Sindromul ovarului polichistic (PCOS) este o patologie a structurii ovariene și funcționează pe fundalul tulburărilor neurodezvoltării cu anovulație cronică și hiperandrogenism. PCOS apare la 5-10% dintre femeile de vârstă reproductivă, 73% dintre acești pacienți suferă de infertilitate anovulatorie, 85% hirsutism și 95% hiperandrogenism. PCOS rămâne cea mai frecventă cauză a tulburărilor menstruale și reproductive la femeile de vârstă reproductivă.
Cea mai practică pentru utilizare în practica clinică este clasificarea propusă de M.L. Crimeea. Se bazează pe izolarea a trei forme de sindrom de ovar polichistic. Forma "tipică" este însoțită de hiperandrogenie ovariană (ovare polichistice "primare"); Forma "combinată" sau "mixtă" include hiperandrogenia ovariană și suprarenală; „Central“ rezultate formă în sistemele de hiper-androgenică și disfuncții exprimate centrale roduktivnoy diviziuni rap, cu preponderență neyroobmenno-tulburări endocrine (ovare polichistice „secundare“).
Etiologie și patogeneză. înțelegerea modernă a patogeneza polichistic, în plus față de încălcări ale complexului hipotalamo-hipofizar, ovare și glandele suprarenale, inclusiv tulburări metabolice și de factori auto-paracrin de reglementare a steroidogenezei în ovare.
În PCOS, anovulația cronică cu o încălcare a ciclului menstrual este combinată cu manifestări clinice și / sau biochimice de hiperandrogenism. Criteriile de diagnostic posibile, dar nu obligatorii, sunt o creștere a raportului LH / FSH, semnele ecografice ale ovarelor polichistice și rezistența la insulină.
Există factor endogen și exogen care contribuie disfuncția Adecvate sistemului hipotalamo-hipofizo și sinteza crescută de LH: genetice, obezitate, metabolismul insulinei, factorii intraovarian și răspunsul final al sistemului hipotalamo-hipofizo în steroizii periferice.
Creșterea frecvenței și a amplitudinii secreției de LH conduce, în primul rând, la o schimbare în sinteza GnRH. Distrugerea ritmului circular al secreției de GnRH din perioada menarche poate fi o consecință a factorilor de stres. Creșterea sintezei și izolarea opioizilor endogeni întrerupe reglementarea dopaminergică a secreției de GnRH și conduce la o creștere a nivelului bazal al secreției de LH și la o scădere relativă a producției de FSH. Creșterea amplitudinii eliberării LH în PCOS se datorează atât unei perturbări primare a sintezei GnRH, cât și unei anovulații cronice. Ambele efecte sunt potențate reciproc.
Stimularea LH conduce la o creștere a sintezei androgenelor la pacienții cu PCOS ca urmare a tulburărilor enzimatice ale steroidogenezei. Cu toate acestea, după tratament pentru a suprima funcția evaluată-GnRH gonadotrop nu există nici o reducere a secreției de androgeni teka- celule de ovar polichistic, ceea ce confirmă ipoteza că secreția bateriei androgen în ovar polichistic influențată de factori locali.
Studiul biosintezei hormonale în celulele granuloase ale ovarelor polichistice a arătat că celulele luteinizate pierd capacitatea de a sintetiza progesteronul. Acesta este unul dintre mecanismele posibile de anovulare la pacienții cu PCOS.
Obezitatea la pacienții cu PCOS are o geneză centrală și se datorează unei încălcări a reglementării opioide a centrelor hipotalamice responsabile pentru senzația de foame și saturate. O creștere a concentrației de endorfina activeaza hipotalamo-gipofi-Xarn-adrenal sistem și crește sinteza de androgeni si roidov corticosteroid responsabil pentru formarea de obezitate si rezistenta la insulina. Principalul factor etiologic al obezității este stresul cronic. Obezitatea joacă un rol crucial în patogeneza PCOS, dar din cauza hiperinsulinemie și rezistență la insulină agravează endocrin existente încălcarea.
Mecanismele patogenetice ale rezistenței la insulină la pacienții cu PCOS se datorează tulburărilor la nivelul post-receptor. Receptorii la insulină nu s-au schimbat, dar utilizarea glucozei de către celulă este redusă. demonstrat experimental că insulina și sulinopodobny-yn like growth factor (IGF) au un efect mitogen de proliferare a celulelor granuloase ovar pe Yanie și crește efectul gonadotropine. În procesele de steroidogeneză în ovare, nu sunt implicați numai hormoni gonadotropi, ci și IGF, factor de creștere epidermică, factor de creștere fibroblast. tulburări Metaboliches Kie în PCOS, în primul rând hiperinsulinemie și rezistență la insulină, tulburări endocrine exacerba sută-Tus, care a crescut hirsutismul manifestată clinic și a luat cheniem-frecvență amenoree secundară.
Mai mult de 50% dintre pacienții cu PCOS au crescut nivelul DHEA-C-androgenului, sintetizat mai mult în glanda suprarenale. Ineficiența rezecției de pană a ovarelor la unii pacienți indică un hiperandrogenism suprarenal-ovarian combinat.
În forma tipică de PCOS, cu predominanța hiperandrogenismului ovarian, se observă oligomenoreea, mai puțin adesea amenoreea secundară. Prin această formă, ciclul menstrual este întrerupt de la perioada menarchei, deoarece încălcarea funcției hormonale începe cu perioada pubertală. Vârsta menarului este de 12-13 ani, ca și în populație.
În forma "mixtă" a PCOS, menarul este mai târziu, ciclul menstrual este perturbat de tipul de amenoree secundară. În epoca de reproducere există anovulație cronică și, mai des, infertilitate primară.
Cu forma "centrală" a PCOS, menarul se stabilește la timpul normal. Dar ciclul menstrual are un caracter "instabil", rezultând o oligo- sau amenoree ulterioară. Încălcările funcției de reproducere se manifestă prin sarcini spontane de sarcină în termeni mici și infertilitate secundară. În plus față de încălcările funcției menstruale, există manifestări de disfuncție din sistemul hipotalamo-pituitar. Provoca boala poate stres, infecție cu adenovirus, leziuni cerebrale, debutul activității sexuale.
Hirsutismul cu „tipic“ formă PCOS dezvoltă menarha progresivitate perioadă, dar, spre deosebire de sindromul adrenogenital, hirsutismul se dezvoltă atunci când la menarha, deoarece activarea funcției monalnoy hot-adrenal. Creșterea excesivă a părului pe buza superioară, bărbia, de-a lungul liniei albe a abdomenului este posibilă. Hirsutismul și hipertricoza exprimată în hărțuire sunt necharacteriste pentru această formă de PCOS.
La pacienții cu formă "mixtă" în 100% gir-esență observată. Părul excesiv este notat pe suprafața interioară și pe suprafața superioară a belei, linia albă a abdomenului, picioarele și "mustața" de pe față. Creșterea părului începe cu menarche sau mai devreme.
La 60-90% dintre pacienții cu o formă "centrală" de PCOS, hirsutismul apare mai târziu, la 3-5 ani după tulburarea funcției menstruale, apare deja pe fondul obezității și devine mai pronunțat în perioada de reproducere. Acești pacienți au, de asemenea, modificări distrofice: vergeturi pe piept, abdomen, șolduri, unghii fragile și păr.
La 50% dintre pacienții cu formă "tipică" de PCOS, există o creștere a greutății corporale de la adolescență, distribuția grăsimilor subcutanate este uniformă. Cu o formă mixtă de PCOS, obezitatea este rară. În forma centrală, plângerea principală este supraponderală. Obezitatea atinge gradul II - III, țesutul adipos este situat în principal pe brațul umărului, pe jumătatea inferioară a abdomenului și pe coapse.
Diagnostic. Diagnosticul PCOS începe cu o examinare amănunțită a anamnezei. PCOS se formează din perioada pubertății și se caracterizează printr-o încălcare a dezvoltării funcției menstruale. Menstruația neregulată din perioada de pubertate ne permite să facem distincția între ovarele polichistice "primare" și "secundare". Violarea funcției menstruale de la oligomenoree și amenoreea secundară la menometroragie indică anovulație. Anovulația cronică este cauza infertilității, cea mai mare parte în primar.
Criteriile clinice pentru diagnosticul de PCOS sunt hirsutismul (la 69% dintre pacienții cu PCOS), care apare simultan cu debutul pubertății. Severitatea altor manifestări clinice ale hiperandrogenismului este diferită. Progresia simptomelor de virilizare - hipertrofia clitorisului, defenarea figurinei, timbrul vocii: necesită excluderea tumorilor hormonale active ale ovarelor și suprarenalelor și nu este tipică pentru PCOS. Un important criteriu clinic și diagnostic al PCOS este obezitatea.
O metodă extrem de informativă în diagnosticul PCOS este ultrasunetele. Există criterii clare pentru imaginea ecoscopică a testiculelor în ultrasunete transvaginal:
a) o creștere a volumului ovarului de peste 9 cm; o medie de 16-20 cm3;
b) stroma hiperplazică, care este de 25% din volum;
c) mai mult de 10 foliculi atheretici localizați de-a lungul peri-
sub capsula îngroșată (Figura 3.1.).
Ovarele multifollicular, de asemenea, caracteristice perioadei pubertății și amenoreei, pe fondul pierderii în greutate, diferă de ovarele din PCOS printr-un număr mai mic de foliculi mici.
Criteriile hormonale pentru diagnosticul PCOS includ raportul LH / FSH mai mare de 3-3,5. Cu toate acestea, studiile recente sugereaza ca nivelurile normale de hormoni gonadotropi nu exclud diagnosticul de PCOS (creștere a raportului gâtului LH / FSH N, shetsya l și w s 20% bol bh lui cu Tm I și cote clorhidric PCOS meu) Un YAG-diagnostic hyperandrogenism în special ovarian, ajută la determinarea testosteronului liber. O creștere a nivelului de testosteron liber în PCOS corelează cu severitatea hirsutismului. Nivelurile de DHEA-C și 7-gilroksiprozesterona normale în forma tipică și crescute cu componenta suprarenală (forma "mixtă" PCOS). În forma "centrală" a PCOS, raportul LH / FSH este același ca într-o formă tipică, dar istoricul caracteristic și simptomele clinice fac posibilă verificarea acestei forme de PCOS.
O etapă obligatorie în examinarea pacienților cu PCOS este diagnosticarea tulburărilor metabolice - hiperinsulinemia și rezistența la insulină. Valoarea indicelui de insulină / glucoză mai mare de 3 indică hiperinsulinemia. Determinarea conținutului de glucoză ajută la diagnosticarea diabetului zaharat dependent de insulină. Studiul profilului metabolic sanguin are implicații pentru continuarea tratamentului ca in stimularea ovulatiei hiperglicemia este contraindicat pentru a evita sindromul ovarelor Ki-perstimulyatsii.
Laparoscopia vă permite să evaluați vizual ovarele. Un tipic laparoscopic ovarian imagine: dimensiune a crescut la 5-6 cm în lungime și 4 cm în lățime, capsula netezite, îngroșată. perle albicioasă. Lipsa translucide perii follikulyar-TION și stigmate ovulatiei indică crescută capsula ovariana grosime, ceea ce face dificilă biopsie (fig. 3.2).
Tratamentul. Secvența măsurilor de tratament la pacienții cu PCOS depinde de plângerile prezentate, de manifestările clinice ale bolii și de vârsta pacientului. Deoarece cauza principală a sub tratament la pacienții medicul de reproducere vârstă yavlya- etsya infertilitate, scopul tratamentului este de a restabili funcțiile menstruale și reproductive, în același timp, prevenirea proceselor hiperplastice în organele țintă și pentru corectarea preobla simptom dăruirii. În acest scop, se folosesc metode conservatoare și operative de tratament.
Prima etapă a tratamentului pentru obezitate, indiferent de forma bolii, este normalizarea greutății corporale. Cel mai mare efect este dat de o combinație de terapie dieta cu masaj, fizioterapie, acupunctura. Plăcerea terapeutică este contraindicată la pacienții cu semne de disfuncție hipotalamo-hipofizară. Obezitatea la pacienții cu
PCOS exacerbează hiperinsulinemia și rezistența la insulină, ca rezultat al metabolismului androgenilor care modifică și dezvoltă hiperandrogenism. Scăderea greutății corporale duce la normalizarea profilului endocrin al sângelui, scăderea nivelului insulinei și a androgenelor și restabilirea menstruației regulate. Cu toate acestea, la unii pacienți cu PCOS și cu obezitate determinată genetic, este dificil să se realizeze o scădere constantă a greutății corporale. Când PCOS geneza „central“ patogenetic aplica în mod rezonabil formulările corelând metabolismul neurotransmitator (fenitoină, hlorakon).
Următoarea etapă de tratament este stimularea ovulației, care începe cu utilizarea clomifenului. Clomifenul are o proprietate antiestrogenică, blocând receptorii pentru estradiol. După întreruperea tratamentului, funcția gonadotropă este normalizată. Clomifenul nu stimulează direct ovarele și determină normalizarea tranzitorie a ovulației de către sistemul hipotalamo-Gi-pofizarno-ovarian. Medicamentul este prescris pentru 100 mg de la a 5-a până la a zecea zi. Tratamentul cu clomifenul restabilește ovulația la 48-80% dintre pacienți, sarcina apare la 20-46%. Dacă sunteți rezistent la clomifen, nu creșteți doza. Stimularea ovulației în astfel de cazuri poate fi efectuată cu medicamente gonadotropice (pergone, houmegon), dar cu scheme individuale. Cu toate acestea, stimularea ovulației, în special cu un nivel crescut de insulină și obezitate, crește riscul apariției unui sindrom de hiperstimulare sau a lipsei oricărei reacții. În acest sens, metodele I și metodele ei sunt aplicate cu i n y y y y. și a accesului endoscopic și a vulvei.
Tratamentul chirurgical se bazeaza pe secretia-gonadotrop clorhidric normalizare prin reducerea volumului androgensekretiru-ghidajelor țesut ovarian polichistic și reducerea ekstragonadnyh es trogenov consolidarea CHUV-tate hipofizei la GnRH, astfel. Metodele chirurgicale de corectare a PCOS includ rezecția cu pană, cauterizarea termică, termovaporarea și leucapultilarea ovarelor polichistice (Figura 3.3). Tratamentul chirurgical este cel mai eficient în forma tipică de PCOS. Avantajul metodelor chirurgicale de ovulație este lipsa riscului de sarcină multiplă și de sindrom de hiperstimulare ovariană. Metoda de selecție a tratamentului chirurgical rămâne accesul endoscopic, ceea ce reduce frecvența aderențelor. Eficacitatea diferitelor metode de corecție chirurgicală este aproximativ aceeași. Ovulația este restaurată la 64-92%, fertilitatea - în 53-85% din cazuri.
Tratamentul femeilor care nu sunt de planificare o sarcină, are două obiective: eliminarea hirsutismului si tulburari ale ciclului menstrual si prevenirea complicatiilor pe termen lung PCOS, scăderea de viață calif-TION. Menstrualitățile neregulate ale tipului menometric-roragic sunt indicații pentru chiuretajul de diagnosticare separat. Terapia ulterioară depinde de rezultatele stării morfologice a endometrului. Pentru a normaliza modificat strualnogo cu ciclu combinat pentru uz oral tseptivy contra (COC) reducerea nivelurilor de androgeni, normalizarea ciclului menstrual și să promoveze prevenirea hiperplan - procesele teroriste hiperplazia atipică și cancer endomet-dence. La pacienții cu PCOS în combinație cu o încălcare a metabolismului grăsimilor, se recomandă combinarea COC cu terapia medicală a rezistenței la insulină. Combinația de COC cu antiandrogenice potențează scăderea secreției de androgen. Genele antiandrogen blochează receptorii androgenici în țesutul țintă și suprimă secreția gonadotropică. Antiandrogenii includ diane-35, care are și un efect contraceptiv. Gain efect antiandrogenic Diane-35 pot fi adăugate la androkura valoare de 25-50 mg de 5 până la 15 zile ciclului menstrual-TION. Durata tratamentului este de la 6 luni la 2 ani și mai mult.
Efectul antiandrogenic dă verosporină, blocând receptorii periferici și sinteza androgenilor în suprarenale și ovare. Utilizarea sa pe termen lung de 100 mg pe zi reduce hirsutismul. Cu toate acestea, tratamentul medical al hirsutismului nu este întotdeauna eficient și, prin urmare, sunt utilizați agenți cosmetici.
Frecvența hiperplaziei endometriale și riscul de hiperplazie-scopic și ATI de cancer endometrial la pacienții cu sindrom formă, CCA-cial „tipic“ și „centrale“, definesc tactica active ale acestor pacienți, chiar și în lipsa plângerilor. Detectarea și tratamentul pacienților cu PCOS servesc ca măsuri de prevenire a dezvoltării cancerului endometrial. În legătură cu riscul de cancer endometrial, în special în tulburările metabolice, se demonstrează că pacienții cu PCOS au scraturarea diagnostică a mucoasei uterine
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: