru la mai puțin de o săptămână după captare. Sensibilitatea microscopiei crește în mod semnificativ utilizarea coloranților fluorescenți, de exemplu, alb fluorescent alb. Pentru a izola ciupercile patogene, sunt utilizate diferite medii. Dermatomestetele sunt izolate pe medii selective care conțin, de obicei, cicloheximid, care inhibă creșterea majorității bacteriilor și fungilor de mucegai, de exemplu, Mycosel ™. Alte medii sunt libere de cicloheximid, ceea ce face posibilă izolarea fungilor de mucegai patogeni (Saburo agar, mediu Littman, agar de cartofi cu glucoză). Pentru a evita contaminarea bacteriană, gentamicina sau cloramfenicolul sunt de obicei adăugate în mediu. Infecțiile cu unghii bacteriene sunt determinate cu ajutorul mediilor universale neselective. Laboratoarele de referință trebuie să înmulțească în mod necesar materialul atât pe mediu cu cicloheximidul cât și pe mediu fără el, deoarece importanța etiologică a ciupercilor de mucegai crește din ce în ce mai mult. Substanțele antibiotice produse de dermatomicite in vivo. poate duce la apariția unor populații rezistente la antibiotice de bacterii în leziune, de exemplu Staphylococcusaureus. Inhibarea acestor izolate bacteriene poate fi dificilă. Cele mai frecvent asociate cu acestea sunt T. rubrum. Prezența unor astfel de bacterii blochează adesea pigmentarea ciupercilor, ceea ce poate duce la o eroare în identificarea acestora 51, 52. Pentru izolarea selectivă a ciupercilor de mucegai, cu excepția dermatomicetelor, este adesea folosit mediul Chapek care conține zaharoză și nitrat, pe care dermatomiacetele nu cresc. Confirmarea strictă a invaziei actuale a nedermatomictelor patogene este izolarea secvențială repetată a ciupercii din cultură de la unghia afectată, în condițiile aceleiași serii de studii de culturi negative asupra dermatomicitelor. Infecția mixtă a dermatofiților și fungiilor de mucegai are loc, conform unor date, în jumătate din toate cazurile de onicomicoză mucegăită
Rezultatele pozitive ale microscopiei și culturii în absența unor semne clinice clare de onicomicoză pot fi considerate ca o dovadă a contaminării sau a colonizării nepatogene, cu excepția, în majoritatea cazurilor, a dermatomiei. În astfel de cazuri îndoielnice, trebuie să se recurgă la examinarea histologică.
Metoda histologică de diagnosticare nu este supusă riscului de contaminare și mult mai rapid decât metoda culturală, demonstrează în mod obiectiv invazia / virulența reală a agentului patogen, este sensibilă chiar și împotriva tratamentului cu antimicotice. în contrast cu microscopia directă și, în special, PCR Herbst R. Brinkmeier T. Frosch P.
Cea mai rentabilă (raportul sensibilitate / cost al clorazolului negru E).
Fiind cea mai sensibilă metodă de diagnostic a onicomicozei, examenul histologic poate fi văzut în mod clar caracterul activ în ciuperca unghiilor unitate infestarea diferite de contaminare aleatorie sau colonizarea tranzitorie distinge elemente de ciuperci morfologice 62.
Deci, atunci când onychodystrophy origini dubioase ale imaginii histologice a secțiunilor de serie pot distinge în mod clar natura invazivă a înfrângerii de o simplă colonizare a materialului subungual. Identificarea genetică și a speciilor ciupercilor miceliene este, cu toate acestea, imposibilă. În unele cazuri, un asistent medic cu experiență pe un număr de trăsături caracteristice pot face presupunerea ca specii de fungi aparținând, de exemplu, sporulation (în principal în fisurile și golurile de unghii) brevicaulis Scopulariopsis - datorită formei caracteristice conidii care seamănă cu o lămâie, sau filamente Scytalidium spp. - de un tip special de pereți de celule hialine groase. Pentru Fusarium spp. precum și pentru Aspergillus spp. ramificarea micelului la un unghi ascuțit este caracteristică.
Trebuie subliniat faptul că, în PCR, rezultatele obținute în mai multe cazuri sunt fals pozitive din punct de vedere clinic. deoarece ADN-ul poate fi detectat și hifele fungice forme filamentoase sau filamentoase non-viabile de fungi de drojdie asemănătoare sau pot fi determinate de prezența drojdiei ADN înmugurire în absența miceliu activ invazive. Elementele fungice viabili pot fi vizualizate în mod distinct prin utilizarea unor tehnici de colorare vitale, cum ar fi fluorocromatici roșii sau anumite neutre, cum ar fi diacetat de fluoresceină, substanțial resorbabile celule fungice numai activi.
Deci, este evident că vizează numai datele PCR (inclusiv PCR multiplex, pandermatomitsetnoy PCR), în special - o creștere sensibilă și foarte specifică (cu o pereche de primeri imbricate) PCR, în unele cazuri, nu poate fi justificată punct de vedere clinic. Rezultatele PCR nu pot fi considerate ca fiind un criteriu de diagnostic independent, precum și testul neîntărită cu un rezultat pozitiv - în absența unei culturi și confirmarea microscopice.
Noi credem că pentru a rezolva toată uimirea și pentru a determina rolul etiopatogenetic adevărat al nondematomicitelor, ar trebui să se realizeze un studiu similar celui realizat la Lausanne de către grupul Monod. ci o completează cu biopsie cu pumn, cu o examinare histologică / histochimică ulterioară. În caz contrar, problema nu poate fi înțeleasă de foarte mult timp.
Monod M. de asemenea compară metodele de PCR și de cultură în termeni de cost / eficacitate: de patru ori mai ieftin, metoda de cultură dă 40% rezultate fals negative.
Evident, cea mai importantă sarcină este de a dezvolta metode de rapid, low-cost, identificarea cu ușurință reproductibilă a fungilor patogeni și, teste rapide necostisitoare pentru a determina virulența și rezistența la antifungice alocate în cazul agenților patogeni.
Este necesar să se definească în mod clar limitele reprezentativității oricăror teste diagnostice, inclusiv în ceea ce privește evaluarea contaminării, să se elaboreze algoritmi riguroși pentru combinarea studiilor de diagnosticare și efectuarea testelor repetate.
Școala dermatologică academică respinge, în mod tradițional, destul de abrupt posibilitatea însăși de a distruge unghiile primare cu ciuperci asemănătoare drojdiei. Cu toate acestea, rezultatele studiilor independente efectuate în latitudinile noastre nu contravin acestei posibilități. În opinia noastră, pentru o explicare mai exactă a efectelor patogene adevărate ale drojdiei și a unui număr de forme, trebuie să respectăm cu strictețe criteriile cunoscute pentru diagnosticare. Următoarele criterii vor permite stoparea discuțiilor neconforme despre presupusa contaminare și patogenitatea condiționată a cărei limite nu sunt definite în mod clar:
(1) confirmare nu numai prin microscopie directă, ci prin examinare histologică, singura capabilă să demonstreze adevărata potență virulentă a ciupercului
(2) detectarea culturii și a genei (PCR) în probe seriale, corect preluate
(3) rezultat negativ al studiilor repetate privind prezența în patologia materială a dermatomicetelor *
(4) semne clinice clare și caracteristici ale infecției
(5) studii de control ale unui grup de indivizi sănătoși (o idee despre natura și nivelul de contaminare într-o anumită regiune)
(6) evaluarea posibilelor mecanisme de invazie (de exemplu, determinarea dinamică a exprimării genelor de enzime keratinolitice)
* Întrebările de laborator și evaluarea clinică a infecțiilor mixte cu onicomicoza sunt dezvoltate suficient, astfel încât criteriul absenței dermatomitsetami de detectare (de asemenea, în studiul de serie) pentru a confirma înfrângerea natura nedermatomitsetnoy în acest stadiu, pare să fie corect.
Se pare că numai în acest fel este posibil să se obțină date epidemiologice statistice fiabile pentru o anumită regiune și apoi să se se concentreze asupra acestora în evaluarea fiecărui caz de diagnostic specific.
O sarcină importantă pentru cercetarea ulterioară a etiopatogenia onicomicoza - studiul biologiei funcționale a Invivo ciupercilor fără a se îndepărta de esențialul, cheia pentru dezvoltarea și menținerea unui proces infecțios de anatomie, fiziologie si biochimie a unghiilor și a unui sistem morfologice și funcționale mozaic. Este evident că diferențele etiologice ale diferitelor tipuri clinice de leziune sugerează existența în cui a unor nișe excelente fiziologice / biologice pentru dezvoltarea infecțiilor fungice. De asemenea, credem că una dintre sarcinile cercetării științifice ar trebui să fie determinarea surselor de nutriție pentru ciuperci, altele decât keratina. Diferențele în sistemele enzimatice și proprietățile de atașare ale ciupercilor pot fi cheia înțelegerii caracteristicilor epidemiologiei și etiopatogenezei onychomycosis. Pe de altă parte, ar trebui să se acorde o atenție deosebită studiului caracteristicilor fine genetice, imunologice și metabolice ale organismului gazdă, sugerând o tendință crescută de infectare.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că, în ciuda numeroaselor studii, nu sa efectuat o diversificare generală și diversă a speciilor patogene în cazul onicomicozei piciorului față de onicomicoza mâinii. Sunt necesare investigații profunde care stabilesc în mod clar și fără echivoc factorii de patogenitate și virulență adevărați ai fungiilor de drojdie și de mucegai în onychomycosis - tehnici relativ simple, reproductibile.
Deci, putem rezuma că în epidemiologia clinică a onicomicozei se confruntă în prezent schimbarea cea mai dureroasă a paradigmei metodico-științifice, clinice de diagnostic Micologie ideologie practică - pe fondul tot mai mare de proprietăți cu siguranta patogene nedermatomitsetov apare și revoluția tehnologică în diagnosticare. vedere conservator pe onychomycosis ca fief al statului dermatomitsetami indiviza dă loc treptat o abordare mai echilibrată și constructivă, determinate de principiile medicinei bazate pe dovezi și 69 de școli medicale și avizele nu.
Cu toate acestea, chiar deținerea de studii clinice controlate randomizate mari (baza de dovezi medicale) cu privire la acest subiect este foarte dificil, deoarece este aproape imposibil de standardizare practic strictă a metodelor de diagnostic și criteriile de evaluare sunt adesea date antinomice obținute prin diferite metode (microscopie directă, cultură, PCR) - în epoca schimbarea paradigmei științifice în practica micologică.
Trimiteți-le prietenilor: