Tehnica microchirurgicală în chirurgia plastică și reconstructivă. tehnica de microchirurgie oferă cel mai înalt nivel pentru această perioadă de operațiuni, prevede utilizarea zoom optic și extrafin sutura, astfel, deschide fundamental noi oportunități în fiecare domeniu de intervenție chirurgicală.
Pentru prima dată utilizarea unui microscop de operare în otorinolaringologie C.Nylen raportate în 1921. Cu toate acestea, introducerea pe scară largă a tehnicilor microchirurgicale in chirurgia generala a inceput in anii '60, când JJackobson și E.Suarcz (1960), la Congresul Internațional XI al Chirurgilor a făcut un raport privind sutura cu succes pe nave cu un diametru de până la 1,6 mm.
Impulsul pentru utilizarea pe scară largă a unui microscop de operare cu leziuni ale extremităților a fost mesajul de chirurgi americani R. Malț și S. McKhann replantarea cu succes a membrului superior într-un băiat de 12 ani, în 1962. Acest lucru a condus la apariția și o intervenție chirurgicală rapidă dezvoltare replantatsionnoy.
Începând cu 1972, când primele rapoarte ale unui transplant de tesuturi gratuit cu un set complex de restaurare a alimentării sale cu sânge de către navele mikroanastomozirovaniya, o nouă eră de chirurgie plastică și reconstructivă, asociate cu organe și țesuturi autologe.
În prezent, tehnicile microchirurgicale sunt utilizate pe scară largă în chirurgia plastică, în principal pentru aplicarea cusăturilor (materialelor plastice) pe vase cu calibru mic (cu diametrul de 1 mm sau mai puțin). Acest lucru permite chirurgilor să transplantă o mare varietate de autogrefete furnizoare de sânge în aproape orice zonă a corpului uman. În unele cazuri, se efectuează revascularizarea periferică a complecșilor de tesuturi foarte nesfârșite (megalocutanate).
Posibilitatea intervenției de precizie asupra pachetelor individuale de nervi periferici a crescut semnificativ eficiența reticulării și a materialelor plastice. Diferite variante de re-inversare direcționată a țesuturilor transplantate au devenit posibile. Toate acestea, în general, au schimbat calitativ aspectul chirurgiei plastice și reconstructive.
Foarte important, noi metode defecte tisulare plastice asociate cu utilizarea tehnicilor microchirurgicale, pentru a fi utilizate în armonie cu alte metode clasice de chirurgie plastica, deoarece utilizarea prima nu numai că are avantaje, dar și dezavantaje, și, în consecință, citirile lor.
Echipamente și aparate. Separarea și compuse structurile anatomice dimensiuni ale zecimi de milimetru necesită utilizarea de mărire optică, unelte speciale și sutura ultrafin.
Mijloace optice a crescut și eu. Chirurgul de bază dispozitiv optic funcționează la microscop, care oferă un contrast ridicat de imagine stereoscopică, distanta de lucru constantă, o mare (până la x40) și de a crește posibilitatea unei schimbări buna.
Cele mai simple modele de microscoape - monoscoape - sunt concepute pentru un chirurg (Figura 9.3.1). Acestea se caracterizează printr-un control simplu și prin capacitatea de a instala tubul în orice plan. Ultimul avantaj este foarte important, cu un unghi mic de funcționare și înclinarea semnificativă față de planul orizontal.
Fig. 9.3.1. Microscop de operare pentru un chirurg ("Opton", Germania).
În ciuda faptului că utilizarea monoscope se poate face aproape orice operațiune microchirurgicale, folosindu-le aproape că elimină Asistentul operatorului atunci când efectuează micromanipularea, în timp ce acest factor în unele situații poate fi crucială. Prin urmare, microchirurgia plastica este folosita pe scara larga prin operarea de microscoape concepute pentru doi sau chiar trei chirurgi (Figura 9.3.2).
Fig. 9.3.2. Microscop de operare pentru doi chirurgi ("Opton", Germania).
pedala de control, prezența mecanismului de zoom și poziționarea tubului în mai multe modele permit lin și fără mâinile chirurgului pentru a schimba gradul de zoom optic, focalizare și poziția părții de lucru a microscopului deasupra câmpului chirurgical.
Un element important al echipamentului este o lupă binoculară. Acesta este utilizat sub formă de puncte sau la pachet cu o sursă de lumină „rece“ (Fig. 9.3.3), care se extinde foarte mult posibilitatea de chirurg în timpul funcționării într-o rană adâncă, cu un unghi mic de etape operaționale, în special în cazul în care acesta din urmă este mai aproape de planul orizontal, atunci când lumina superioară rana nu cade.
Fig. 9.3.3. O lupă binoculară cu iluminator de fibră și o sursă de lumină. Model LBVO-2.
Dezavantajele unei lupe includ o creștere relativ mică (până la x5. 8), operatorul de necesitatea de a menține o anumită poziție de cap și, în cele din urmă, riscul de încălcare a mâinilor chirurgului steril atunci când ajustarea poziției ocularelor.
Instrumente microchirurgicale. Baza instrumentelor speciale sunt suporturile pentru micro-ac, micro-clești și micro-foarfece, prezența acestora permițând deja aplicarea unei suturi microvasculare și a unei suturi pe nerv.
Cea mai răspândită practică clinică a fost modelul de primăvară de microreaglutinare (Figura 9.3.4).
Fig. 9.3.4. Modelele de acostare.
Cu toate acestea, unii chirurgi cred că acuratețea mikroshvov de acoperire poate fi crescută prin aplicarea mikroigloderzhateley cu acționare hidraulică, pneumatică sau electrică, care elimină practic mișcarea degetelor operatorului pentru a captura actul de eliberare sau Microacele și microfilamente.
Microstele de diferite scopuri și mărimi sunt, de asemenea, o parte necesară a setului de instrumente (Figura 9.3.5). Cu ajutorul lor, chirurgul captează țesuturi și materiale de sutură.
Fig. 9.3.5. Tipuri de microparități.
Micro foarfecele asigură disecția și separarea celor mai fine formațiuni anatomice (Figura 9.3.6).
Fig. 9.3.6. Tipuri de micro-foarfece.
Dimensiunile și rigiditatea micro-uneltelor de resort sunt selectate individual. În cazul ideal, fiecare chirurg chirurg care trebuie să aibă un set personal de micro-instrumente de bază și să-și monitorizeze personal starea.
Implementarea eficientă a suturii microvasculare necesită utilizarea altor instrumente. Micro-clemele vasculare unice asigură oprirea sângerării și servesc la etichetarea vaselor (Figura 9.3.7).
Fig. 9.3.7. Clemele microvasculare dublu (a) și singure (b).
Cu ajutorul microclimatului vascular dublu, capetele vasului sunt fixate în poziția necesară pentru sutură. Dezavantajul microclipsurilor simple și duble este riscul deteriorării mecanice a peretelui vascular, care poate provoca formarea de trombi. În legătură cu aceasta, în practica clinică este recomandabil să se utilizeze numai micro-cleme cu un calibru minim și corespunzător al vasului prin forța de stoarcere a bureților, iar timpul de aplicare a acestora ar trebui să fie cât mai limitat posibil.
Facilitează în mod semnificativ aplicarea microservicii care acoperă pelicula de polietilenă cu câmp de operare cu o gaură în centru. Utilizarea sa previne adeziunea filamentelor ultrafine la suprafața plăgii. În cursul procedurilor microchirurgicale pot fi folosite mikroirrigatory, retractoare, mikrobuzhi, suportul lamei, mikropetlya-protivoupor și alte instrumente.
Extensie de masă de operare. După cum se știe, succesul operațiunilor microvasculare în chirurgie plastică și reconstructivă a membrelor este determinată în mare măsură prin efectuarea microvasculare de calitate cusătură, care, la rândul său, depinde de poziția confortabilă a chirurgului și asistenții săi de la masa de operație. Una dintre cele mai importante condiții de lucru cu microscopul de operare este de a oferi mâinile unui chirurg sprijină pe toată lungimea antebrațului și mâinii, permițându-i să se relaxeze pe deplin mușchii nu participă la mișcarea.
Altfel, tremuratul mâinilor reduce brusc acuratețea mișcărilor și duce la oboseală rapidă. În legătură cu această caracteristică importantă a echipamentului sunt cotierele, care sunt fixate pe scaunul operatorului. Cu toate acestea, în operația de mână, mesele avantajoase au avantaje suplimentare, o parte considerabilă a cărora oferă atât un suport pentru mâinile chirurgilor, cât și un aranjament convenabil al instrumentelor folosite.
Proiectarea mesei laterale trebuie să îndeplinească următoarele cerințe de bază:
1) Chirurgul trebuie să poată fi poziționat cu un confort egal în oricare dintre cele trei puncte principale ale secțiunii, cu unul dintre asistenții trebuie să participe activ la o procedură de microchirurgie;
2) câmpul de operare trebuie să se afle în centrul geometric al mesei, ceea ce creează condiții optime de lucru pentru întreaga echipă chirurgicală;
3) sprijinul pentru brațele chirurgului trebuie să fie asigurat de-a lungul întregii lungimi a antebrațului și mâinii;
4) vasul reticulat trebuie amplasat în punctul de intersecție a liniilor, care reprezintă o continuare a axelor lungi ale antebrațelor chirurgului.
Dacă una dintre aceste cerințe nu este îndeplinită, atunci implementarea procedurii microchirurgicale este semnificativ complicată, ceea ce poate conduce, pe termen lung, la erori tehnice fatale.
Principiile de bază de mai sus sunt furnizate de modelul de tabel, care are o serie de caracteristici (Figura 9.3.8).
Fig. 9.3.8. Tabel de prelungire pentru operațiile microchirurgicale pe membre.
Dimensiunile transversale ale mesei poate fi redusă, permițându-vă să-l îndrepte spre centrul geometric al pacientului (de la încheietura mâinii la nivelul antebratului). Plăcuța perie din centrul mesei poate fi poziționată în poziția optimă atât în adâncime cât și în panta în orice direcție.
Fotolii reprezintă o parte esențială a echipamentului. Caracteristicile lor necesare sunt posibilitatea de a fixa cotiere speciale, ușurința de a regla înălțimea scaunului cu picioarele chirurgului și disponibilitatea roților care ușurează deplasarea în camera de operare (Figura 9.3.9).
Fig. 9.3.9. Fotoliu cu cotiere pentru operatii microchirurgicale.
Materiale pentru suturi. Combinația de formațiuni anatomice miniatură necesită utilizarea materialului de sutură ultra-subțire cu ace atraumatice. Cele mai frecvente în practica clinică sunt firele fabricate din polimeri (etilon, prolenă, nailon, supramide etc.) cu numere convenționale de la 8/0 la 12/0. Caracteristicile lor necesare sunt culoarea închisă, suprafața netedă, rezistența ridicată, stabilitatea grosimii și, de asemenea, diferența minimă dintre diametre și formele secțiunii transversale a acului și a firului.
Cerințe speciale se aplică și acelor atraumatice. Un ac rotund, subțire, robust și ascuțit este ideal pentru suturarea unui vas. Alegerea lungimii, diametrului și razei de curbură depinde de calibrul vasului și de grosimea peretelui vascular. Pentru a aplica o cusătura unui vas cu un diametru de 1 până la 2,5 mm, se utilizează un fir de 9 / 0-10 / 0. Firele subțiri (11 / 0-12 / 0) pot fi folosite pentru vase anastomozice cu un diametru mai mic de 0,8 mm, precum și pentru coaserea fasciculelor individuale mici ale nervului. Cusarea fasciculelor din trunchiul nervos poate fi realizată folosind fire cu filet 8 / 0-10 / 0 cu un circ circular sau un ac de tăiere atraumatic.
Instruirea specialiștilor. Implementarea operațiilor microchirurgicale necesită o putere fizică mare, creativitate constantă și perfecțiune. Aceasta nu este doar o abilitate tehnică filigrană, ci și o artă, care poate fi stăpânită numai de un om care este îndrăgit de munca sa. Sunt necesare cunoștințe extinse de inspirație, dedicație și ani îndelungați de instruire pentru a atinge un nivel extraordinar de performanță a procedurilor chirurgicale ultra-subțiri -
Pentru a stăpâni tehnica microchirurgicală, este de dorit, în primul rând, chirurgii de vârstă relativ tânără și medie, care au o pregătire chirurgicală generală bună. Utilizarea microchirurgiei din material plastic implică o bună cunoaștere a metodelor clasice de specialitate, traumatologie general, cu secțiunea sa cea mai dificilă - chirurgia mâinii, și chirurgie a nervilor și a vaselor de sânge.
Acest universalism se dezvoltă treptat în câțiva ani de muncă grea în clinică, în laboratorul experimental, în morgă și în bibliotecă.
Formarea specială este recomandabilă pentru a începe cu realizarea firelor și a nodurilor de legare în condiții de mărire optică pe model, care poate fi folosită ca o aripă a oricărei probleme. Acest lucru vă permite să dezvoltați primele elemente de abilități practice cu micro-unelte. Următoarea, etapa principală de pregătire este dezvoltarea tehnicii suturii microvasculare într-un experiment pe animale. Modelul ideal este șobolanii albi, a căror aorta are un diametru mediu de aproximativ 1 mm.
Tehnica de operare. Sub anestezia barbiturică intraperitoneală, animalul este fixat pe un suport special în poziția din spate și disecând peretele abdominal anterior de-a lungul liniei mediane. Intestina este îndepărtată în partea stângă și umezită cu soluție izotonică de clorură de sodiu este ștersă cu un șervețel. Apoi, folosind un microscop de operare și un set de instrumente de antrenament special este izolat din țesuturi și separate una de cealaltă aortă abdominală și vena cavă inferioară și le intersectează. După aplicarea unei microanastomoză și îndepărtarea terminalelor pentru a opri sângerarea, zona de cusătură și cursul de 3-5 minute, apăsați ușor balsa de tifon umezită într-o soluție izotonică caldă de clorură de sodiu.
Sunt descrise alte variante ale operațiunilor de instruire. Tehnica suprapunerii unei suturi microchirurgicale și a materialelor plastice ale nervilor poate fi elaborată într-un experiment pe trunchiurile nervoase preluate din cadavre în prima zi după moarte.
Potrivit lui V. O'Brien (1977), formarea generală excelentă a unui chirurg în microchirurgie se realizează prin operații experimentale zilnice, combinate cu activitatea clinică timp de 12 luni.
Explică în mod semnificativ capacitățile chirurgului, deși necesită mulți ani de exerciții fizice, capacitatea de a funcționa atât cu mâna dreaptă, cât și cu cea stângă. Importanța acestui factor este dificil de supraestimat datorită micului unghi al acțiunii de operare și de obicei un mic sector al deplasărilor admise ale microscopului.
Crearea condițiilor optime pentru lucrul în sala de operație. Manipulările chirurgicale superficiale, adesea prelungite, necesită foarte multă tensiune de la operator, ceea ce face necesară crearea condițiilor optime și efectuarea intervențiilor într-o cameră de operație separată. În majoritatea operațiunilor, trebuie să participe cel puțin doi asistenți cu experiență. Un membru necesar al echipei de operare este un asistent "nesteril".
O importanță importantă este acordată poziției confortabile a corpului și a mâinilor chirurgului, lipsei de anxietate, oboseală fizică și lipsă de timp. Permiteți pauze de 5 minute după 4-6 ore de lucru pentru a alimenta echipa chirurgicală, a schimba participanții și a înlocui hainele de lucru. În unele etape "silențioase" de intervenție, confortul emoțional mărește muzica care se potrivește cu gusturile celor care lucrează în camera de operație.
Organizarea muncii. Tratamentul pacienților după o intervenție chirurgicală microvasculară are o serie de caracteristici, dintre care cea mai importantă este necesitatea diagnosticării în timp util a trombozei anastomozelor microvasculare. În cazul dezvoltării sale, aceasta necesită o monitorizare constantă a stării circulatorii a țesuturilor revascularizate și își asumă o mare responsabilitate și o pregătire specială a personalului paramedical. Utilizarea eficientă a tehnicii microchirurgicale necesită organizarea a cel puțin două echipe chirurgicale, al căror număr total de spital special, ar trebui să fie determinată de frecvența și volumul operațiunilor de microchirurgie planificate și de urgență.
VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: