1 Complicații infecțioase la pacienții cu cancer Catedra de terapie policlinică Sesiunea 2
2 Relevanța acestui subiect complicații infecțioase nu sunt doar o cauza majora de deces a pacientilor cu cancer, dar, de asemenea, agrava brusc perioada postoperatorie, cauza nevoii de operațiuni repetate, să complice și prelungi în timpul perioadei actului sexual (între cursuri repetate de chimioterapie), reducerea calității vieții, duce la de ședere mai lungă în spital și de creștere a costului tratamentului în spitale.
3 Cauzele dezvoltării complicațiilor infecțioase: prezența intoxicației tumorale; foamete, foamete; anemie; deficiența numărului de celule T sau a funcțiilor acestora; deficiența numărului de neutrofile sau a funcțiilor acestora; intervenții chirurgicale ample; pierdere amplă de sânge în timpul intervenției tumori maligne hematologice; o scădere a funcției sau a cantității de macrofage sau monocite; chimioterapie; radioterapie; utilizarea medicamentelor glucocorticoide
4 Infecții virale Cel mai frecvent agenți patogeni ai infecțiilor virale la pacienții oncologici sunt virusurile herpes (virusul herpes simplex, virusul varicelo-zoster și CMV). La pacienții după transplantul de măduvă osoasă și la pacienții cu leucemie acută, virusurile respiratorii banale (RSV, virusurile gripale A și B, virusul parainfluenza) pot, de asemenea, să pună în pericol viața. Dintre acești pacienți, infecțiile normale ale tractului respirator superior pot progresa în cazul dezvoltării pneumonitei, care de obicei este asociată cu o mortalitate ridicată. Alți viruși care pot provoca boli grave la pacienții cu cancer sunt virusurile Epstein Barr, virusul herpesului de tip 6, adenovirusurile, virusurile hepatitei.
5 La pacienții oncologici, infecția herpetică este cel mai adesea o reactivare a unei infecții latente endogene, mai degrabă decât o infecție "proaspătă". O metodă fiabilă pentru determinarea infecției latente este detectarea prezenței anticorpilor la HSV în sânge. Studiile arată că prezența unei infecții latente, mai mult de 80% dintre pacienții care au primit doze mari de chimioterapie sau chimioterapie de inducție pentru leucemie acută au o reactivare a latente HSV. Virusul Herpes simplex este diferit de ceilalți membri ai familiei herpesvirusului ca la pacienții care primesc tratament cu citokine-statice, manifestările sale sunt de obicei coincid în timp cu dezvoltarea de neutropenie. Cu infecțiile virale cu herpesvirus, înălțimea manifestărilor clinice se observă mai târziu.
6 Leziuni herpetice ale pielii și membranelor mucoase
7 Leziunile herpetice ale ochilor
Virus varicella-zoster Infecția primară cu virusul varicella-zoster apare de obicei la începutul copilăriei și se manifestă sub formă de varicelă. După aceasta, virusul rămâne în ganglionul senzorial pe toată durata vieții unei persoane. Aproximativ 15% dintre persoanele care nu au boli oncologice reactivează virusul cu dezvoltarea herpesului zoster. Severitatea infecției și a complicațiilor depinde în mod semnificativ de prevalența procesului tumoral și de intensitatea terapiei antitumorale. La pacienții cu cancer care au suferit anterior varicela, reactivarea virusului varicelo-zoster poate duce, de asemenea, la apariția unei infecții severe. Varicella-zosterul latent al virusului este controlat de unitățile de imunitate a celulelor T și umorale și, în consecință, reactivarea virusului apare atunci când acestea sunt slăbite din cauza procesului tumoral sau a tratamentului acestuia. Cel mai adesea este văzută la pacienții cu boli limfoproliferative care au observat, având în vedere combinația de factori de risc (imunosupresie initiala cauzata de tumora si chimioterapie intensiva). Infecția se manifestă printr-o erupție veziculară unilaterală în cadrul unuia sau mai multor dermatomi senzoriali. Cele mai frecvente leziuni sunt dermatomii din piept, gât și regiunea lombară. Aproximativ 20% dintre pacienții cu afecțiuni tumorale manifestă herpes zoster în zone în care tumoarea este localizată în apropierea trunchiurilor nervoase.
9 Aproximativ 20% din pacienții cu afecțiuni tumorale prezintă manifestări de herpes zoster în zone în care tumoarea este localizată în apropierea trunchiurilor nervoase. Inițial, zonele afectate sunt acoperite cu o erupție cutanată exanthematos sau maculopapulară care devine rapid veziculară. Veziculele se pot uni, formând focare buloase mari. Uneori leziunile la pacienții cu cancer tind să încetinească vindecarea prin formarea de necroze și cicatrizări.
Infecțiile fungice la 10 pacienți cu tumori maligne hematologice, așa cum sa menționat anterior, sunt un grup de risc crescut de complicații infecțioase etiologie fungică. Astfel, infecții fungice la pacienții cu leucemie destinatari și transplant de măduvă osoasă acut se dezvolta in 20-30% din cazuri, la pacienții cu limfoame în 10-20% din cazuri și doar în 1-5% din cazuri cu tumori solide. În plus, este la pacienții cu tumori maligne hematologice oncologie in ultimii ani, a înregistrat o creștere semnificativă a frecvenței infecțiilor fungice în cele mai multe țări ale lumii. Neutrofile la oameni sănătoși, capturarea și distrugerea celulelor Candida spp. și hifele Aspergillus spp. sunt prima linie de protecție împotriva invaziei și diseminării ciupercilor. macrofage intacți, la rândul său, oferă protecție împotriva sporilor (conidii) Aspergillus. In contextul clinicii de cancer Neutropenia este cel mai important factor predispozant pentru dezvoltarea infecțiilor fungice, în special pentru candidoza si aspergiloza, si, de asemenea, la Fusarium și geotrichosis, și într-o mai mică măsură la criptococoza și histoplasmoza.
11 Condiția critică este recunoscută atunci când numărul de neutrofile sub 500 celule per 1 mm3 de sânge. Când (mai puțin de 100 de celule pe 1 mm3 de sânge timp de mai mult de 2 săptămâni.) Profunde și neutropenie prelungită La pacienții cu cancer este aproape întotdeauna dezvolta complicații diseminate fungice că 73% din decesul la sfârșitul pacientului. Mortalitatea la pacientii cu micoze profunde cu tumori maligne hematologice este de 50%, cu mai mult de 80% din neutropenie. Un alt factor de risc pentru infecții fungice diseminate este utilizarea unor doze mari de corticosteroizi, deoarece aceste medicamente provoacă violarea funcției macrofagelor, reducerea producerii de anticorpi, supresia reacțiilor inflamatorii. Intacți celulele epiteliale ale țesuturilor superficiale ale oamenilor sănătoși a preveni infestarea bacteriene și fungice. Colonizarea a pielii și mucoaselor la pacienții cu cancer este un factor important de risc pentru micoze profunde, deoarece terapia cu medicamente impotriva cancerului si radioterapie deteriora mecanismele naturale de apărare împotriva invaziei de ciuperci.
12 Agenții patogeni de infecții fungice la pacienții cu cancer Fungi care cauzează infecții fungice la pacienții cu cancer pot fi împărțite în trei grupe principale. 1. Cele mai frecvente infecții fungice: drojdia Candida spp. Cryptococcus spp .; mycelial aspergillus spp. Fusarium spp. 2. fungi patogeni care cauzează frecvent infecții fungice superficiale localizate la pacienții fără tulburări de imunitate, dar la pacienții imunocompromiși sunt adesea cauza formelor nuanțate: diseminarea filamentoase Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis. 3. Agenți patogeni rar depistate de micozii: Acremonium spp. Miceliană. Paecilomyces spp. Pseudoalesheria boydii, prolificans Scedospium, brevicaulis Scopulariopsis, Bipolaris spp. drojdii ca Blastoshizomyces capitatus, Malassezia spp. Rhodotorula rubra et glutinis, Saccharomyces cerevisiae, Hansenula anomala, Cryptococcus laurentii
13 Tratamentul eficient al tratamentului micoză profundă a necesitat utilizarea de medicamente antifungice adecvate, corectarea defectelor de imunitate si elimina sursele de infecție, de exemplu kontamitonirovannyh cateterele intravasculare. 1. Polinii 1.1. Amfotericina B (Fungizone) Un antibiotic poligen macrociclic cu activitate antifungică. Ea are un efect fungicid sau fungistatic în funcție de concentrația în fluide biologice și de sensibilitatea agentului patogen. Ca rezultat, permeabilitatea membranei este încălcată și componentele intracelulare ies în spațiul extracelular și liza ciupercii.
Medicamente antivirale Aciclovirul, famciclovirul și valaciclovirul sunt foarte eficiente în tratamentul pacienților cu infecție asociată cu HSV. Infecția răspândită, encefalita și infecția la pacienții imunocompromiși necesită de obicei administrarea de aciclovir intravenos. Pacienții cu imunosupresia severă, chiar dacă numai leziunea mucoaselor, este de atribuire mai fiabile aciclovir intravenos (5 mg / kg la fiecare 8 ore), urmată de administrarea orală (200 mg la fiecare 4 ore) în cazul eficienței tratamentului intravenos. La pacienții cu manifestări moderate de infecție și imunosupresie, terapia orală (aciclovir în dozele de mai sus sau valacyclovir 1 g de 3 ori pe zi) poate fi efectuată inițial. Infecția difeminată datorată HSV necesită administrarea aciclovirului intravenos la o doză de 10 mg / kg la fiecare 8 ore. Rezistența la aciclovir (inițială sau în cursul tratamentului) necesită numirea unui foscarnet alternativ antiviral.
15 boli pulmonare și leziuni nonneoplastic la pacienții cu cancer Pacienții cu cancer sunt deosebit de sensibile la infecția pulmonară pentru următoarele motive: 1. Încălcarea de imunitate ca urmare a chimioterapiei agresive, radioterapie si utilizarea de medicamente imunosupresive în transplantul de măduvă osoasă. In plus, un anumit grad de imunosupresie este caracteristică a pacienților cu tumori maligne, în special în boli ale sângelui, cauzând inhibarea hematopoieza. În cele din urmă 43% dintre pacienți leziuni pulmonare care duce la insuficienta respiratorie acuta. 2. Vârsta în vârstă și vechi majoritatea pacienților care au boli frecvente concomitente pulmonare (emfizem, fibroză pulmonară, bronșiectazie, și altele.). Ele sunt mai predispuse la lipsa de activitate fizica, si multe dintre ele sunt fumători.
16 3. Prezența tumorilor pulmonare primare sau metastatice pot determina impactarea cu dezvoltarea atelectazia obstructivă a căilor respiratorii, care apar cu ușurință procesele Boc-inflamatorii. Compresia pulmonar se poate dezvolta, de asemenea, atunci când efuziune pleurală extinse și permanente de înaltă și pentru a aborda funcția de deschidere (ascită, o perioadă de timp după o intervenție chirurgicală pe organe abdominale, leziuni ale nervilor frenic în timpul intervenției chirurgicale pe alte organe și mediastin.). Lung Noe Principala complicatie infectioasa la pacientii cu cancer, este de multe ori un polyetiology un impact negativ asupra supraviețuirii, durata spitalizării și costul tratamentului.
17 Pneumonie Patogeni la pacienții cu cancer cu pneumonie dobândită în comunitate, ca și la pacienții non-cancer, in cele mai multe cazuri, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sau Moraxela cattaralis. Mai puțin frecvente sunt Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila sau Chlamydia pneumoniae. Pneumonia la pacienții neutropenici pneumonie la pacienții neutropenici, însoțită în primul rând de bacteriemie este o cauza majora de deces, în special atunci când infectate cu Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. și alte enterobacterii, precum și Streptococcus pneumoniae. Expunerile cu raze X pot să rămână în urma celor clinice. La pacienții cu neutropenie profundă (mai puțin de 100 celule / mm3), riscul de apariție a pneumoniei rezistente la terapia antibacteriană este mult mai mare decât la pacienții cu mai mult de 500 celule pe mm 3
18 aspergiloza caracteristici pulmonare clinice de aspergiloza pulmonară invazivă sunt febră, dificultăți de respirație, tuse uscată, neproductivă, respirație șuierătoare, durere uscată, piept pleurala. Aspergiloza tracheobronhială se manifestă prin tuse cronică, dispnee, hemoptizie cauzată de tromboza vaginelor din cercul mic de circulație sanguină și de infarct pulmonar. Pe roentgenograma la pacienții cu FN, care persistă în ciuda tratamentului cu antibiotice, apar de obicei umbre focale periplerale, uneori este posibil să se vadă cavități și, de asemenea, leziuni diseminate. Pentru a stabili un diagnostic definitiv, este necesară bronhoscopia, în care se observă adesea un exudat spumos specific pe pereții bronhiilor.
19 Tratamentul de pneumonie in tratamentul pneumoniei, cefalosporine generația a III-IV sunt cele mai eficiente (ceftazidim, ceftriaxon, cefepiinului) și combinarea lor cu aminoglicozide (amikacina, netromycin) și fluorochinolone (ciprofloxacina, pefloxacina) ca monoterapie sau în asociere cu alte medicamente ( amoxicilina / acid clavulanic, clindamicina), în special într-o pneumonie abscessed. La pacienții cu pneumonie severă (adesea combinate cu alte complicatii inflamatorii: infectii ale plagii, uroinfektsiyami) terapia cele mai puternice antibiotice - carbapeneme (imipenem / cilastatin, meropenem). In tratamentul medicamentelor uroinfektsy complicate alegere sunt fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina). Aceste medicamente sunt utilizate atât parenteral cât și pe cale orală.
20 Prevenirea complicațiilor infecțioase În prezent, pe baza datelor din compoziția speciilor de agenți patogeni și sensibilitatea lor la antibiotice, în cele mai multe cazuri, pentru prevenirea infecției la pacienții cu cancer pot fi savurate peniciline uc protejate și cefalosporine de generații noi II în combinație cu aminoglicozide.
21 Concluzie Infecția este principala cauză a complicațiilor severe și a decesului în cancer. Dacă un pacient cu neoplasm malign dezvoltă febră sau apar alte simptome care indică o complicație infecțioasă a bolii, în special împotriva neutropeniei, un astfel de pacient ar trebui considerat ca fiind un candidat pentru terapia urgentă cu antibiotice. Un tratament în timp util poate preveni un rezultat fatal, chiar și cu septicemie. În acest sens, tratamentul empiric ar trebui să înceapă cu combinații de antibiotice cu spectru larg pentru complicații suspecte de infecție. Pacienții care au febra si alte simptome de inflamație persistă în ciuda tratamentului cu antibiotice adecvate, dar care nu este în măsură să aloce agentul cauzator de complicații infecțioase bacteriene ar trebui sa fie tratate ca pacienții cu infecție fungică și a obține un tratament antifungic specific
Trimiteți-le prietenilor: