Îngustarea atrioventricular STÂNGA ORIFICIU (stenoza mitrală)
stenoza mitrală este de obicei o origine reumatică, deși 1/3 din pacienții cu antecedente de nici o indicație de febră reumatică acută. pliante valve normal îngroșată, înnădite împreună; Uneori aceste adeziuni exprimate ușor și relativ ușor separate în timpul intervenției chirurgicale. Această formă de stenoza se numește „buclă costum de afaceri“. In alte cazuri, fuziunea valvulelor valvei însoțite de o procese sclerotice pronunțate cu un aparat mutilare subvalvulara, care nu este supus unei commissurotomy simplu. In acest caz, un orificiu mitral devine canal în formă de pâlnie, pereții căruia sunt formate și sudate la acesta mușchii papilari flapsurile supapelor. O astfel de stenoza, comparativ cu „gura de pește“. Acestea din urmă sub formă de stenoza necesită înlocuirea valvei mitrale. pliante mobilitate redusă, de asemenea, contribuie la calcifiere a supapei. stenoza mitrală este adesea însoțită de regurgitarea mitrala, cu toate că o treime din pacientii cu acest defect este îngustarea „curat“. Femeile reprezintă 75% dintre pacientii cu stenoza mitrala.
În unele cazuri, acest defect este congenital, combinat cu alte malformații congenitale. Înfrânt endocardium de natură diferită, nu este de obicei însoțită de dezvoltarea de stenoza mitrală severă, dar la pacienți individuali, de exemplu, tratamentul adecvat al endocarditei infecțioase, poate fi determinată prin semne de restricție diferite deschideri atrioventriculare fără perturbări semnificative neclare hemodinamice intracardiace.
In mod normal, aria orificiului mitral este de 4 până la 6 cm2. Când scăderea acestei zone de două ori o umplere suficientă a sângelui ventriculului stâng se produce numai atunci când presiunea în atriul stâng. Prin reducerea aria orificiului mitral 1 cm la stânga presiunii atriale ajunge la 20 mm Hg. Art. La rândul său, creșterea presiunii în atriul stâng și venele pulmonare conduce la creșterea presiunii în arterele pulmonare (hipertensiune pulmonara). O creștere moderată a presiunii arteriale pulmonare poate avea loc prin transferul pasiv al presiunii din atriul stâng și venele pulmonare în patul arterial al plămânilor. Mai mult creșterea semnificativă a presiunii arteriale pulmonare datorită spasmului reflex cauzat de arteriolelor pulmonare datorate creșterii presiunii în gurile venelor pulmonare și atriul stâng. Când hipertensiunea pulmonară lungă existente apar modificări sclerotice arteriole organice cu obliterarea lor. Ele sunt ireversibile și să mențină cu fermitate un nivel ridicat al hipertensiunii pulmonare, chiar și după îndepărtarea stenozei. Încălcarea hemodinamica intracardiace în acest viciu sunt caracterizate mai sus de o anumită expansiune și hipertrofie a atriul stâng și, în același timp, hipertrofie cardiacă dreaptă. In cazurile de stenoza mitrala pura a ventriculului stâng este aproape nu suferă, și se modifică indică insuficienta mitrala sau alte boli de inima legate.
Imagine clinică. Boala poate dura o perioadă lungă de timp aproape asimptomatică și poate fi detectată prin examen medical accidental. Dacă există stenoză suficientă, pe tonul sau într-o altă etapă a bolii, în primul rând dispneea are loc cu stres fizic și apoi în repaus. În același timp, pot apărea tuse, hemoptizie, palpitații cu tahicardie, încălcarea ritmului inimii sub formă de extrasistol, fibrilație atrială. În cazuri mai severe de stenoză mitrală, edemul pulmonar poate să apară periodic ca urmare a unei creșteri semnificative a presiunii în sistemul circulator mic, de exemplu, cu stres fizic. Aproximativ 1/10 pacienți suferă de dureri persistente în regiunea inimii, de obicei datorită hipertensiunii pulmonare severe.
Când se examinează un pacient cu stenoză mitrală, se detectează acrocianoză, adesea un fel de fard de obraz pe obraji. De obicei, pacienții arată mai tânăr decât vârsta lor. La vârful inimii, poate fi palpată un tremur deosebit care corespunde zgomotului diastolic în timpul auscultării inimii (așa-numitul purring). În regiunea epigastrică, cu o hipertrofie suficient de pronunțată a inimii drepte, este posibilă pulsarea. Cu percuția inimii, limita superioară nu este determinată de partea inferioară, ci de marginea superioară a celei de-a treia coaste sau în cel de-al doilea spațiu intercostal. La auscultația de pe vârf se aude un ton de aplauze; după 0,06-0,12 s după al doilea ton, se determină un ton suplimentar al deschiderii valvei mitrale. Pentru că defectul este caracterizat de zgomot diastolic, mai intens la începutul diastolului, sau mai des în presystole, la momentul contracției atriale.
In fibrilatie atriala, zgomot presystolic dispare. În zgomot ritm sinusal poate fi auscultated ton chiar înainte de (presystolic). La unii pacienți cu stenoză mitrală, murmurele inimii nu sunt disponibile, nu poate fi determinată, iar aceste schimbări de tonuri de inima ( „silent“ stenoza mitrală), care are loc, de obicei, cu o ușoară îngustare a deschiderilor. Dar chiar și în astfel de cazuri, audierea după exercitarea în poziția pacientului pe partea stângă poate dezvălui semne tipice auskulptativnye de stenoza mitrala. Simptomele auscultatorii este atipică și la pacienții cu stenoza mitrală severă, ceea ce vin, mai ales pentru fibrilatie atriala si insuficienta cardiaca, atunci când încetinirea fluxului sanguin printr-un orificiu mitrala redus duce la dispariția zgomotului caracteristic. Reducerea fluxului sanguin prin orificiul atrioventricular stâng și contribuie la un cheag de sânge mare în atriul stâng. In stenoza mitrala pura poate fi ușoară a tensiunii arteriale sistolice murmur I-II, gradul de volum, care este cel mai bine auzit la vârful inimii și de-a lungul graniței sternului stânga. Aparent, aceasta este expulzarea zgomotului asociat cu modificări semnificative în aparatul de inima subvalvulara. Posibilă accent II ton pe artera pulmonară. În cazul în care hipertensiunea pulmonară ridicată în al doilea spațiu intercostal pe partea stângă, ocazional, a trimis diastolică shum- Graham încă zgomotul cauzat de regurgitarea de sânge din artera pulmonară în raport cu insuficiența valvei pulmonare ventriculului drept din cauza hipertensiunii pulmonare severe. Acesta poate fi, de asemenea, auscultated ton sistolic de ejectie a arterei pulmonare. Aceste fenomene apar, de obicei, atunci când presiunea în artera pulmonară la 2 până la 3 ori mai mare decât în mod normal. Acesta este adesea dezvoltat și eșecul relativ al valvei tricuspide, care apare suflu sistolic aspru în prostia absolută a inimii la marginea sternului. Acest lucru crește zgomotul pe inspirație și scade în timpul expiratie fortata.
Într-o fază incipientă a bolii, pot să nu existe modificări ale raze X. Semnele radiografice inițiale ale stenozei mitrale sunt descoperite atunci când pacientul este examinat în poziții oblice cu aportul de bariu. O deviere a esofagului la nivelul razei arcului abrupt atriul stâng 4- 5 cm. In etapele ulterioare, în cazuri tipice, există o extensie a doua și a treia arce lăsate de inima contur. În cazul stenozei mitrale severe, se determină o creștere a tuturor camerelor inimii și vaselor de deasupra constricției, calcificarea clapelor valvei mitrale.
ECG-ul detectează expansiune și striații dinților F în zonele I și II conduce, ceea ce indică faptul că congestia și hipertrofia atriul stâng. Mai târziu, în legătură cu progresia hipertrofie a ventriculului drept, există o tendință de tipul corect de ECG, creșterea undei R în derivațiile precordiale drepte și alte modificări. De multe ori, uneori, deja în stadiile incipiente ale stenoza mitrală, apare fibrilatie atriala.
Echocardiografia este metoda cea mai sensibilă și specifică non-invazivă pentru diagnosticarea stenozei mitrale. Când înregistrați în mod M nu prezintă diastole substanțială separare în față și flapsuri spate ale valvei mitrale, o unidirecțional mișcarea lor de reducere a vitezei clapele capacului din stânga față de extindere atrial în mărimea normală a ventriculului stâng. Deformarea, îngroșarea, calcificarea supapelor sunt de asemenea dezvăluite.
După apariția semnelor de tulburări circulatorii, pe fondul terapiei medicamentoase după 5 ani, jumătate dintre pacienți mor.
Diagnosticare și diagnostice diferențiale. În practică, recunoașterea medic stenozei mitrale se bazează în principal pe date auscultatie. Cu toate acestea, în unele cazuri auskulptativnye semne (suflu diastolic la apex, aplauze tonul I, tonul de deschidere) poate să lipsească. Acest lucru este adesea la vârstnici, în fibrilație atrială, și în special combinația acestor factori. În astfel de cazuri, ideea de posibilitatea de a se poate produce atunci când ascultați un ton de deschidere a valvei mitrale stenoza mitrala, exprimată dextrogram pe ECG și tipic pentru această configurație defect cardiac. Cauza picturi auscultație atipice pot fi gravitate ușoară de stenoza mitrala, sau o modificare semnificativă a mușchiului cardiac din cauza bolii coronariene.
Odată cu aceasta, semnele auscultative, caracteristice stenozei mitrale, pot apărea într-o serie de alte condiții patologice. Astfel, zgomotul de pe vârful presystolic al inimii, uneori, măsurată la eșecul valvei aortice (zgomotul Flint), stenoza tricuspidiană, atunci când zgomotul poate auzi distinct și o proiecție a valvei mitrale; cu hipertensiune pulmonară severă de diferite origini, împreună cu zgomotul lui Graham Still.
Cel mai dificil este diagnosticul diferential al stenoza mitrală cu mixom de atriul stâng, în care nu poate fi auscultated numai suflu diastolică cu un efort presystolic, dar, de asemenea, tonul aclama I la partea de sus și tonul de deschidere a valvei mitrale. Tonul deschiderii valvei mitrale poate fi amestecat cu ton suplimentar în pericarditele constrictive diastolă. Am observat un ton puternic de hipertiroidism și alte condiții care implică circulația hiperkinetic care tahicardia și zgomotul sistolică poate provoca suspiciune de defect mitrale. În timpul hipertensiunii pulmonare prelungite la pacientii cu stenoza mitrala a extinderii arterei pulmonare, uneori, duce la apariția de anevrism ei.
După o comisurotomie închisă în timp util, o cauză frecventă de agravare a stării pacientului este dezvoltarea restenozei mitrale. Operațiile repetate în acest sens sunt efectuate la 1/3 dintre pacienți, adevărata frecvență a reestenozei - conform unor estimări, apare la 2/3 dintre pacienți. Aparent, restenoza este o cauza majora a procesului reumatice recurență, dar nu exclude comisuri de separare incompletă atunci când degetul commissurotomy.
În timpul stenozei mitrale, se disting trei perioade. În prima perioadă, în care gradul de constricție este moderat, se obține compensarea completă a defectului cu atriul stâng hipertroficat. În același timp, capacitatea de lucru poate fi menținută și nu pot exista plângeri. În a doua perioadă, în cazul în atriul stâng hipertrofiate nu poate compensa pe deplin pentru încălcarea hemodinamica intracardiace, există anumite semne de stagnare în circulația pulmonară. La început, palpitația, dispneea, tusea (uneori cu o urmă de sânge în spută) apar numai cu activitatea fizică. În unele cazuri, poate apărea o durere de lungă durată, cum ar fi cardiagia. Dispneea și cianoza tind să crească. În a treia perioadă, cu hipertensiune pulmonară, hipertrofia și dilatarea ventriculului drept se dezvoltă. Există simptome caracteristice ale insuficienței ventriculului drept, umflarea venei cervicale, mărirea ficatului, edem, ascite, hidrotorax; epuizarea tot mai mare.
Trimiteți-le prietenilor: