Creșterea insuficienței somatotropice a pediatriei moderne - portal medical «

Creșterea scăzută este un semn distinctiv al unui număr de boli ereditare și sindroame care apar în copilărie. Încălcările creșterii și dezvoltării la copii sunt probleme de actualitate extremă a pediatriei. Creșterea și dezvoltarea normală a copiilor, precum și starea lor







Efectul hormonilor asupra creșterii
Retardarea creșterii la copii este o stare eterogenă. Multe boli endocrine, somatice, genetice și cromozomiale sunt însoțite de o întârziere a creșterii. Cel mai adesea întârzierea în creștere se datorează caracteristicilor constituționale ale creșterii și dezvoltării copilului. Problema clinică majoră întârzierea creșterii la copii este diagnosticul diferențial al diferitelor variante de nanism hipofizar, în scopul de a determina varianta exacta statura scurt, prognosticul bolii, și, în consecință, selectați terapii. Timp de mult, acești pacienți au fost absolut neproporționați în ceea ce privește tratamentul. Astăzi, copiii cu deficiență de hormon de creștere (GR) pe fundalul terapiei de substituție hormonală cu somatotropină recombinantă cresc bine și pot obține parametri destul de satisfăcători ai dezvoltării fizice a unei persoane adulte cu terapie pe termen lung. În acest sens, identificarea pacienților cu insuficiență somatotropică în rândul copiilor mici, adică selectarea pacienților pentru terapia de substituție cu GH, este o sarcină clinică foarte importantă. Cu toate acestea, soluția la această problemă implică mari dificultăți, care se datorează varietății de forme de nanism, precum și greu tolerate de copii și costul ridicat al metodelor hormonale pentru studierea deficit de hormon de creștere.
Pentru a înțelege fiziologia procesului de creștere, trebuie să vă familiarizați cu toți factorii care o afectează. Cele mai grave perturbări ale proceselor de creștere sunt observate în patologia sistemului endocrin. Se știe că aproape toți hormonii participă direct sau permisiv la procesele de creștere. Cel mai pronunțat efect de creștere este hormonul de creștere. Sinteza și secreția de GH se realizează prin celule foarte specializate ale glandei pituitare - somatotrofe. Reglează secreția de GR prin structuri hipotalamice prin eliberarea hormonilor care stimulează (somatoliberin) sau suprimă (somatostatin) efectul. Recent, a fost descoperit un nou sistem fiziologic care controlează secreția pulsului de GR, peptidele care eliberează. În prezent, s-a sintetizat o gamă întreagă de peptide eliberatoare capabile de îmbunătățirea secreției GH. Se explorează posibilitatea utilizării acestor medicamente în tratamentul copiilor cu retard de creștere datorată insuficienței somatotrope de origine hipotalamică, adică funcției de conservare a somatotrofelor. Secreția de hormoni hipotalamici, la rândul său, este controlat de mai multe sisteme de neurotransmițători (kateholaminergicheskoy, serotoninergici, dopaminergici), are un efect inhibitor sau stimulator.
La nivelul țesutului, efectul de creștere al GH se realizează prin peptide specifice - factori de creștere asemănători insulinei (IGF-somatomedine). Situl principal pentru sinteza acestor peptide este ficatul. Controlează sinteza somatomedinului GR. Principalul punct de aplicare al IGF este epifiza oaselor tubulare, unde proliferarea condrocitelor are loc cu participarea acestor peptide și, prin urmare, creșterea liniară a copilului.
GH secreția este supusă fluctuațiilor zilnice și are un caracter pulsatoriu. Cele mai mari vârfuri ale GH sunt observate pe timp de noapte: până la 70% din cantitatea zilnică de hormon este eliberată pe timp de noapte. În plus, GH participă activ la reacțiile adaptive ale organismului, astfel încât nivelul acestuia în timpul zilei se poate schimba și din acest motiv. Astfel, se observă o creștere a nivelului de GH în cazul hipoglicemiei și a efortului fizic. Aminoacizii, glucagonul, vasopresina, tiroida și hormonii sexuali influențează activ sinteza și eliberarea GH și determină în mare măsură nivelul acesteia în sânge. Efectul principal al GH este activarea proceselor anabolice, care se realizează prin efectul de creștere, creșterea masei musculare și creșterea activității fizice. Cu toate acestea, se știe că GR influențează în mod activ alte procese, care, bineînțeles, contribuie la realizarea efectului de creștere. Astfel, de exemplu, GH crește absorbția de calciu și, prin urmare, îmbunătățește mineralizarea osoasă, activează glicogenoliza, lipoliza și transportul glucozelor în țesuturi și, prin urmare, îmbunătățește metabolismul energetic. Efectul lipolitic al GH contribuie de asemenea la scăderea în greutate prin reducerea cantității de grăsime subcutanată și viscerală. Efectul hipocolesterolemic al hormonului, împreună cu efectul direct al GH asupra contractilității miocardice, are un efect semnificativ asupra stării sistemului cardiovascular. Este bine cunoscut faptul că GR afectează abilitățile intelectuale și starea mentală a unei persoane: activitatea intelectuală este crescută, memoria și starea de spirit sunt îmbunătățite.
Hormonii tiroidieni (TG) în cantități fiziologice produc un efect anabolic semnificativ. Spre deosebire de efectul GH, TG au un efect mai mare asupra diferențierii, maturării țesuturilor (în primul rând osoase), decât asupra creșterii liniare a copilului. În acest sens, întârzierea creșterii cu deficit de TG se caracterizează prin dezvoltarea disproporționată a copilului. În același timp, TG, care afectează în mod activ sinteza și secreția GH, accelerează creșterea liniară.
hormonii sexuali (PG) posedă un efect anabolic puternic, accelerând ca creșterea liniară (pubertate în salt de creștere) și diferențierea osului.






Efectul de creștere al PG se realizează numai în prezența GH, nivelul căruia în această perioadă de viață sub influența PG crește semnificativ.
Insulina joacă un rol important în reglementarea proceselor de creștere, deoarece asigură procese anabolice cu energie și mărește direct sinteza proteinelor.
Glucocorticoizii, prin activarea proceselor de gluconeogeneză, au un efect pronunțat catabolic. Cortizolul are un efect negativ asupra proceselor de creștere, de asemenea, pentru că inhibă în mod activ secreția de GH.
Mineralocorticoid și calcitonina nu sunt implicate în mod direct în procesul de creștere, cu toate acestea, creșterea concentrației de potasiu în procedeele celulei osificare (mineralocorticoid) și os (calcitonina) îmbunătăți cu siguranță hormonul de creștere efect anabolic.
În timpul vieții efect o creștere considerabilă intrauterină, împreună cu GR și TG are somatomammotrophin corionică (lactogen placentar). Este acest hormon in timpul vietii fetale, in absenta principalul hormon anabolic pentru creșterea normală a fătului.
Acțiunea comună a hormonilor de mai sus oferă procese normale de creștere și dezvoltare. În același timp, în orice stadiu al vieții copilului, oricare dintre hormonii anabolizanți prezintă activitate deosebit de ridicată. Deci, în primii ani de viață, nivelul TG este ridicat. În acest stadiu, TG determină maturarea finală a organelor și a sistemelor, în special a sistemului nervos central. În plus, un nivel ridicat de TG stimulează în mod activ secreția de GH, adică are un efect pronunțat de creștere.
După 3-4 ani de viață și înainte de debutul pubertății, procesele de creștere liniară predomină. Un efect similar este furnizat în principal de efectul anabolic al GH. În acest stadiu al vieții, rata de creștere este de 5-6 cm pe an.
În contextul perioadei puberciale, nivelul GH crește și, ca răspuns, nivelul GH, ceea ce contribuie la creșterea accelerată a adolescentului (până la 10-15 cm pe an). În același timp, hormonii sexuali accelerează procesele de diferențiere a oaselor scheletului, rezultând fuziunea fisurilor epifize și încetarea creșterii umane. În multe moduri, creșterea finală a unui adult este determinată de momentul determinat genetic al debutului, duratei și cursului perioadei de pubertate.

Etapele diagnosticului diferențial
Astfel, întârzierea creșterii la copii și adolescenți poate fi documentată în multe boli endocrine și non-endocrine. Costul ridicat al inspecției hormonale, și dificultatea de toleranță scăzută a copiilor în studiul funcției test de diagnosticare a hipofizei somatotropice dicta necesitatea unui diagnostic diferențial etape de realizare nanism. Scopul acestei abordări a metodologiei de diagnostic diferențial este de a stabili opțiunea la unii pacienți nanism (dacă este posibil fără o studii hormonale complexe), limitând astfel gama de pacienti care au nevoie pentru a efectua un studiu al funcțiilor hormonului de creștere.
Prima etapă a diagnosticului diferențial implică alocarea pacienților cu întârziere de creștere fără semne clinice de insuficiență somatotropică și boală de bază care a fost motivul întârzierii creșterii. Din aceste motive, fără o examinare hormonală, se stabilește o variantă de nanism. A doua etapă implică izolarea pacienților cu semne clinice care indică o insuficiență somatotropică. Semnele cheie ale deficienței GH sunt un decalaj semnificativ al creșterii, rate de creștere scăzute (mai puțin de 4 cm pe an), întârzieri semnificative la vârsta osoasă (raportul dintre vârsta osoasă și cronologică este mai mic de 0,9). Astfel de pacienți au nevoie de o examinare hormonală. Cu toate acestea, în legătură cu faptul că în acest grup de pacienți pot exista pacienți a căror întârziere de creștere este cauzată de hipotiroidism sau hipogonadism, examinările hormonale ar trebui să înceapă prin studiul funcțiilor tiroidiene și sexuale. Metodele de cercetare a acestor funcții sunt mai simple și mai sigure. A treia etapă implică studiul și evaluarea nivelului TSH, TG și PG. Detecția semnelor hormonale ale hipotiroidismului primar (varianta monosimptomatică) sau hipogonadismul primar permite excluderea insuficienței somatotropice ca cauză a întârzierii creșterii la pacientul examinat. Trebuie amintit faptul că prezența fetei, cu o întârziere de creștere a hipogonadism primar necesită o examinare suplimentară pentru a evita varianta mozaic de sindrom (dysgenesis ovarian) Turner. Funcțiile normale ale tiroidei și sexuale sau natura secundară a patologiei acestor glande nu exclude prezența insuficienței somatotrope și necesită continuarea examinării hormonale. Astfel, se formează un grup de pacienți care trebuie să efectueze un studiu al funcției somatotrope a hipofizei - a patra etapă. În acest stadiu, se studiază nivelul secreției GH bazale, spontane și stimulate. Un test de screening bun care permite insuficiența somatotropică suspectată este studiul nivelului de IGF-1 în sânge. O scădere a nivelului de somatomedină indică o scădere a secreției de GH sau efectul său asupra periferii.
Investigarea nivelului de GH bazal este puțin informativă, deoarece în timpul zilei și într-un copil sănătos pot să apară fluctuații semnificative ale nivelului hormonului din sânge. Numai un nivel inițial ridicat de GH (> 10 ng / ml) permite eliminarea bolii cauzate de deficiența de GR fără examinare suplimentară. Un nivel bazal scăzut al hormonului nu este o dovadă a deficienței sale. Studiul secreției spontane a GH este un test foarte informativ. Se demonstrează că creșterea copilului se corelează mai mult cu secreția spontană a GR. Se estimează secreția spontană a GH pe vârful maxim de noapte. Nivelul GH> 10 ng / ml face posibilă excluderea insuficienței somatotrope. Din păcate, în practică, acest test este utilizat foarte rar, deoarece pentru test este nevoie de un sistem special care să permită luarea sângelui de la copil în timpul somnului.
În prezent, funcția cea mai frecventă somatotropă a glandei pituitare este evaluată prin nivelul secreției de GH stimulat. Pentru a evita greșelile și pentru a identifica opțiunile pentru disfuncția neurosecretorie, există o regulă care dictează necesitatea ca fiecare pacient să aibă cel puțin 2 probe de stimulare. Creșterea nivelului de GH> 10 ng / ml (în ambele probe) elimină deficitul GR. Nivelul GR pe fundalul eșantioanelor <7 нг/мл позволяет установить диагноз соматотропной недостаточности. Уровень ГР в пределах 7-10 нг/мл свидетельствует о частичном дефиците ГР. Отсутствие повышения уровня ГР в одной из проб дает основание говорить о селективном дефиците ГР, то есть о нейросекреторной дисфункции.
La identificarea unui pacient cu simptome sugestive de creștere retard hipotiroidism, nivelul cercetării GH ar trebui să fie efectuată pe fundalul TG saturație la adolescenți cu o creștere întârziată și absența semnelor de dezvoltare sexuală - după saturarea GES.
Diferențierea realizare deficiență somatotrop (panhypopituitarism deficiență izolată sau GR) se efectuează pe baza datelor clinice și de laborator la nivelul altor hormoni de crestere (TTG, GTG, ACTH).
Nivelul Rafinament leziune a axului hipotalamo-hipofizo (hipotalamusului și pituitară) la pacienții cu deficit de hormon de creștere se realizează pe baza datelor din mostre de GH eliberator - somatoliberin. Creșterea nivelului de GH, ca răspuns la somatoliberin dovada nivelului hipotalamice de patologie, precum și lipsa răspunsului - înfrângerea glandei hipofize (eventual caracter tumoral). Prezența unei retardări crescute pronunțate în combinație cu un nivel ridicat de GH dă motive să suspecteze sindromul Laron. O scădere a nivelului sanguin al somatomedinei (IGF-1) confirmă diagnosticul sindromului Laron.


Pregătit de Andrei Kovtun







Articole similare

Trimiteți-le prietenilor: