copie
dacă ($ this-> show_pages_images $ page_num doc ['images_node_id'])
4 LUCRARI ORIGINALE caz de flexiune a încheieturii articulației încheieturii mâinii ca urmare a spasticității în mușchii antebratului. Ținta pentru operație este în primul caz nervul musculocutanat, în cel de-al doilea caz nervii medial și ulnar. Pentru a modela efectul intervenției chirurgicale, blocarea nervilor periferici se aplică prin anestezice locale. De obicei, în aceste scopuri se utilizează anestezice cu o durată medie de acțiune (lidocaină). Blocurile permit determinarea gradului de participare a nervului periferic selectat la formarea contracției și, de asemenea, stabilirea prezenței contracturilor fixe. Operația se efectuează numai în cazul în care, ca urmare a blocadei, se obține un efect pozitiv clar. Anterior, neurotomia a fost efectuată direct pe trunchiul nervului, iar cochilia nervului a fost deschisă și divizarea sa în fascicule separate (fascicule). În plus, a fost efectuată o stimulare electrică secvențială a fasciculelor. Acele fibre, a căror electrostimulare a condus la apariția unor reacții patologice de înaltă amplitudine a mușchilor, coagulate și încrucișate. De obicei, volumul intersecției a fost de la 25 la 50% fascicul. Cu toate acestea, observarea pe termen lung a arătat că intervenția directă asupra trunchiului nervos poate fi cauza dezvoltării sindromului de durere severă și a slăbiciunii musculare severe. În acest sens, în ultimii ani s-au folosit numai ramurile musculare motorii ale nervilor periferici. Ramurile motorului sunt vizualizate în imediata apropiere a mușchilor implicați în sindromul spastic. Cu deformari echinus, ramurile sunt izolate de ramura de la nervul tibial pana la musculatura gastrocnemius; la o cruce patologică a extremităților inferioare, ramurile musculare sunt izolate de nervul ocluzal la mușchii adductori ai coapsei. La extremitățile superioare este ramuri nervoase izolate care se extind la mușchi brahial, mușchi umăr, degetele flexori și încheieturi și circulare musculare pronator quadratus biceps. Ramurile separate sunt împărțite în 3 4 fascicule. Sub controlul electrostimulării intraoperatorii, treceți de la 1/3 la 2/3 din aceste fascicule (Figura 3). Intersecția este efectuată pentru cel puțin 10 mm pentru a împiedica re-fuziunea. După trecerea fasciculelor musculare se repetă stimularea electrică a trunchiului nervos. În cazul în care se menține răspunsul patologic la nivelul amplitudinii musculare, se produce o intersecție suplimentară a ramurilor musculare. Conform literaturii de specialitate, ca rezultat al neurotomiei, un efect clinic stabil este obținut sub forma unei scăderi a tonusului muscular și a regresiei contracțiilor miogene în 80% din cazuri [14]. Materialul nostru este prezentat de 17 pacienți cu forme spastice de paralizie cerebrală. O scădere susținută a spasticității după neurotomie a fost observată în Fig. 3. Neurotomia selectivă. Separarea fasciculelor motorii. Fig. 3. Neurotomia selectivă cu disecția fasciculului motor. la 92% dintre pacienți. În 8% din cazuri, o recidivă parțială a spasticității a fost observată la câteva luni după operație, dar nivelul tonusului muscular nu a atins niciodată nivelul preoperator (Figura 4). În 62% din cazuri, sa observat o dinamică pozitivă a funcțiilor locomotorii pentru câteva luni după tratamentul chirurgical. Infecțioase nu au fost complicații. Operații distructive asupra creierului A Fig. 4. Rezultatul neurotomiei selective. Și înainte de intervenția chirurgicală, la o săptămână după operație. Există o regresie a crucii picioarelor. Fig. 4. Rezultatul neurotomiei selective. Și înainte de operație, în 1 săptămână după operație. Se observă regresul decubării picioarelor. operații destructiv asupra structurilor cerebrale subcorticale cu forme hiperkinetice ICP și distoniei secundară a început să se aplice a doua jumătate a secolului XX, după metoda de dezvoltare stereotaxică. Metoda stereotaxică se bazează pe lovirea precisă a unui instrument subțire în structurile profunde ale creierului pe baza coordonatelor calculate anterior. Pentru neuroimagistice, tehnica de ventriculografie a fost inițial utilizată, iar începând cu anii 1980, CT. Un progres semnificativ în chirurgia stereotaxică funcțională a fost utilizarea unui studiu RMN, care a permis vizualizarea mai multor structuri țintă și navigație directă. Operațiile stereotactice la copii sunt efectuate de la vârsta de 7 ani. Obiective pentru stereotactic
5 operații în formele hiperkinetice de paralizie cerebrală și distonie secundară sunt nucleul ventrolateral al talamusului și segmentul medial al sferei palide. În unele cazuri, nucleul jagged al cerebelului este utilizat ca structuri țintă alternative pentru formele hiperkinetice de paralizie cerebrală [28]. Intervenția chirurgicală la copii este mai des efectuată sub anestezie generală. Inelul de bază al aparatului stereotaxic este fixat pe capul pacientului, după care se efectuează o scanare RMN în modurile T1, T2 și Flair (figura 5). Apoi, coordonatele structurilor țintă din sistemul stereotactic sunt calculate la stația de planificare (figura 6). Ca acces stereotactic la structurile subcorticale, punctul Kocher este de obicei folosit (Figura 7), cu intervenția asupra nucleelor accesului subtentorial occipital cerebelos. După deschiderea dura mater, instrumentul stereotaxic este introdus în structură. 5. Cadrul aparatului stereotaxic Leksell. Fig. 5. Cadrul aparatelor stereotactice Leksell. Ținta se bazează pe coordonatele calculate. Cu avansarea instrumentului, controlul cu raze X este folosit în creier. Principiul operației este de a distruge nucleele subcortice de mai sus, ceea ce duce la întreruperea activității patologice implicate în formarea hiperkinezei și distoniei. În cazul prevalenței sindromului hiperkinetic în imaginea clinică, se efectuează intervenția asupra nucleelor talamice; în cazul predominării distoniei pe segmentul medial al sferei palide sau pe nucleul dentar al cerebelului. În unele cazuri, se utilizează distrugerea combinată, dar riscul de efecte secundare și complicații chirurgicale este mai mare. Pentru a realiza metoda de degradare elektrotermokoagulyatsii aplicate: distrugerea tururi structura prin încălzire la 75 ° C. Această tehnică este optimă, deoarece acesta oferă o cantitate limitată de degradare a formei sferice, reducând astfel eventualele complicații. Metodele utilizate anterior de criodestrucție (înghețare), chemodestrucție (introducerea alcoolului etilic) nu sunt utilizate în prezent din cauza riscului crescut de a dezvolta complicații chirurgicale [28]. Operațiile distrugătoare ale creierului nu conduc la o regresie completă a sindromului hiperkinetic, dar pot să atenueze starea pacienților și să le îngrijească. Conform datelor diferite, un efect clinic bun al operației a fost observat la 60% dintre 80% dintre pacienți. Efectul clinic în majoritatea cazurilor este stabil într-o catamneză de până la 10 ani și mai mult [28]. Trebuie remarcat faptul că nu este posibilă efectuarea unei distrugeri bilaterale simultane, deoarece acest lucru poate duce la apariția discursului brut și tulburărilor mintale. La pacienții cu hiperkinesis bilateral, intervalul dintre două distrugeri în emisferele opuse ar trebui să fie de cel puțin șase luni, iar riscul de complicații în reoperare este întotdeauna mai mare. De aceea, în prezent, frecvența operațiilor distructive este redusă, preferința fiind stimularea electrică cronică a nucleelor subcortice. Operațiile stereotactice la pacienții cu paralizie cerebrală au fost utilizate în 7 cazuri. La doi pacienți a existat o formă hiperkinetică de paralizie cerebrală, în 5 distonii secundare deformante musculare. Fig. 6. Navigarea la nucleele subcortice. Fig. 6. Navigația vizează ganglionii bazali. Fig. 7. Accesul stereotactic. Fig. 7. Abordarea stereotactică. 34
7 Fig. 9. Etapa de implantare a electrozilor. Fig. 9. Etapa de implantare a electrozilor. Operația se efectuează sub anestezie în poziția pacientului situată pe stomac. Puncția spațiului epidural este făcută cu un acul Tuohi sub controlul razei X la nivelul lombar (Figura 8). Un electrod cilindric cu patru contacte este implantat de-a lungul acului. Progresul electrodului este efectuat sub controlul razei X. Electrodul este plasat de-a lungul liniei mediane în proeminența îngroșării coloanei vertebrale lombare la nivelul vertebrelor inferioare toracice (Figura 9). Apoi, testați stimularea electrică prin cablurile temporare de conectare de la generatorul de impuls extern. Se evaluează răspunsurile musculare ale mușchilor vițelului, grupele anterioare și posterioare ale mușchilor de șold, mușchii care rezultă, mușchii lombari și peretele abdominal anterior. În absența răspunsurilor clare ale mușchilor în grupurile musculare corespunzătoare, poziția electrozilor este corectată. După aceea, electrodul este fixat pe țesuturile cu ajutorul fixativelor speciale, excluzând posibilele sale deplasări. Etapa finală a operației este implantarea unui generator subcutanat de impulsuri electrice. De regulă, implantarea este efectuată în regiunea iliacă stângă. În toate cazurile, pentru a preveni tendința stimulatorului, acesta este fixat prin cusături. Sesiunile de electrostimulare încep, de regulă, în a treia zi după operație. Acest lucru se datorează faptului că sindromul durerii în primele zile după intervenție împiedică o evaluare clinică obiectivă a spasticității. Durata Fig. 10. Rezultatul electrostimulării cronice. Și înainte de operație, B după 3 luni de stimulare. Există o regresie a instalării echinusului picioarelor. Fig. 10. Rezultatul electrostimilării cronice. Și înainte de operație, la 3 luni după stimulare continuă. Se observă regresul piciorului echinus. sesiunile sunt de obicei nu mai mult de min, o multiplicitate de 3 6 ori pe zi. În timpul sesiunii de stimulare, pacienții pot observa apariția în picioare a unei senzații de "lovitură de gâscă" sau "furnicătură", aceste senzații nu sunt dureroase. In fiecare caz, limitând criteriul duratei este apariția semnelor de stimulare excesivă: oboseală musculară, senzație de greutate în picioare, urgență de a urina și defeca [2 4]. Selectarea programului de stimulare se face de către medic, pe baza efectului clinic. Efectul optim este reducerea spasticității la 1 1,5 puncte de către Ashworth, regresia completă a contracțiilor miogene în absența oricărui semn de stimulare excesivă. Materialul nostru este prezentat de 52 de pacienți cu forme spastice de paralizie cerebrală. O scădere constantă a spasticității la pacienții cu parapareză spastică mai mică a fost observată în 75% din cazuri (Figura 10). În 25% din cazuri, efectul clinic instabil și recurența spasticității au fost urmărite la nivelul preoperator. 65% dintre pacienți au raportat dinamica pozitivă a funcțiilor locomotorii în câteva luni după tratamentul chirurgical. La un grup de pacienți cu tetrapareză spastică, o reducere susținută a spasticității sa observat la numai 20% dintre pacienți. La 80% dintre pacienți, efectul clinic a fost instabil și în câteva luni sa produs o recidivă a sindromului spastic. Astfel, la pacienții cu tetrapareză spastică, rezultatele electrostimulării cronice au fost nesatisfăcătoare [2, 3]. În parapareză și tetrapareză spastică severă, eficacitatea SCS poate să nu fie suficientă, ceea ce duce la alte metode de corectare a sindromului spastic. Implantarea pompe pentru perfuzie intratecală cronică (ITB) Baclofen este derivat neurotransmițător inhibitor al acidului gama-amino butiric primar al SNC (GABA). Acest medicament acționează asupra nivelului motoneuronilor maduvei spinării. Ca urmare, inhibarea motoneuronilor este intensificată, iar reflexele miotactice sunt suprimate și, ca o consecință, o scădere a spasticității și a hiperkiniei. Într-o serie de studii, o eficacitate mai mare a baclofenului a fost demonstrată în comparație cu medicamentele antispastice ale altor grupuri [9]. Cu toate acestea, după primirea sub formă de tablete baclofen are o biodisponibilitate scăzută: raportul dintre concentrația sa în concentrația sanguină în lichidul cefalorahidian (LCR) nu este mai mare de 10/1. În acest sens, pentru a obține un efect clinic, este necesară creșterea semnificativă a dozei medicamentului, ceea ce determină apariția reacțiilor adverse. Cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cu baclofen la copii includ somnolență, 36
9 la fiecare 24 de ore până la obținerea efectului clinic dorit [6, 7]. Încărcarea pompei cu lichide este efectuată cu perforarea orificiului de umplere situat pe suprafața frontală a corpului pompei. În medie, această procedură este necesară 1 dată în 2 3 luni. Pentru procedura de reîncărcare, există un set special, unic, al kitului de reumplere a pompei, care include ace pentru puncția pompei, seringă de realimentare și filtru bacterian. Pentru a preveni infecția rezervorului, pompa este echipată cu un filtru bacterian. Cu condiția ca regulile de asepsie să fie respectate în timpul procedurii de încărcare a pompei, riscul de complicații infecțioase este minim. Tratamentul intratecal pentru câteva luni duce la o reducere persistentă a spasticității la nivelul extremităților superioare și inferioare. Pe lângă reducerea tonusului muscular în membre, ITB are un efect semnificativ asupra tonusului muschilor portbagajului. Îmbunătățirea funcțiilor locomotorii ale pacienților. Materialul nostru este prezentat de 5 pacienți cu forme spastice de paralizie cerebrală și distonie secundară. Regresia sindromului spastic a fost observată la 100% dintre pacienți. S-a observat, de asemenea, o scădere a simptomelor de distonie cu 60%. Rata medie de perfuzie intrathecală a fost de 250 μg / zi. Principalele efecte secundare ale terapiei cronice intraterale includ somnolență, letargie (în 30% din cazuri) și hipotensiune arterială (în 15-20% din cazuri). Mai rar, se observă greață, vărsături și dureri de cap. În cazuri izolate, tulburările de urinare și scaunele sunt consemnate prin tipul de întârziere. Efectele secundare ale ITB sunt observate, de regulă, numai la începutul tratamentului și cu creșterea dozei de lire tăiat. Când atingeți o rată constantă de perfuzare, efectele secundare se regresează treptat. Complicațiile ITB includ probleme asociate cu supradozajul sau insuficiența aportului de baclofen în CSF. O supradoză a medicamentului este o complicație rară și este cel mai des asociată cu erorile de programare ale pompelor. Din punct de vedere clinic, se manifestă sub forma apariției somnolenței, letargiei, greței și vărsăturilor. În cazuri mai severe, este posibilă o scădere semnificativă a tensiunii arteriale și depresiei respiratorii. Furnizarea inadecvată de baclofen este o cauză mai frecventă a complicațiilor ITB. Această stare poate duce la: 1) epuizarea duratei de viață a bateriei sau defectarea mecanismului pompei; 2) impactul câmpului electromagnetic intens asupra pompei; 3) probleme asociate cu cateterul: prăbușirea, blocarea, obstrucția, prolapsul; 4) erori de programare. Simptome ale deficientei de liorezala veniturile sunt simptomele bolii recurente: o creștere bruscă a tonusului muscular și hiperkinezie, convulsii tonice, posibile convulsii. În cazurile mai severe, pot apărea simptome ale insuficienței multiple a organelor [13, 18, 20]. Astfel, ITB este o metodă foarte eficientă de corectare a sindroamelor spastice și hiperkinetice în paralizia cerebrală. Cu toate acestea, nevoia pentru pompa periodică reincarcarea liorezalom și amenințarea de complicații grave, în cazul tulburărilor de pregătire de perfuzie impun anumite restricții privind utilizarea acestei tehnici. Stimularea electrică cronică a structurilor creierului adânc (DBS) Stimularea electrică cronică a structurilor creierului adânc este utilizată într-o serie de cazuri cu forme hiperkinetice de paralizie cerebrală. Eficacitatea acestei tehnici pentru hiperkinie și distonie secundară nu depășește 50%. Prin urmare, indicații pentru DBS la pacienții cu paralizie cerebrală, de obicei, atunci când nici un răspuns la baklofenovy test de screening sau alte contraindicații pentru ITB. Ținte pentru electrozi intracerebral instalare sunt aceleași structuri ca și în degradarea: nucleul ventrolateral talamusului, segmentul median al globus pallidus și picioarele superioare ale cerebelului [18, 28]. Principiul de funcționare al stimulării electrice cronice asociate cu formarea semnalelor de blocadă nervului pe membranele de neuroni, prin care fluxul este întrerupt de impulsuri patologice care cauzează hiperkinezie. Deoarece nu este necesară distrugerea structurilor nervoase pentru a obține un efect clinic, DBS este asociat cu un risc mai scăzut de efecte secundare și complicații decât distrugerea nucleelor corespunzătoare. Pentru implementarea DBS, sunt utilizate dispozitive implantabile cu o sursă de alimentare internă. Cel mai adesea, sistemul KINETRA este utilizat în acest scop. Generatorul este capabil să funcționeze continuu pentru o medie de 5 până la 7 ani. Pentru DBS, se folosesc electrozi cilindrici cu patru contacte, cu grosimea de 1,3 mm. Electrodul este implantat în structura țintă printr-o metodă stereotaxică. De regulă, în principiu operația este efectuată sub anestezie generală datorită severității stării pacienților cu hiperkinie și distonie secundară. În cazul în care operația este efectuată sub anestezie locală, există posibilitatea utilizării diagnosticelor intraoperatorii. În primul rând, electrostimularea testului intraoperator ne permite să clarificăm locația electrodului. De exemplu, sentimentul subiectiv al pacientului flash-uri de lumină în ochi în timpul testului confirmă prezența electrozilor de stimulare electrica in segmentul intern al globus pallidus. În al doilea rând, electrostimularea testului permite evidențierea posibilelor efecte secundare, de exemplu tulburări de vorbire. În acest caz, poziția electrodului este corectată. În cazul în care nu este posibilă utilizarea electrostimulării de test în timpul operației,
Trimiteți-le prietenilor: