JN Kyzhyrov, Yu.I. Malakhov, V.E. Sayutin, C.E. ne
Universitatea Națională de Medicină din Kazahstan. S. D. Asfendiyarova,
Departamentul de stagii și rezidențe pentru intervenții chirurgicale
Cuvinte cheie: icter mecanic, pietre duct biliar, algoritm, fistulografie, optimizare.
Optimizarea algoritmilor de diagnostic și chirurgical în icterul mecanic.
- Să studieze metode moderne de diagnostic și tratament al icterului mecanic.
- Optimizarea algoritmilor de diagnostic și chirurgical în icterul mecanic.
- Introducerea algoritmilor în practica clinică.
Icter - un sindrom caracterizat prin colorarea icterica a pielii, mucoaselor și sclera datorită acumulării crescute a bilirubinei în serul sanguin și alte fluide ale corpului și țesuturi. În funcție de mecanismul de origine, există 3 tipuri de icter: superhepatic (hemolitic), hepatic (parenchimal), obturational (mecanic). Icterul mecanic este o complicație a proceselor patologice care perturbă scurgerea bilei la diferite niveluri ale conductelor biliare.
Cauzele icterului mecanic sunt diferite. Dintre acestea, 50% sunt prezența pietrelor în canalelor biliare, 40% - neoplasme în conducte, OBD PZHZH, colecist, 10% - alte motive (OBD stenoza, strictura conductă atrezie ZHVP, colangitei, pancreatita, tumori hepatice).
Principalele simptome ale icter sunt pătarea icterice a pielii și a mucoaselor vizibile, diskholiya, colestaza. În funcție de cantitatea de bilirubina in sange de 3 grade recuperate icter: lumina - 85 mmol / L, din mijloc - 86-169 mmol / L, grele - mai mult de 170 mmol / l. Biohomicheskimi markeri colestaza sunt :. Raise bilirubinei directe, colesterol, lipoproteine, fosfolipide, valori crescute ale enzimelor (fosfataza alcalină, GGT, leucină-amino-peptidază, simptome 5-nucleotidazei Holem sunt: bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, mâncărime, astenic-vegetative tulburări. Diagnosticul de icter pe baza unui set de istoricul medical, metode clinice și instrumentale de examinare.
- Examinarea cu ultrasunete. Sensibilitatea generală a acestei metode este de 87,7%. Criteriile ultrasonice ale icterului obstructiv sunt: o creștere a diametrului coledochusului cu mai mult de 8 mm și a canalelor intrahepatice mai mari de 4 mm; îngroșarea peretelui de coledocha și a suspensiei în lumenul său; creșterea și deformarea vezicii biliare, a conținuturilor neomogene, concrementelor, vizualizarea pietrei în canal; vizualizarea patologiei capului pancreasului (figura 1).
Figura 1 - Ecografie clasică (dilatarea coledochus și 2 calculi în partea distală).
- Ezofagofibrogastroduodenoskopiya (EFGDS) - împreună cu definirea patologiei gastrointestinale superioare, patologie poate identifica biopsia OBD zona suspecte (Figura 2).
Figura 2 - piatră neuniformă în OBD
- holangiopankreatikografiya endoscopica retrograda (ERCP) - reprezintă un contrast biliar retrograd si ductul pancreatic, realizată printr-o duodenală mare (Vater) papila (sau, uneori, printr-un mic papila duodenal). Permite contrastarea canalelor biliare; evaluează vizual starea stomacului și intestinului 12 tiperstnoj, papilare și zona periampulyarnoy; pentru a stabili faptul de primire a bilei în lumenul intestinului. Sensibilitatea generală a ERCP este de 89,3%. Contraindicat în efectuarea de ERCP: pancreatită acută, iod intoleranță la medicament, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, crize hipertensive, etc. Aplicarea acestei metode este limitată după o operație gastrică anterioară când papilă duodenală mare (OBD) este disponibilă pentru endoscopic localizare manipulare OBD în cavitatea mare diverticula obstacol insurmontabil tehnic în orificiul de ieșire al conductei comune biliar (strictură, calcul, tumori) (Figura 3) .
Figura 3 - pietre în vezica biliară fără patologia canalelor
- Cholangiografia transhepatică percutană (CGTN): pentru puncție, punctul de la spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei mid-axilare este optim. După tratamentul pielii și infiltrarea cu novocaină a peretelui abdominal cu respirație întârziată, acul este introdus la o adâncime de 10-12 cm față de vertebrele toracice XI-XII. Direcția și cursa acului sunt monitorizate pe ecranul televizorului. Poziția acului atunci când pricking este orizontală. După ce ați introdus capătul acului la aproximativ 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet. Cu o seringă se creează o presiune negativă. Când apare bila, vârful acului se află în lumenul conductei biliare. După decompresie, umpleți piatra de biliu cu un mediu de contrast solubil în apă (40-60 ml) și efectuați fluoroscopie. Mai sigur este metoda de conducere biliară sub controlul ecografiei, în special în condițiile reconstrucției tridimensionale în timp real (ultrasunete 4D). Sensibilitatea generală a acestei metode este de 77,4% (figura 4).
Figura 4 - Holedoch dilatat cu concreții
O modalitate comună de contrast arborelui biliar - folosind cholecystostomy impus directe (chirurgie) printr-o puncție sub control ecografic sau laparoscopie. O condiție necesară pentru punerea în aplicare a unui astfel de studiu - permeabilitatii fluxului chistică. Acest lucru este indicat, de obicei, de bila care curge prin scurgere. In majoritatea cazurilor, nevoia de drenaj extern al vezicii biliare are loc la o combinatie de icter obstructiv cu colecistita distructive acute sau tumori ale capului pancreasului (distal ductal), atunci când starea pacientului extrem de severe nu permite de a efectua o manieră convențională intervenție radicală sau paliativ.
- Tomografia computerizată permite, împreună cu identificarea canalelor dilatate și cauza obstrucției acestora, să se efectueze o intervenție biopsie sau decompresie orientată. Spre deosebire de ultrasunete, abilitățile de diagnosticare ale metodei nu se diminuează prin flatulență, ascită, obezitate. Sensibilitatea totală este de 87%. Punctul slab al CT este incapacitatea de a diagnostica colesterolul și pietrele de pigment (Figura 5).
Figura 5 - identificarea calculului în proiecția coledochusului
- În ultimii ani, cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (MRCP) a devenit larg răspândită. Precizie mare în diagnosticarea cauzelor icterului mecanic, în special în evaluarea naturii și extinderii stricturilor tractului biliar, precum și a formărilor intracelulare. Sensibilitatea generală este de 74-96% (figura 6).
Figura 6 - Hipertensiune biliară. Strictura de escare a părții proximale a canalului biliar comun
- Laparoscopia - Laparoscopia cu biopsii vizate este folosită în principal pentru a confirma procesul tumoral (primar sau metastatic) în regiunea hepatoduodenală. Scopul studiului a fost de a determina operabilitatea unei tumori maligne și biopsia țintită. In timpul laparoscopie pot fi transportate cholecystocholangiography, choledochotomy cu colangiografia operative și apoi efectuarea decompresie biliare prin lithoextraction si stent drenaj extern.
Tipuri de tratament chirurgical al icterului mecanic.
Având în vedere rata ridicată a mortalității la înălțimea operațiunilor icter, este recomandabil să se efectueze tratamentul în etape. Primul pas: minim invaziva tehnici pentru a elimina colestaza, cuplat cu terapia conservatoare complexe. Metodele din Etapa 1 sunt: 1). metode instrumentale miniinvazive (endoscopie - ERCP cu EPST, litotripsie, lithoextraction, sondare, conductele de scurgere; CHCHHS cu drenaj exterior sau extern-intern) și 2). intervenție chirurgicală directă - drenarea prin holetsistostomicheskoe gaura; laparoscopic de drenare a choledochus. Dacă nu există nici un efect și acumularea de icter este necesar să se efectueze o intervenție chirurgicală de decompresie de urgență în termen de 2-3 zile de la data admiterii.
A doua etapă: cu soluționarea icterului în condiții mai favorabile, se efectuează operații paliative sau radicale dacă intervențiile minim invazive nu sunt metoda finală de tratament. Operațiile paliative vizează crearea de anastomii biolodigestive ocolitoare. Cu stricturi cicatriciale ridicate ale conductelor biliare, se efectuează operații complexe de reconstrucție pentru a restabili debitul de bilă. Dintre acestea, anastomoza mai larg biliodigestivă la diferite nivele ale canalului biliar, cu o buclă a intestinului subțire, off Roux (holedohoeyunostomiya). În cazul cancerului de cap de pancreas, colecistoenestrelomie în conformitate cu Mikulich este operațiunea de alegere. În alte localizări ale tumorii, se formează anastomoze biliodigestive (hepaticojunoanastomoza, cu atât este mai mare, cu atât mai bine) sau se folosește una dintre metodele endoproteticelor. Formarea gepatikoeyunoanastomoza pe o buclă de jejunal dedicat Roux elimină practic icter recurent și colangita purulente în perioada postoperatorie târzie. Operațiile radicale constau în rezecția zonei afectate de procesul tumoral (coledocha, rezecția pancreatoduodenală) cu formarea de yunoanastomoză hepatită.
Toți pacienții au avut o combinație de mai mulți factori etiologici ai icterului. Cel mai adesea a existat o combinație de coledocholitiază și pietre de biliară în pietre - 89,3%. A existat, de asemenea, o combinație de calculi biliari și pietre acute de pancreatită - 86,6%. La 16 pacienți sa făcut un diagnostic: "Umflarea tumorilor pancreasului" - 21,3% (Tabelul 2).
Tabelul 1 - Cauzele principale ale icterului mecanic
Din cei 75 de pacienți admiși la spital cu un diagnostic de icter mecanic, au murit 3 (4%) pacienți. Cauza de deces la toți pacienții a fost insuficiența multiorganică. Rezultatul mortal se datorează recursului la întârziere a pacienților pentru îngrijirea medicală, prescrierea bolii și pacienții vârstnici. 72 de pacienți (96%) au fost externalizați din spital cu ameliorare.
Alegerea metodei de diagnostic depindea de nivelul presupus de obturare a conductelor biliare, de natura procesului patologic, de eficacitatea diagnosticului metodei. Au fost utilizate metode neinvazive: ultrasunete, RMN, CT, MRCP, FGD și invazive - ERCP, fistulografie.
Toți pacienții au fost supuși ultrasunetelor (diagramele 1, 2). Tomografia computerizată a fost efectuată la 15 pacienți. Sensibilitatea este de 79%. Specificitate - 76,5%. RMN a fost efectuat de 42 de pacienți. Sensibilitatea metodei este de 85%, specificitatea este de 90%. MRCPG a fost efectuat de 11 pacienți. Sensibilitatea globală este de 80-92%, specificitatea este de 87-90%.
ERCP a fost efectuat la 3 pacienți, dintre care 1 în combinație cu EPST. Înainte de a efectua pacientii ERCP cu preparatul medicamentos a fost efectuat, scopul, care a fost de a reduce durerea, scaderea secretiei, relaxarea sfincterului Oddi și crearea hipotensiunea duoden. Sub fluoroscopia cannulated biliar comun sau conductele pancreatice sunt umplute cu material de contrast si modul intrahepatic, chistice, duct biliar și vezica biliară. Sensibilitatea globală a ERCP a fost de 83,5%. Nu s-au observat complicații după acest studiu.
FGDS a fost efectuată la 3 pacienți, care au fost diagnosticați cu diagnosticul de "educație BDS". Fistulografia a fost efectuată la 9 pacienți, care au fost supuși și CCHD pentru a determina amploarea intervenției chirurgicale în etapa a II-a. Mai des fistulografiya și CHChKS au fost efectuate la o tumoare de cap de pancreas.
Diagrama 1 - Tipuri de cercetare și numărul acestora
Figura 2 - Procentul metodelor de cercetare
Analiza studiilor noastre ne permite să determinăm secvența cea mai rațională de aplicare a metodelor de diagnosticare pentru recunoașterea cauzelor icterului mecanic (Tabelul 4).
Tabelul 4 - Algoritm pentru diagnosticarea cauzelor icterului mecanic
Deoarece în tratamentul chirurgical tradițional al pacienților cu icter mecanic la icter înalt și cu fenomene de colangită există o letalitate mare, este necesară efectuarea tratamentului în două etape. În stadiul 1, este necesar să se efectueze decompresia tractului biliar pentru a se obține o reducere a bilirubinei totale. Și numai după aceasta puteți trece la a doua etapă, în care vor fi efectuate operații paliative sau radicale. Această abordare a tratamentului icterului mecanic a constatat în ultimii ani tot mai mulți susținători (9, 14, 16).
Din cei 72 de pacienți, 18 (25%) au obținut îmbunătățiri și recuperări prin tratamentul conservator. La 54 (75%) pacienți, tratamentul a fost efectuat în două etape. La prima etapă: CHCHS - la 7 (12,96%) pacienți, colecistostom - 4 (7,4%) pacienți. În a doua etapă au fost efectuate următoarele operații (Tabelul 5):
Tabelul 5 - Tipuri de operațiuni
Laparotomie conform Kocher, colecistectomie
Laparotomie pentru Fedorov, colecistectomie
Laparotomia superioară, colecistectomia
Drenaj conform lui Pikovsky
Drenarea de către Vișnevski
SDHDA pentru Yurash-Vinogradov
Pozadiobodochny hepatichyunoanastomoz pe bucla Roux
Cholecystojanoanastomoz cu anastomoză bruniană
Rezultatele tratamentului bolilor complicate cu icter mecanic, depinde de amploarea și durata hiperbilirubinemie determină în timp util natura icter. Pentru a determina cauza icterului, prima etapă arată ecografie, în care diagnosticul este stabilit la mai mult de 70% dintre pacienți. Mai mult, se efectuează CT, MRCPG, RMN sau ERCP. Algoritmul de diagnosticare oferit de noi permite să stabilim cauza icterului mecanic în cel mai scurt timp posibil și să procedăm la manipularea medicală în timp. Metoda în două etape de tratare a sindromului icter complicând cursul bolilor benigne și maligne zona biliarnopankreatoduodenalnoy (prima etapă - decompresiunea canalului biliar, al doilea pas - executarea chirurgiei radicale și paliativ), reduce numărul complicațiilor chirurgicale cu 17%. Conform datelor noastre, rata mortalității a fost de 4%.
JN Kyzhyrov, Yu.I. Malakhov, V.E. Sayutin, C.E. ne
Mehanikalyқ sarғayu kezіndegі aura tүrіn anyқtau schimbat hirurgiyalyқ tәsіlіnің algoritmі
Tүyіndі sөzder: mehanikalyқ sarғayu, өt zholdaryndaғy Tastar, Algor, zhetіldіru. Fistulografie.
Jh.N. Kyzhyrov, Y.I. Malakhov, V.E. Sayutin
S.D. Asfendiyarov Kazahstan Universitatea Națională Medicală
departamentul de internship și rezidență în chirurgie
Spitalul Clinic Spital nr. 7 Almaty (medic-șef, profesor Baimakhanov B.B.)
Diagnostic și tactici chirurgicale în icterul obstructiv
Cuvinte cheie: icter, pietre duct biliar, optimizarea algoritmului de fistulografie.
Cuvinte cheie:
Publicare anterioară mucoactive ASPECTE MODERNE TERAPEUTICE ÎN PRACTICĂ pulmonare În urma lansării EVALUARE COMPARATIVĂ METODE DIFERITE pneumoempyema TRATAMENT
Trimiteți-le prietenilor: