Infarctul miocardic

Mecanism de acțiune, evaluare a eficacității și complicațiilor terapiei trombolitice

Terapia antitrombotică în infarctul miocardic (IM) ar trebui să urmărească restabilirea precoce a patenta arterei legate de infarct (ISA), precum și pentru a combate reocluziei arterelor coronare. Pentru a dizolva trombusul ocluzia arterei utilizate medicamente trombolitice pentru menținerea permeabilității unei artere coronare - Diferite clase de agenți antitrombotici: agenți care inhibă funcția trombocitelor, precum și formarea și inactivarea enzimei cheie de coagulare - trombinei.

Eficacitatea trombolizei este mai pronunțată la pacienții cu IM cel mai sever și crește proporțional cu riscul crescut de deces. Astfel, numărul de vieți salvate pe 1000 de pacienți tratați cu tensiune arterială sistolică sub 100 mm Hg. Art. iar ritmul cardiac este mai mare de 100 de bătăi pe minut - 62, cu blocarea picioarelor pachetului His - 49, în infarct miocardic anterior - 37, în timp ce în IM - 8 inferior; în prezența diabetului - 37, iar în absența lui - 15.

Când beneficiile finale ale trombolizei timpuriu târziu tromboliza cu streptokinază a avut loc în primele 12-24 ore de la debutul simptomelor de infarct miocardic, de asemenea, capabile să reducă mortalitatea observarea timp de 5 săptămâni la 19% (ISIS-2). Conform studiului TARZIU (Evaluarea tardivă a Trombolitic eficacitate), tromboliza târziu cu activator tisular al plasminogenului (tPA) mortalitate timp de 35 de zile de observație este redus cu 27%. Printre posibilele mecanisme de influență pozitivă a efectelor considerând tromboliza cu întârziere asupra stabilității electrice miocardic, mecanismele din stânga remodelării ventriculare și apariția de aritmii.

complicații hemoragice sunt o preocupare majoră a terapiei trombolitice - mediile lor de frecvență aproximativ 0,7%, iar 0,4% este cel mai formidabil complicatii - accident vascular cerebral hemoragic. Sa sugerat că prezența pacientului cu vârsta de peste 65 de ani, greutate corporală mai mică de 70 kg, hipertensiune arterială, o istorie, și utilizarea TPA ca agent trombolitic poate fi considerată ca factori de risc pentru accident vascular cerebral hemoragic.

Contraindicațiile la tromboliză sunt împărțite în absolută și relativă. Prin absolută includ accident vascular cerebral, traumatisme sau mare operațiune, amânată în 3 săptămâni anterioare, sângerare din tractul gastro-intestinal în luna precedentă, episoade de diateza hemoragica in istorie, disecant de anevrism aortic. Pentru relativă - atac ischemic tranzitoriu în ultimele 6 luni de terapie anticoagulante indirecte, sarcina, străpungere majoră nekompressiruemyh leziuni vasculare după resuscitare, hipertensiune refractară (tensiunii arteriale sistolice peste 180 mm Hg ..) Și recent efectuat de ochi terapia cu laser retiniene.

Streptokinaza și alteplaza (TAP) sunt cele mai studiate și utilizate trombolitice

Streptokinază - o proteină derivată din hemolitic grup streptococul G. Mecanismul de acțiune al streptokinaza este formarea unui complex echimolar cu plasminogen. Ulterior, ca urmare a tranzițiilor interne în molecula de plasminogen aktivnyytsentr se deschide și câștigurile complexe-streptokinaza plasminogen capacitatea de a activa plasminogenul în plasmină, fragmente care cheagul de fibrină la PDF. Fragmentele de plasmă nu numai fibrin, ci și fibrinogen, care circulă în sânge, ceea ce explică scăderea ei în fundalul trombolizei. Datorită proprietăților antigenice, streptokinaza poate provoca reacții anafilactice, a căror frecvență este de până la 0,1%.

Activator tisular al plasminogenului (alteplaza, denumirea comercială „Actilyse“) este o enzimă sintetizată de endoteliul și capabile să transforme plasminogenului în plasmină în prezența fibrinei. Activitatea T-PA depinde de fibrină, t-PA are o plasmă de înjumătățire scurt și este reglată de inhibitor specific PAI1 (vezi. Figura). Activarea are loc pe suprafața fibrină TPA, în care plasmina rezultată este protejată de acțiunea unui inhibitor specific al antiplasmina (vezi. Figura).

Alteplaza este, spre deosebire de medicamentul selectiv pentru fibrină streptokinază, capacitatea de a dizolva trombi rezistenți la litiu și nu determină o scădere bruscă a plasminogenului. În plus, TAP este un activator fiziologic al plasminogenului și nu are proprietăți alergene. Introducerea TAP nu produce anticorpi, poate fi reintrodusă. Spre deosebire de streptokinaza TAP cauzează mai puțin frecvent hipotensiune și șoc. Mecanismul de acțiune al TAP poate fi împărțit condiționat în trei etape: 1) TAP se leagă la plasminogenul, localizat pe fibrină, formând un complex triplu; 2) TAP promovează penetrarea plasminogenului în fibrină, transformând plasminogenul în plasmină; 3) plasmină rezultată scinde fibrina în PDF și astfel distruge trombii.

Pe lângă efectele asupra mortalității un criteriu important pentru eficiența agentului trombolitic este gradul de restabilire a fluxului sanguin coronarian în ISA. În prezent, pentru a evalua fluxul sanguin coronarian utilizarea de restaurare de clasificare TIMI (Tromboliza in infarct miocardic), potrivit căruia 0th și reperfuzie gradul 1 corespund ocluzie ISA, 2 și gradul 3 - restabilirea permeabilitatii ISA, iar gradul 3 este optim, caracterizat prin prezența fluxului sanguin antegrad normal în segmentul situat în spatele stenozei.

În studiul GUSTO-I, sa constatat că cu cât este mai bine să se restaureze patența ISA, cu atât este mai bine să se prognozeze pacienții cu IM. În același studiu, s-a arătat că administrarea accelerată a TAP cu administrarea concomitentă de heparină și aspirină are avantaje față de streptokinază în raport cu patența ISA. Gradul III (prin TIMI) de restaurare a fluxului sanguin (flux sanguin antegrad normal) timp de 90 de minute a fost observat la 54% dintre pacienții cărora li sa administrat TAP, comparativ cu 30% dintre pacienții care au primit streptokinază (p <0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.

Modalități de creștere a eficacității terapiei trombolitice

Este cunoscut faptul că, în 10-15% dintre pacienții cu IM trombilor la arterele coronare rezistente la tromboliza, prin urmare, important să se găsească modalități de a spori tromboliza în infarctul miocardic. În plus față de utilizarea agenților trombolitici în scopul mai devreme începe promițător pentru a căuta noi agenți trombolitici. După determinarea structurii moleculei t-PA și studiul diferitelor domenii sale funcționează pentru a căuta noi medicamente a fost asociat cu crearea moleculelor t-PA recombinante cu domenii specifice lipsesc sau la crearea de molecule mutante. activator recombinant al plasminogenului (reteplază) diferă de molecula TPA in absenta trei domenii (Kringle-1, EGF și domeniu de legare a fibronectinei), care, potrivit autorilor, medicamentul furnizează afinitate minimă pentru fibrină la suprafață și să penetreze în interiorul bJolshuyu trombus. În plus, reteplaza are mai mult decât TAP, timpul de înjumătățire, care vă permite să introduceți medicamentul mai repede și la o doză mai mică.

GUSTO_III de cercetare (Utilizarea globală a strategiilor care vor fi deschise arteries_III coronariană oclus), inclusiv mai mult de 15.000 de pacienti in primele 6 ore de MI, au fost proiectate special pentru a compara eficacitatea alteplază (TPA) și reteplază. In acest studiu, reteplaza a găsit nici un avantaj față de alteplaza pentru mortalitate timp de 30 de zile de observație, care respectiv sa ridicat la 7,47 și 7,24% (p = 0,61). Reteplaza beneficii s-au găsit la examinarea separată a pacienților, în funcție de AI și inițierea tratamentului cu localizare. Trebuie remarcat faptul că, în grupul tratat cu terapie începând cu reteplază după 4-6 ore de la apariția simptomelor de infarct au avut tendința de a crește mortalitatea în termen de 30 de zile de observație - 9,7 vs. 7,9% în grupul tratat cu alteplază (p = 0,07). Astfel, singurul avantaj al reteplazei a fost metoda introducerii sale sub forma a două boluri intravenoase de 10 unități. la intervale de 30 min, comparativ cu infuzie alteplază 90_minutnoy. Tenecteplase - mutant tPA cu înlocuirea a trei aminoacizi în diferite domenii, au dus la o creștere de 8 ori a timpului de înjumătățire în comparație cu tPA, specificitate crescută pentru fibrină și rezistența la inhibitor natural al activator tisular al plasminogenului (PAI-1, vezi desen.) - acesta din urmă în Tenecteplaza este de 200 de ori mai mare decât cea a TAP. Compararea eficacității tenecteplazei la „aur“ terapie trombolitică standard de - TAP - pacienți MI a fost efectuat în ASSENT-2 Studiul (evaluarea siguranta si eficacitatea unui nou Trombolitic-2), inclusiv aproape 17.000 de pacienti in primele 6 ore ale AMI. Tenecteplaza a fost injectată cu un singur bolus la o doză de 0,5 mg / kg timp de 5-10 s, alteplază în conformitate cu schema accelerată. Toți pacienții au primit aspirină și heparină. Conform frecvența punctului final principal al mortalității de orice cauză în termen de 30 de zile, grupul a coincis, curbele de supraviețuire pentru primirea tenecteplase si alteplaza in termen de 30 zile de observație este aproape suprapuse unul pe celălalt. Astfel, în cazul tenecteplazei, contrar așteptărilor, singurul avantaj comparativ cu alteplaza a fost confortul administrării medicamentului.

Terapia trombolitică este inclusă în lista de măsuri standard pentru MI cu focalizare mare. Se constată că atunci când este utilizat în primele 6 ore de la debutul infarctului miocardic, acesta salvează miocardul potențial necrotic, îmbunătățește funcția ventriculului stâng și, cel mai important, reduce frecvența mortalității.

Streptokinaza și alteplaza (activatorul de plasminogen tisular) sunt cele mai utilizate trombolitice. Cu toate acestea, există dovezi pentru beneficii specifice ale alteplaza constând înaintea streptokinază în alteplaza fibrinospetsifichnosti, o restabilire mai rapidă a permeabilitatii ISA, absența proprietăților alergenice, posibilitatea reutilizării a medicamentului, precum și mai eficiente în ceea ce privește reducerea mortalității. Singura limitare a utilizării pe scară largă a alteplazei în Rusia este costul medicamentului, care depășește costul streptokinazei.

Articole similare

• Prevenirea infarctului miocardic

• Ischemie miocardică fără simptome, simptome, diagnostic și tratament

• Boala cerebrovasculară, infarctul cerebral - medicină, sănătate

Trimiteți-le prietenilor: