Herniile congenitale ale diafragmei
Figura de mai jos prezintă schema de localizare a defectelor congenitale ale diafragmei în conformitate cu B.V. Pentru Petrovsky.
Defecte congenitale ale diafragmei
1 - posterolateral; 2 - anterolateral; 3 - central; 4 - aortic esofagian;
5 - frenopericardial; 6 - aplazie diafragmatică unilaterală
Tratament operativ
Având în vedere cursul nefavorabil și letalitatea foarte mare, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice congenitale sunt considerate absolute; excepția este herniile asomptomatice adevărate, care arată o observare dinamică. Cea mai mare dificultate este cauzată de tratamentul nou-născuților într-o stare de asfixiere. Astfel de pacienți sunt expuși cât mai curând posibil, nu mai târziu de 24-48 de ore. În prezent, aceste operațiuni trebuie efectuate în special în departamentele chirurgicale specializate pentru copii.
Tehnica de operare. În cele mai multe cazuri, operația este efectuată prin accesul abdominal. Cel mai adesea incizia mediană superioară.
Unii chirurgi utilizează o incizie transrectală în stânga sau o incizie oblică în hipocondrul stâng. Nu există fisuri în hernie, prin urmare, cu porți suficient de mari, corectarea internelor căzute nu are nici o dificultate specială. Totuși, cu porți înguste, acest lucru este dificil de făcut. In astfel de cazuri, pentru a reduce acțiunea de aspirație a pieptului furnizează pneumotorax pre: inițial introdus prin degetul inelar herniar, și apoi - canulă metalică sau un tub endotraheal. Poarta este atent întinsă cu cârlige. Dacă acest lucru nu este de ajuns, trebuie să tăiați poarta. Faceți acest lucru în direcția laterală, deoarece acest lucru reduce riscul de deteriorare a ramurilor mari ale nervului diafragmatic.
Mai întâi, îndepărtați ușor stomacul, apoi buclele intestinului mic și cel mare și, în cele din urmă, organele parenchimale. Insulele sunt înfășurate într-un prosop umed și călcați în afara cavității abdominale: aceasta îmbunătățește în mod semnificativ condițiile pentru plastica diafragmei. Marginile jghetorilor herniali sunt cusute cu fire sintetice puternice. Dacă este posibil, este de dorit să se creeze un duplicat prin suprapunerea primului rând de cusături în formă de U la o distanță de 0,6-1 cm de margine și a celui de-al doilea rând de cusături individuale.
Coaserea unui defect al diafragmei din partea laterală a cavității abdominale
Cu un defect parietal și absența completă a unei creastături musculare, diafragma este tivită la nivelul coastei.
Când defectele mari sunt recursate la aloplastie sau la explante.
Altoirea unui defect extins al cupolei diafragmei
Operație cu hernie de diafragmă anterioară
Se produce laparotomia superioară mijlocie. Dacă conținutul hernial nu este extras în mod liber, încercați să extindeți porțile herniale cu cârlige roșii. În cazuri rare, este necesar să se taie diafragma în partea posterolaterală a porților. După aducerea în jos a conținutului ernie (de obicei, colonul transversal sau epiploon) încearcă să elimine sacul herniar și resect, captarea de jos forcepsul fenestrate luer sale.
Dacă acest lucru cauzează dificultăți, sacul este lăsat în loc - ulterior este șters. În astfel de cazuri, perioada postoperatorie este uneori necesară pentru a produce puncții retrosternale să evacueze acumularea de lichid în cavitatea sacului - pentru a preveni infectarea. Exprimată în prim-planul inelului plastice ernie produse de tip dublication: primul rând - articulații în formă de U, a doua - individuale. In tesutul muscular diafragma absenta apar frecvent de-a lungul inelului marginea anterioară herniar a marginii posterioare a U cusăturilor coaste periost și sternul.
Coaserea unui defect hernial cu o hernie a diafragmei anterioare
A - suprapunere a cusăturilor în formă de U
B - cusături legate
Hernia traumatică a diafragmei
În cadrul herniei traumatice se înțelege astfel de afecțiuni, când, datorită deteriorării mecanice a diafragmei, organele interne ale abdomenului se mișcă în cavitatea toracică.
Mecanismul de vătămare poate fi diferit. Acest lucru este, de obicei, închise sau deschise leziuni ale abdomenului și pieptului, cuțitul toracoabdominal sau rănile cu împușcături. Mai frecvent la stânga decât la dreapta.
Porțile herniate cu hernie traumatică a diafragmei pot avea o localizare și dimensiune foarte diferite, care depind, în primul rând, de natura rănirii. De regulă, acestea sunt herniile false. Foarte rar, cu daune incomplete tangențiale ale diafragmei, se observă hernie adevărată. Forma porților herniale cu hernie cronică este, de obicei, ovală sau tăietură, marginile sunt ușor modificate. Conținutul hernial este cel mai adesea colonul transversal, omentumul și stomacul, dar pot exista și alte organe.
Cu existența prelungită a herniei, organele căzute, comprimate de porți înguste, pot suferi modificări ale cicatricilor. În peretele intestinului se poate forma strictura cicatricală, care, dacă este lăsată nesupravegheată, poate, după operație, să provoace simptome de obstrucție parțială intestinală. În stomac la locul diafragmei se formează adesea ulcere, care pot perfora și provoca sângerări. Cu herniile lungi existente între organele căzute și porțile herniale, se formează numeroase fisuri. Cu herniile mari, organele toracice suferă de asemenea schimbări semnificative. În plămânii atelectaziți, se dezvoltă treptat pneumoccleroza. Datorită deplasării mediastinului și a inflexiunii parțiale a vaselor, pot exista dificultăți în activitatea inimii.
Tratament operativ
În poziția pacientului pe spate cu o rolă subțire, se efectuează o toracotomie anterioară-laterală. Înainte de extinderea plăgii, este necesară disecția următoarei fuziuni. Apoi, ușor și metodic din crize izolate organele căzute, precum și plămânul, care, după trecerea ligamentului pulmonar, este îndepărtat în sus. Cea mai mare fuziune este observată în zona porților, în plus, ele sunt prezente nu numai pe partea cavității toracice, ci și pe partea cavității abdominale. Uneori este necesară extinderea porții prin tăierea diafragmei, mai ales dacă poarta este îngustă și poate fi dificil să se adapteze organele interne. După eliberarea aderențelor prolapsul de intestin este necesar pentru a aduce in rana, pentru a inspecta locul unde a fost presurizat de poarta. Dacă există o cicatrică pronunțată a cicatricilor care poate duce la obstrucție în perioada postoperatorie, atunci această restricție trebuie eliminată. Pentru a face acest lucru, în funcție de circumstanțe, puteți resect redus porțiune de intestin sau tăiate în direcția longitudinală, și cusătura cusături duble rând individuale - lateral.
Eliminarea defectelor herniale în majoritatea cazurilor se realizează prin metode autoplastice simple. Atunci când defectele acute ale diafragmei, de regulă, se arată că rana este cusută de cusături separate, cu fire puternice sintetice "de la margine la muchie" prin toate straturile. Dacă este necesar, rana diafragmei este supusă preliminar tratamentului chirurgical primar. Cu o hernie cronică, marginile cicatriciale ale porților herniale nu sunt de obicei excizate. Plasticul este implementat prin crearea unui duplicat. În cazurile în care a avut loc fuziunea flapsurilor diafragmei rupte cu peretele toracic, este necesar să le mobilizăm și numai apoi să procedăm la plastic. În unele cazuri, plasticul prin țesuturile proprii ale diafragmei nu este fiabil, iar apoi este indicată utilizarea materialelor plastice. Cavitatea toracică este cusută cu atenție strat-cu-strat, dar înainte de aceasta este drenată printr-o puncție separată în spațiul IX intercostal. În perioada postoperatorie, se efectuează drenaj activ în vid timp de 1-2 zile. Mai mult, controlul cu raze X și, dacă este necesar, puncția pleurală repetată.
Coaserea unui defect de diafragmă cu o hernie traumatică
Cu herniile traumatice, deși oarecum mai puțin frecvent, dar și cu porți foarte mari, trebuie să recurgeți la un material plastic suplimentar. Foarte adesea apar indicații pentru utilizarea materialelor plastice în tratamentul relaxării diafragmei.
Masele musculare autoplastice și clapeta aponeurotică musculară de pe pedicul, precum și fascia liberă și pielea auto sunt aproape niciodată folosite. Motivele pentru aceasta sunt complexitatea, un traumatism mai mare și lipsa de fiabilitate a acestor metode.
Diferite metode și alloplasty explantation plevroperitonealnyh deschidere mare defect (BV Petrovsky, 1966 KD Toskin si VV Zhebrovsky, 1980; LG și KT Hovnatanian Zavgorodniy 1967, etc.). . O obiecție semnificativă față de utilizarea materialelor sintetice neabsorbabile constă în faptul că utilizarea acestora la copii poate împiedica creșterea și dezvoltarea normală a diafragmei.
Cifrele de mai jos prezintă diferitele metode de aloplastie - atât cu ajutorul biologicului, cât și cu ajutorul materialelor sintetice.
Plastica de defect extins al diafragmei folosind sacul hernial și explant
Coaserea explantului sub forma unui "plasture" (acces transtoracic)
Înlocuirea unui defect extins al diafragmei cu un alogrefă cu un solid
membrana cerebrală din partea cavității abdominale (metoda Toskin-Zhebrovsky)
Coaserea explantului din cavitatea pleurală cu cusătura simultană a defecțiunii diafragmei
Relaxarea diafragmei (hernie neuropatică a diafragmei)
Plasticitatea punctelor slabe ale diafragmei la pacienți se realizează cel mai adesea utilizând țesuturile diafragmei în sine. Este justificat în acele cazuri în care modificările distrofice ale zonei afectate a diafragmei nu sunt pronunțate, subțierea nu a atins un nivel extrem și a fost păstrată densitatea zonei afectate a diafragmei. Metodele de plastic cu dublarea diafragmei de la accesul transabdominal și transtoracic sunt prezentate în figurile de mai jos.
Metoda de chirurgie autoplastică pentru relaxarea diafragmei de la accesul transabdominal
Metoda de operare autoplastică pentru relaxarea diafragmei de la accesul transtoracic
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: