Boala lui Graves

Boala Graves este un tip de hipertiroidism, care se găsește în principal la femei (de 7 ori mai des decât bărbații) și se manifestă cel mai adesea în decursul deceniului 3-4 al vieții. Boala se caracterizează prin leziuni cutanate, oculare și cutanate, cu toate acestea, toate cele trei manifestări nu se găsesc întotdeauna împreună.

Cauzele bolii Graves

Se știe că există o predispoziție familială la declanșarea bolii lui Graves. Factorii genetici joacă un rol important în patogeneza bolii.

Hipertiroidismul apare datorită stimulării receptorilor hormonului stimulator tiroidian cu autoprotitele la acești receptori, așa-numitele imunoglobuline stimulatoare de tiroidă. Stimularea excesivă duce la o creștere a sintezei și secreției hormonilor tiroidieni, precum și la creșterea glandei tiroide.

Motivele pentru formarea autoanticorpilor tiroidei stimularea receptorilor hormonului necunoscut, dar se presupune că baza acestui mecanism sunt factori infecțioși și de mediu, precum și imunosupresie legate de stres. Cauzele bolii Graves din piele și ochi sunt, de asemenea, necunoscute. Poate că aceste manifestări se datorează reacționează încrucișat cu receptorii de stimulare tiroidiană imunoglobuline tireotropinei pe fibroblaste în orbita și în derma. Această interacțiune declanșează producerea de numeroase citokine și sinteza glicozaminoglicanilor de fibroblaste. Modificările asociate acumulării glicozaminoglicanilor și edemelor țesuturilor se manifestă clinic prin modificări ale pielii și oftalmopatie.

Simptomele bolii Graves

Graves 'boala este adesea întâi manifestată prin diferite simptome comune și semne de tirotoxicosis. Este posibil să existe hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă și exacerbarea anginei. în special la pacienții vârstnici cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular.

Manifestări ale bolii Graves

anxietate
Transpirație excesivă
fatigabilitate
Senzație de căldură (toleranță scăzută la căldură)
Creșterea defecării
iritabilitate
Menstrualități neregulate
emoție
Lipsă de respirație sau lipsă de aer
insomnie
Pierdere în greutate
Puls energetic și puternic
Creșterea presiunii sistolice
Parul mătăsos subțire
Minor tremur de mâini și limbă
hiperkinezie
hiperreflexie
onicoliza
Slăbiciune a mușchilor scheletici ai brâului humeral superior
O margine oculară largă, o întârziere a pleoapei superioare de la iris care fixează vederea asupra obiectului, se mișcă încet în jos
tahicardie
Piele caldă, umedă și netedă

Glanda tiroidă în boala lui Graves este de obicei crescută difuz, iar consistența acesteia poate varia de la moale la dens. Deasupra glandei se poate simți zgomot sau vibrații, ceea ce indică o vascularitate crescută. Adesea când se palpate o porțiune piramidal mărită este determinată.

Pacienții cu boală Graves pot prezenta schimbări în orbită (orbitopatie), inclusiv exophthalmos și proptosis. Aceste modificări pot duce la complicații - hiperemia ușoară (cu chemosis, conjunctivită, edem și zona periorbital) la ulcerația corneei, nevrita nervului optic, atrofia nervului optic, oftalmoplegia exophthalmic. Exophthalmosul rapid progresiv se numește exophthalmos malign. In boala Graves afecteaza, de asemenea, mușchii extraoculari, care rezulta in inflamatie, creste musculare si fibroza lor ulterioară, perturbarea funcției lor, și, uneori, să diplopie.

Leziunile cutanate asociate cu boala lui Graves apar, de obicei, pe spatele picioarelor sau în regiunea pretibială sub formă de suprafețe hiperpigmentate îngroșate ("coaja de portocală"). Astfel de leziuni pot fi însoțite de mâncărime și edeme dense.

Diagnosticarea bolii Graves

Cercetare de laborator și instrumentale

În cazul bolii Graves și al altor forme de tirotoxicoză, există niveluri crescute de circulație liberă T4 și T3, cu o concentrație nedeterminată de hormon de stimulare a tiroidei. Uneori, numai o creștere a concentrației de T3 este detectată. Această afecțiune se numește tirotoxicoză T3. Într-un studiu radioizotopic, boala lui Graves este caracterizată prin absorbția difuză a radioizotopului de către glanda tiroidă.

Prezența tirotoxicozei, goirii și oftalmopatiei este considerată un semn real al bolii Graves. Atunci când sunt combinate la un pacient cu astfel de simptome, scanarea cu radioizotopi este prezentată numai în cazuri rare.

gușă Symmetrical, mai ales în prezența zgomotului pe ea, cele mai caracteristice ale bolii Graves, deși ocazional cauzează astfel de display-uri pot servi adenom, secretoare de hormoni tiroidieni, precum și afecțiuni asociate cu stimularea trofoblastice tiroide (choriocarcinoma și molă hidatiformă). definition Palparea nodulului solitar poate indica un adenom toxic, în timp ce mai mulți noduli sugerează o gușă multinodulara. Sensibilitatea palpării glandei tiroide la pacienții care au suferit o boală virală sugerează o tiroidită subacută. Lipsa de tiroidian palpabil definit de puncte pentru furnizarea exogenă de hormon tiroidian (un hipertiroidism artificial) sau, mai rar, în sursa ectopică a producției de hormoni tiroidieni (gusa ovarian).

Hipertiroidismul, cu excepția indusă de iod, se caracterizează printr-o acumulare crescută de radiofarmaceutic în scanarea radioizotopilor. În schimb, pentru tiroidita cauzată de eliberarea excesivă a depozitului de hormoni tiroidieni, sunt caracteristice rate scăzute de acumulare a produsului radiofarmaceutic (de obicei <1%). У пациентов с эктопической тиреоидной тканью, как при яичниковом зобе, отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в области яичников.

Tratarea bolii Graves

Toți pacienții cu boală Graves au nevoie de tratament cu medicamente anti-tiroide. Uneori se utilizează tionamidă pentru a induce remiterea ca medicamente de primă linie. În alte cazuri, acestea sunt utilizate pentru terapia pe termen scurt pentru a face față simptomelor bolii, înainte de tratamentul cu preparate radioactive cu iod sau înainte de tratamentul chirurgical.

Pentru tratamentul bolii Graves, propiltiouracil (PTU), antagoniștii metimazolului și adrenoreceptorului b (adrenoblocatori) sunt eficienți. b-Adrenoblocanții sunt utilizați ca medicamente auxiliare deoarece reduc multe dintre manifestările clinice ale stimulării excesive simpatice - tremur, palpitații și anxietate.

În general, cu susceptibilitatea pacientului, tioamida poate suprima în mod eficient hipertiroidismul.

La grupurile de copii, adolescenți și pacienți cu gură mică și hipertiroidie ușoară, recuperarea spontană este cea mai tipică în tratamentul cu preparate de tionamidă în monoterapie. Sa observat că, în cazul tratamentului prelungit cu preparate de tionamidă, remisiile prelungite apar mai des. Prin urmare, majoritatea specialiștilor recomandă utilizarea preparatelor de tionamidă timp de cel puțin 1 an.

Terapia radioizotopică a fost utilizată pentru a trata hipertiroidismul încă din anii 1940. și mulți specialiști pentru tratamentul pacienților vârstnici cu boala Graves preferă această metodă de tratament. Metoda este de asemenea utilizat pentru tratamentul gușei toxice și (solitar) adenoamele toxice unice multisite și pentru ablația țesutului tiroidian rezidual sau celulelor maligne după tiroidectomia subtotală. Terapia radioizotopică este absolut contraindicată în timpul sarcinii, deoarece poate duce la hipotiroidismul fătului.

La pregătirea pacienților pentru terapia cu iod radioactiv, sunt prescrise preparate de tionamidă, ceea ce permite reducerea nivelului hormonilor tiroidieni. După administrarea preparatelor de tionamidă timp de 4-5 zile, se efectuează terapia radioizotopică, administrând iodură de sodiu (131I).

Desi scopul terapiei cu iod radioactiv - este de a realiza starea de eutiroidie, ci ca urmare a tratamentului într-o dependentă de doză de multe ori dezvolta hipotiroidism. În urma monitorizării de un an de pacienti dupa terapia radioiztopnoy constatat ca hipotiroidism permanent detectat nu mai puțin de 50% dintre pacienții tratați cu tratament cu doze mari, în timp ce rezultatele de 25 de ani de observație indică faptul că un hipotiroidism permanent după terapia cu doze mici de indicat cel puțin 25% dintre pacienți . Prin urmare, toți pacienții tratați cu 131I au nevoie de urmărire pe termen lung. Până în prezent, nu există date care să indice că terapia cu iod radioactiv crește riscul de apariție a cancerului tiroidian.

Scopul principal al tratamentului chirurgical este eliminarea hipertiroidismului prin reducerea volumului de țesut tiroidian funcțional. Volumul țesutului glandular rămas este determinat de volumul glandei lărgite.

Indicatii pentru chirurgia bolii Graves

Deoarece terapia sarcinii radioizotop nu poate fi efectuată, tratamentul chirurgical este indicat pentru toate femeile gravide intoleranță preparate tionamidnyh sau în cazul în care este imposibil de controlat hipertiroidie de medicamente. Tratamentul chirurgical este indicat ca alți pacienți medicamente tionamidnyh intoleranți sau iodului, cu gușă mare, provocând comprimarea căilor respiratorii sau disfagiei sau la selectarea pacienților chirurgie în loc de terapia conservatoare.

Pregătirea unui pacient cu tireotoxicoză la tratamentul chirurgical planificat incepe cu droguri destinatie tionamidnyh pentru a atinge starea de eutiroidie sau cel puțin până la controlul simptomelor de hipertiroidie inainte de interventia chirurgicala. Pentru a reduce semnele și simptomele asociate stimulării adrenergice, se utilizează b-adrenoblocanții. Cu 7-10 zile înainte de operație, iodura de potasiu se administrează în interior sub formă de soluție saturată sau soluție de Lugol (conține 7 mg iod într-o singură picătură).

Pacienții care necesită tiroidectomie de urgență, înainte de intervenția chirurgicală, timp de 5 zile de tratament betametazona efectuat (0,5 mg la fiecare 6 ore) Acid yopanoevoy Θ (500 mg la fiecare 6 ore) și propranolol (40 mg la fiecare 8 ore). Se demonstrează că un astfel de regim de dozare permite o profilaxie sigură și eficientă a unei crize tirotoxice postoperatorii.

În cele mai multe cazuri, tiroidectomia poate fi efectuată printr-o incizie cervicală transversală mică (acces la Kocher). Pielea, împreună cu mușchiul subcutanat, este tăiată până la capătul cartilajului tiroidian, până la articulațiile sternoclaviculare și la marginea interioară a mușchilor sternocleidomastoizi.

Majoritatea chirurgilor preferă să divizeze mușchiul sublingual pe verticală pe linia mediană și să-l despartă de capsula tiroidiană într-o manieră neregulată și tracțiune laterală. După detectarea polului superior al tiroidei, cu precauție - pentru a nu deteriora ramura exterioară a nervului laringian - legați vârful arterei și venelor tiroidiene. Eliberarea stâlpului superior permite mobilizarea suprafețelor laterale și posterioare ale glandei tiroide și descoperirea arterei tiroide inferioare în partea laterală a glandei.

Nervul gutural recurent se găsește medial în apropierea capsulei glandulare la locul intersecției cu artera tiroidiană inferioară. Din acest loc, nervul laryngeal recurent este urmărit cu atenție la trecerea prin membrana peristonechitovidnuyu, unde se separă de glanda tiroidă care o acoperă. În aceeași zonă, glandele paratiroidale superioare pot fi detectate. De regulă, acestea sunt formațiuni de până la 1 cm în diametru, situate la intersecția arterei tiroide inferioare cu nervul recurent. Este necesar să facem toate eforturile pentru a păstra glandele paratiroide.

De acum înainte, operațiile se pot ocupa în siguranță de ramurile venoase inferioare și posterioare ale glandei tiroide. Izmitul glandei este traversat între cleme și proporția glandei tiroide este separată direct de traheea subiacente. În prezența unui lob piramidal, situat anterior în trahee și laringel, trebuie eliminat, deoarece poate provoca recidiva hipertiroidismului.

Pacienții cu boala Graves efectuează cel mai adesea rezecție bilaterală subtotală a glandei tiroide. Această operație necesită repetarea etapelor descrise mai sus din partea opusă. O operație alternativă este lobectomia pe o parte și rezecția subtotală din opus (operația Dunhill), la care rămâne un fragment de țesut puțin mai mare, dar este mult mai ușor să se efectueze un tratament ulterior.

Datorită edemelor mici datorate intubării traheei, imediat după extubare, nu se pot observa semne de afectare a nervilor, însă această idee este agravată de deteriorarea vocii pacientului în următoarele 12-24 de ore după operație. În mod intraoperator, pentru a preveni o astfel de complicație, este utilă stimularea nervului recurent cu un stimulant special și palparea contracției mușchilor laringelui. Dacă, după o intervenție chirurgicală, pacientul dezvoltă răgușeală, chirurgul trebuie să se asigure că conducerea nervului nu este deranjată. În cazul în care ramura exterioară a nervului laringian este deteriorată, pacientul poate prezenta oboseală rapidă în timpul conversației și o ușoară schimbare a vocii, în special la notele mari. Astfel de daune pot fi critice pentru cântăreți și vorbitori de public. Prin urmare, în timpul operației, trebuie depuse toate eforturile pentru a identifica și a conserva nervii în mod clar, deoarece localizarea nervilor lângă tulpina glandei tiroide ajută la astfel de traume. Parezia tranzitorie a nervilor apare la 3-5% dintre pacienți. Restaurarea funcției nervoase în timp ce aceasta necesită câteva zile până la 4 luni. Leziunile nervoase complete apar în 1% din cazuri sau mai puțin.

Cu afectarea sau excizia glandei paratiroide, se dezvoltă hipoparathyroidismul. În timpul operației, este necesar să se izoleze aceste glande și să se depună toate eforturile pentru a se menține aportul de sânge, care la 30% dintre pacienți se efectuează direct din capsula tiroidiană. Dacă aprovizionarea cu sânge a glandei paratiroide este tulburată sau atunci când sunt îndepărtate împreună cu glanda tiroidă, este important să efectuați autotransplantul. Hipoparatiroidismul tranzitoriu după tiroidectomie se observă la 3-5% dintre pacienți. Această condiție în perioada postoperatorie imediată necesită numirea preparatelor de vitamina D3 și terapia de întreținere cu preparate de calciu. Hipoparathyroidismul constant apare la mai puțin de 1% dintre pacienți.

În perioada postoperatorie, pacientul are nevoie de o monitorizare atentă pentru detectarea precoce a sângerărilor sau a permeabilității căilor respiratorii. La pacienții cu hematoame crescătoare, sindromul de durere în creștere duce uneori la șuierături și la dezvoltarea rapidă a simptomelor de obstrucție a căilor respiratorii, stridor și depresie respiratorie. Dacă există suspiciuni de sângerare, îndepărtați suturile, deschideți rana și evacuați imediat hematomul (dacă este cazul - direct în salon). Uneori, obstrucția căilor respiratorii are loc ca urmare a substratului sau supradozării edemului. Tratamentul conservator - inhalarea oxigenului umed și a corticosteroizilor intravenoși.

Articole similare

Pagina anterioară