Diagnosticul diferențial necesită de obicei un sindrom de gât în gât și semne faringoscopice de inflamație. Trebuie reamintit faptul că durerile de gât pot fi un simptom al multor procese inflamatorii locale și sistemice.
Sore faringoskopicheskie gâtului și alterări se pot produce prin stimularea mecanică și chimică (boala de reflux gastro-esofagian, fumatul, utilizarea de corticosteroizi inhalatori, desecare separat pe un perete posterior al faringelui la sindromul postnasal și droguri nazale etc.).
Pentru a elimina mononucleoza infecțioasă (virusul Epstein-Barr acuta sau citomegalovirusul, infecție) necesită o estimare a grupurilor palparea disponibile ale ganglionilor limfatici, care determină mărimea ficatului și splinei. În cazurile suspecte de mononucleoza infecțioasă este necesară cercetarea de laborator, dar trebuie amintit faptul că chiar și aceste markeri timpurii ca „celule mononucleare atipice“ și IgM la EBV sau CMV poate apărea numai în 4-7 zile de boală.
Orice semn de asimetrie gurii, peretele posterior al faringelui, coloanele laterale ale faringelui, gâtului edem unilateral trebuie în mod necesar să fie considerată ca un posibil proces purulentă în spațiile celulare ale gâtului, precum și oncologică cauza vigilență.
Procesele necrotice ulcerative în orofaringe pot fi adesea rezultatul unei infecții specifice, imunodeficienței sau proceselor autoimune.
La o imagine anormală a faringoscopiei și / sau la ineficiența terapiei standard, este necesar să se excludă astfel de infecții, gonoree, sifilis.
De asemenea, dacă persistent, nu pot fi supuse la terapia convențională dureri în gât necesită un diagnostic diferențial al unui număr de sindroame de dezvoltare în unele boli sistemice și boli ale sistemului nervos. Sindromul Plummer-Vinson apare la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani cu anemie cu deficit de fier. Sindromul Sjogren - o boală autoimună, cu, în plus față de membrana mucoasă severe de uscăciune a tractului gastrointestinal, mărirea difuză a glandelor salivare. Pentru sindromul Eagle (stilalgii) caracterizata prin durere severă, persistentă, adesea unilaterală în gât, cauzate de alungire a procesului stiloid, care se află pe suprafața inferioară a osului temporal și pot fi palpabile deasupra polul superior al amigdalelor palatine. Un număr de nevralgii (nervul glossopharyngeal sau vagus) pot fi, de asemenea, o cauză a durerii în gât, în special la vârstnici.
Tabelul 3 prezintă diagnosticul diferențial al diferitelor afecțiuni care pot fi cauza durerii în gât.
Tabelul 3. Diagnostic diferențial pentru dureri în gât
Cea mai probabilă cauză a faringitei virale boli mai periculoase, simulând faringitei acute cardiovasculare (iradierea durerii in gat) angina, Malignitate infarct miocardic cancer orofaringian și infecții orale epiglotita acută (de obicei la copii) peripharyngeal abces peritonsilar, bokovoglotochny si difteriei abces retrofaringieni HIV agranulocitoză sânge boala, Surse de leucemie acuta organisme misdiagnosis străine mononucleoza infecțioasă Candida stomă um la sugarii cu corticosteroizi inhalatori boala diabet zaharat, faringite cu transmitere sexuala cauzata de Neisseria gonorrhoeae faringitelor cauzate de virusul herpes simplex tip 2 sifilis Iritarea tiroidita acută a tractului respirator superior (TA-bachnym fum, produse chimice) Respiratia bucale Rare cauze sistemice sclerodermia, sarcoidoza granulom faciale stări de tuberculoză mediană, care au provocat efecte secundare gât inflamat de medicamente și tulburări tiroidiene intoxicației Anemie (tireoi acută um) Boli spinale Tulburările mintale și Simulare
În majoritatea cazurilor, tratamentul se poate face pe bază de ambulatoriu. Având în vedere natura infecțioasă a bolii (atât în etiologia virală cât și cea bacteriologică), pacienții necesită izolarea de grupurile organizate și numirea unui regim epidemiologic adecvat la domiciliu (utilizarea măștilor, ventilație).
Indicatii pentru spitalizare:
- o afecțiune gravă (toxicoză infecțioasă care necesită terapie prin perfuzie);
- prezența complicațiilor purulente (paratonzillar, parafaringian, abcese retrofaringiene, limfadenită purulentă și tp);
- prezența bolilor de fond cu o probabilitate de decompensare pe fundalul unui proces inflamator acut.
Sistem antibacterian sistemic
În prezent, aproape ca singurele indicii ale terapiei antimicrobiene sistemice la indivizii imunocompetenți tratate cu streptococ (GABHS) geneza inflamației (cu excepția cazurilor foarte rare de difterie, amigdalita gonococicå, necrozante angina Vincent). Acest concept este reflectat în multe linii directoare internaționale și documente de consens. În legătură cu acest lucru foarte important transcriere diagnosticul etiologic a ceea ce sa spus mai sus. Astfel, terapia cu antibiotice sistemică este de 20-30% dintre copii și 5-15% dintre adulții cu OTF. Din păcate, Rusia în prezent până la 95% dintre pacienții cu acest antibiotic sistemic tulburare este obținut, adică mai mult de 65% - este neîntemeiată. Mai mult, în 71% din cazuri, alegerea unui agent antimicrobian poate fi considerat irațional.
Obiectivele terapiei antibacteriene sistemice pentru tonsilofaringita streptococică sunt:
- eradicarea agentului patogen (BGCA);
- prevenirea complicațiilor (autoimune "pur" și "târziu");
- restricționarea focalizării infecției (reducerea contagiozei);
Tratamentul antibiotic al tonsillopharyngitis streptococice acute diferă de cea în alte infecții bacteriene respiratorii (rinosinuzită bacteriană acută, otita medie acuta, pneumonie) prin cunoscută microorganism țintă și nu este empirică.
100% din tulpinile de streptococi beta-hemolitic din grupa A in vitro sunt sensibile la penicilina naturala si, în consecință, la toate preparatele beta-lactamice din generațiile următoare.
În acest sens, medicamentul de pornire pentru tratamentul tonsillopharyngitis streptococice acute ramane penicilina (penicilina oral) (gradul I). Un medicament alternativ cu o frecvență mai mică de admitere este amoxicilina (nivelul de evidență I). Trebuie amintit că aminoaenitsilliny (inclusiv amoxicilina) în mononucleoza infecțioasă contraindicată datorită riscului ridicat de reacții toxice și alergice (așa-numitele „ampitsilinovoy“ sau „amoksitsillinovoy“ rash). Prin urmare, în cazurile de OTf mononucleozei infecțioase suspectate și necesitând astfel alocare sistemică antibiotice terapie (alocarea BGSA) utilizarea rațională a penicilinei sau cefalosporinei.
În ciuda existente la această zi sensibilitate de 100% in vitro a tuturor tulpinilor cunoscute de GABHS la penicilină, începând cu „zorii“ a utilizării antibioticelor pentru a trata streptococ tonsillopharyngitis au fost monitorizarea cazurilor de ineficiență sale clinice și microbiologice.
Există multe explicații privind ineficiența clinică în literatură: prezența florei co-patogene în cavitatea beta-lactamazei producătoare de orofaringe; co-agregarea microorganismelor și formarea de biofilme; diminuarea penetrării penetcilinei în țesutul amigdalelor; localizarea intracelulară a agentului patogen etc.
Despre ineficiența clinică se poate spune în absența unei dinamici pozitive (oprirea febrei, reducerea sindromului de durere) în 48-72 de ore. Într-un astfel de caz, este necesară o revizuire a diagnosticului (curs probabil de infecție virală respiratorie acută, mononucleoză infecțioasă) și cu încredere în geneza streptococică, o modificare a medicamentului antibacterian.
La pacienții cu o alergie dovedită la antibiotice beta-lactamice, pot fi prescrise cefalosporinele orale de tip II-III, probabilitatea reacțiilor alergice încrucișate cu penicilinele este de 1,9% și de 0,6% pentru cea de-a doua și a treia generație (nivelul de evidență II).
În cazul macrolide și lincosamide (Nivelul dovezilor: II) pot fi utilizate în reacții anafilactice istorie la medicamente beta-lactamice sau cefalosporine alergie dovedite de generații II-III. dar trebuie să ne amintim despre posibila rezistența GABHS la aceste grupe de medicamente, care tinde acum să crească. Astfel, rezistența la 14- (eritromicină, kraritromitsin, roxitromicină) și 15 membri (azitromicina) macrolidic poate fi ceva mai mare decât 16-mer (josamicină. Spiramicină, midecamicina) tulpini datorită fenotip M-rezistență.
Durata terapiei necesare pentru eradicarea BGA este de 10 zile, cu excepția azitromicinei (5 zile) (nivelul de evidență I). Recent, există date cu privire la eficacitatea comparabilă a cursurilor mai scurte (5-7 zile) de generare a cefalosporinelor orale II-III, dar această problemă necesită studii suplimentare.
Dozele zilnice, modul de administrare a antibioticelor sunt prezentate în Tabelul 4.
Tabelul 4. Doze zilnice și administrarea de antibiotice pentru amigdalită streptococică acută.
cu prudență în cazul unei suspiciuni de mononucleoză infecțioasă
*** pentru eritromicină este caracteristică cea mai frecventă în comparație cu dezvoltarea altor macrolide a reacțiilor nedorite, în special din tractul gastrointestinal
**** BGSA marcat creșterea rezistenței la macrolide, în care nivelul de rezistență la macrolide 14- și 15 atomi poate fi ceva mai mare decât 16-mer (josamicină, spiramicina, midecamicina)
***** Cu administrarea de lincosamide, cea mai comună asociere este dezvoltarea colitei pseudomembranoase; la rezistența fenotipică MLSB există o lipsă simultană a sensibilității la toate macrolidele și lincosamidele.
Cu curs recurent de tonsillopharyngitis streptococice acute pentru depășirea mecanismelor care cauzează ineficiența tratamentului anterior microbiologice, este atribuire recomandabil amoxicilina / clavulanat într-o doză de 2 x 875/125 mg o dată pe zi, oral, timp de 10 zile sau tratament cu cefalosporine orale II-III generatie (cefuroxim axetil, ceftibuten), macrolide cu 16 membri sau de lincosamidele mai sus scheme (niveluri LE II (copii) -III (adult))
Administrarea profilactică a antibioticelor sistemice în OTP viral nu împiedică dezvoltarea complicațiilor bacteriene și, prin urmare, este nerezonabilă (nivelul de evidență I).
Sistem antifungic sistemic
Atunci când candidozei orofaringiene, însoțite de acuze subiective și simptomele clinice generale, o zonă mare de distrugere si ineficienta terapiei locale pot însărcinare doză orală fluconazol de 50-100 mg / zi (copii: într-o doză de 3-6 mg / kg / zi) la 1 recepție la perioada de 7-14 zile.
Terapie sistemică simptomatică
Pentru a opri febra și / sau durerea, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot fi utilizate la dozele standard recomandate. În copilărie, ar trebui să se acorde prioritate paracetamolului sau ibuprofenului (nivelul de evidență I) la doze de 10-15 și, respectiv, 8-10 mg / kg / doză. Trebuie avertizat împotriva consumului nereasonabil de antipiretice (la copiii cu vârsta peste 3 luni fără antecedente de convulsii febrile, conform recomandărilor OMS, este necesară reducerea temperaturii> 39,5 ° C). Terapia indusă de medicamente nerezonabilă poate face dificilă evaluarea obiectivă a eficacității terapiei cu antibiotice inițiată cu OTF streptococ.
În prezent, piața farmaceutică oferă o gamă largă de produse locale pentru tratamentul OTF sub formă de clătiri, insuficiență, inhalare, precum și tablete și pastile pentru resorbție.
Scopul terapiei locale este o scădere rapidă a severității durerii și a altor fenomene inflamatorii, precum și prevenirea infecției secundare a mucoasei deteriorate.
Aceasta determină principalele direcții ale terapiei locale:
- substanțe antiinflamatorii și analgezice
- antiseptice și antibiotice
Terapia locală nu poate înlocui terapia antibiotică sistemică în amigdalită streptococică acută, nu afectează probabilitatea apariției complicațiilor autoimune "târzii".
Cele mai frecvent utilizate antiseptice topice includ clorura de benzalconiu, Hexetidină, diclorbenzil, amylmetacresol, clorhexidină, preparate de iod, octenidină, miramistin, Biklotimol, sulfonamide și altele. În numirea de antiseptice locale ar trebui să adere la numărul permis de prize și restricții de vârstă în legătură cu o anumită toxicitate a unora dintre ele (clorhexidina) și să ia în considerare posibilitatea apariției reacțiilor alergice (preparate iod, sulfonamide).
Un grup de antibiotice locale pentru tratamentul unui OTF furnizat un singur medicament - fuzafungin. În spectrul activității sale in vitro includ streptococi de grup A, pneumococ, Staphylococcus aureus, unele tulpini de Neisseria, unele anaerobi, fungi din genul Candida (Candida albicans) și Mycoplasma pneumoniae. Se descrie efectul antiinflamator al medicamentului.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene locale pot fi incluse ca parte a agenților complexi sau utilizați ca monopreparate. Printre acestea, cele mai des folosite sunt flurbiprofenul, clorhidratul de benzidamină. Multe medicamente ca și component analgezic includ mentolul.
Problema includerii medicamentelor antivirale, a imunocorectorilor, a lizatelor bacteriene topice și sistemice, a remediilor homeopate în schema de tratament OTC rămâne controversată și necesită studii suplimentare.
Supurative (sunt posibile atât la virus cât și la OTF bacterian):
- abcesul abdominal (în special la copiii sub 6 ani)
- parafaringita / abcesul parafaryngeal
Complicații pline de tonsilofaringită streptococică acută:
- febra reumatică acută (2-3 săptămâni după ameliorarea simptomelor)
- Glomerulonefrita post-streptococică (de obicei în a 8-a zi după debutul bolii)
- sindromul de șoc streptococic (de obicei la 8-10 zile de la debutul bolii)
- artrită reactivă poststreptococică
- sindromul PANDAS (sindromul pediatric de psihoterapie autoimună asociat cu streptococ)
Nemotivați recuperare întârziere de invaliditate, slăbiciune, tranzitorie febra, artralgii, palpitațiile și ușoare crescute VSH, rămas după ce a suferit amigdalita, poate indica debutul acut reumatice combinat cu creșterea titrurilor de anticorpi protivostreptokokkovyh (antistreptolizinelor-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, anti-DNase B) febră. Riscul de a dezvolta febra reumatică crește substanțial atunci când sunt expuse la revmatogennymi tulpini GABHS, precum și prezența bolii, inclusiv boli de inima reumatice, o istorie a pacientului și / sau membrii familiei sale.
Tesilofaringita virală acută ca boală predispusă la auto-rezoluție la indivizii imunocompetenți, în cele mai multe cazuri se termină cu recuperare independentă indiferent de tratament.
Un rezultat favorabil cu tonsilofaringita streptococică acută, care poate fi rezolvată independent, este determinată de absența complicațiilor care nu se coboară, ceea ce se realizează prin numirea unei terapii antibacteriene sistemice. În același timp, întârzierea inițială a terapiei antibacteriene sistemice de câteva zile (de exemplu, în așteptarea rezultatelor cercetărilor bacteriologice) nu crește riscul apariției febrei reumatice acute.
Deosebit de importante sunt pacienții cu imunodeficiență primară și secundară (inclusiv HIV), diabetul zaharat, care este cauzat de un risc relativ ridicat de complicatii necrotice cu fulminantă și uneori fatale.
4. Garashchenko. TI Strachunsky LS Terapia antibacteriană a bolilor ORL în copilărie. mâini. pentru medici
9. Nasonova V.A. Belov BS Strachunsky LS Kamanin E.I. Bogdanovich Т.М. Sudilovskaya N.N. Krechikova O.I. Bogomilsky M.R. Ovchinnikov Yu.M. Terapia antibacteriană a amigdalitei și faringitei streptococice //
12. Sobol I.M. Bolile inflamatorii nespecifice acute și cronice ale faringelui, laringelui și traheei / / Ghidul pentru otorinolaringologia - Medgiz, 1963 - volumul 3, capitolul 9 - p.228-255
19. Bergman A, Werner R Eșecul copiilor de a primi penicilină pe cale orală. N Engl J Med. 1963 13 iunie; 268: 1334-8
34. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL.
52. Sundberg L, Eden T, Ernstson S. Penetrarea eritromicinei în inelul Waldeyer - tonsol și țesutul adenoid // Infecție. 1982; 10 (Suppl 2): S102-4
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: