Detoxifierea amoniacului formată în timpul defalcării aminoacizilor (vezi "Ficat: schimb de aminoacizi și tulburări metabolice") se efectuează prin transformarea acestuia în uree. Perturbarea acestui proces la pacienții cu afecțiuni hepatice grave acute și cronice este de mare importanță clinică. Cu afectare hepatică severă, sinteza ureei este adesea inhibată, ceea ce duce la acumularea de amoniac și scăderea AMC; acestea sunt semne de insuficiență hepatică. Cu toate acestea, AMK poate rămâne aproape normal, deoarece insuficiența renală se dezvoltă adesea la pacienții cu leziuni hepatice severe. Majoritatea ureei este excretată în urină, dar aproximativ 25% devine intestin, unde este transformată în amoniac cu ajutorul ureei, produsă de bacterii. În plus, în intestine se formează amoniac în timpul deaminării bacteriene a aminoacizilor neabsorbiți din alimente, celule moarte și sânge din tractul gastrointestinal. Apoi este absorbit și intră în ficat prin vena portalului, unde se transformă din nou în uree.
În rinichi se formează, de asemenea, o cantitate diferită de amoniac. în principal cu deaminarea glutaminei. Contribuția intestinului și a rinichilor la sinteza amoniacului are o importanță deosebită în gestionarea pacienților cu hiperamonemie. care se observă adesea cu leziuni hepatice severe cu by-pass portocaval.
Până în prezent, nu sa stabilit definitiv ce substanțe determină direct encefalopatia hepatică; probabil, acestea sunt benzodiazepine endogene. În cele mai multe cazuri, encefalopatia este însoțită de acumularea de amoniac în sânge, deși aproximativ 10% dintre pacienți au niveluri normale de amoniac. În plus, atunci când concentrația serică de amoniac scade, starea pacienților se îmbunătățește. La pacienții cu ciroză hepatică, o creștere a concentrației serice a amoniacului poate fi determinată de următorii factori (Figura 293.1).
- Cu o creștere a cantității de substanțe azotate din intestin (de exemplu, cu sângerare gastrointestinală sau consumul excesiv de proteine cu alimente), sinteza amoniacului prin bacterii intestinale este crescută. Același lucru se întâmplă și cu o scădere a motilității intestinale - proteinele și aminoacizii durează mai mult pentru acțiunea bacteriilor intestinale.
- Funcția rinichilor scăzută (de exemplu, cu sindromul hepatorenal) duce la o creștere a AMC. creșterea aportului de uree în lumenul intestinului și formarea de amoniac.
- Cu o scădere semnificativă a funcției hepatice, sinteza ureei scade, ca urmare a reducerii legării amoniacului.
- Decompensarea bolilor hepatice poate fi însoțită de alcaloză respiratorie și hipopotasemie. În acest caz, concentrația de ioni de hidrogen scade în rinichi. Ca rezultat, amoniacul format din glutamina de glutamina. Nu este excretat sub formă de ioni de amoniu, ci intră în sânge. Hipokaliemia conduce, de asemenea, la o creștere a formării amoniacului în rinichi.
- Cu hipertensiune portală datorată manșetei portocavale, sângele intestinal care conține amoniac nu suferă detoxifiere în ficat, iar concentrația de amoniac în sânge crește - chiar și cu funcția hepatică relativ conservată.
Efectul toxic al amoniacului asupra SNC depinde de pH-ul sângelui. Atunci când pH-ul este deplasat pe partea alcalină, toxicitatea amoniacului crește. La 37 ° C, amoniacul pKa este 8,9. Acest lucru este suficient de apropiat de pH-ul sângelui, astfel încât modificările minime ale pH-ului pot afecta raportul dintre ionii de amoniu și amoniac. Alcaloza promovează formarea amoniacului, o moleculă neionizată care trece prin membrane este mult mai ușoară decât un ion de amoniu:
NH4 + + OH- = (reversibil) NH3 + NOH.
Ca rezultat, amoniacul penetrează în neuroni și le rupe metabolismul. Astfel, prin alcaloză, aprovizionarea cu amoniac a sângelui în rinichi nu este doar crescută. dar, de asemenea, crește permeabilitatea membranelor celulare pentru aceasta.
Modificarea pH-ului conținutului intestinal poate, de asemenea, să schimbe echilibrul dintre NH4 + și NH3. Atunci când pH-ul este deplasat pe partea alcalină, concentrația de amoniac crește și crește absorbția acestuia. Laxative teoretice. care determină acidificarea conținutului intestinului (de exemplu, lactuloza) ar trebui să fie mai eficace decât alte laxative în encefalopatia hepatică, deși în practică acest lucru nu a fost confirmat.
Trimiteți-le prietenilor: