Încălcarea funcției de automatism
Dintre numeroasele metode instrumentale de studiere a sistemului cardiovascular, locul de conducere aparține electrocardiografiei. Datorită informativității, accesibilității, inofensivității absolute, poate și ar trebui să fie utilizat pe scară largă de medicii practicieni de diferite specialități.
Din punct de vedere anatomic și funcțional, în inimă există două tipuri de celule - contractile (cardiomiocite - CMC) și cele specializate (celule ale sistemului conductor).
Celulele contractile sunt concepute pentru a efectua funcția pompei de inimă. Funcția principală a celulelor specializate este formarea unui impuls și conducerea sa de la nodul sinusal, unde se formează în mod normal, la fibrele contractile ale atriilor și ventriculilor.
Celulele specializate formează un sistem conductiv al inimii, care este reprezentat de:
1) nodul sinoauric (nodul Kis-Flyak);
2) fibrele Purkinje în atria dreaptă și stângă,
3) un compus atrioventricular,
4) trunchiul pachetului de Guiss,
5) ramuri ale mănunchiului Gis: ramura stângă, care, la rândul său, constă din ramurile anterioare, posterioare și mediane; ramura dreaptă,
6) fibre Purkinje în ventricule.
În plus, în atriile (Bachmann, Wenckebach, Torel) și în ventricule (Kent, Maheim, James) se disting structuri suplimentare ale sistemului de conductori.
Celulele specializate au trei funcții interdependente: automatism, excitabilitate, conductivitate.
Automatismul este capacitatea celulelor specializate de a genera impulsuri electrice spontane fără influența factorilor externi. Cel mai mare automatism este posedat de celulele nodului sinusal, care este un centru automat de ordinul întâi. Toate celelalte structuri ale sistemului de conductori sunt considerate stimulatoare potențiale, latente, care pot genera impulsuri numai în condiții patologice.
Excitabilitatea este capacitatea miocardului de a fi excitat sub influența impulsurilor. Excitabilitatea modificărilor CMC în anumite perioade ale ciclului cardiac.
Conductivitatea este capacitatea de a efectua impulsuri de la locul de origine la miocardul contractil.
Ciclul inimii este format din două perioade - diastol și sistol. Perioada diastolică corespunde stării de repaus (polarizare) a CMC, care este definită ca potențial de repaus transmembranar diastolic (DTPP).
Perioada sistolică se caracterizează prin apariția unui impuls electric care se extinde prin sistemul conductorului la miocardul contractil. Este un proces de depolarizare, adică formarea potențialului de acțiune transmembranar (TMPD).
În nodul sinusal, potențialul de repaus este cel mai scăzut (-50 mV); amplitudinea scăzută a fazei 0 și viteza maximă a depolarizării diastolice, astfel încât nodul sinusal se caracterizează prin viteza cea mai optimă de generare a impulsurilor electrice și este principalul motor al ritmului de prim ordin.
Toate părțile subiacente ale sistemului conductorului inimii pot genera de asemenea impulsuri electrice. Datorită diferiților parametri ai MP, PP, SDD, care variază de la nodul sinusal la ramificarea finală a sistemului conductor, frecvența de generare a impulsurilor scade. Părțile inferioare ale sistemului de conductori sunt considerate ca potențiali șoferi potențiali ai ritmului: atriala și de la joncțiunea atrioventriculară - conducători ai ritmului de ordinul doi; din trunchiul și ramurile pachetului de Guiss - șoferi ai ritmului de ordinul trei.
Conform teoriei vectoriale, criteriile pentru funcționarea normală a nodului sinusal sunt:
1. Prezența unei unde P cu o polaritate corespunzătoare în conductori diferiți. Vectorul rezultat al valului P este direcționat către stânga, în jos și înainte, astfel încât dintele P este pozitiv (+) întotdeauna în conductorii I, II, aVF, V3-6; dinte P - bifazic (+) în III, aVL, V1-2 conduce; dintele P - negativ (-) în plumb aVR. Lungimea dintelui P este de până la 0,10 ".
2. O conexiune temporală clară a undei P cu complexul QRS în intervalul de la 0,12 la 0,20 ".
3. Oscilațiile intervalului RR în limitele a nu mai puțin de 0,05 "și nu mai mult de 0,15".
4. Frecvența tăierilor este de la 60 la 90 de bătăi pe minut.
Deteriorările în formarea impulsurilor în nodul sinusal se numesc cele nomotopice. Acestea sunt reprezentate de tahicardie sinusală, bradicardie sinusală, aritmie sinusală, ritm sinusal rigid.
Factorii etiologici nomotopnyh aritmii pot fi extracardiace (emoții, efort fizic, nevroze, creșterea presiunii intracraniene, expunerea la substanțe toxice și medicamente) și intracardiacă (boală coronariană, hipertensiune arterială, miocardita, boli de inima valvulara, cardiomiopatie, insuficiență cardiacă, etc. ).
Tahicardia sinusală (criterii electrocardiografice):
1. Ritmul cardiac - de la 90 la 150 pe minut (interval RR - de la 0,65 la 0,40 ").
2. Barb P este crescută și ascuțit în II, III, aVF-conduce, datorită devierii vectorului mediu spre dreapta, în plan frontal. In forma, unda P în timpul tahicardie sinusală seamănă cu P «pulm», dar, spre deosebire de acesta din urmă, în conduce V1-2 are o normală în două faze (plus sau minus) forma.
3. Forma complexului QRS nu se modifică. Axa electrică a inimii este deviată spre dreapta. La o înaltă frecvență, deformarea QRS este posibilă ca o consecință a perturbării dependente de tahia conducerii intraventriculare.
4. Segmentul PQ este deplasat oblic în jos.
5. segmentul ST este părtinitor în jos oblic.
6. Tine T poate fi mărite pozitiv, negativ, sau bifazic.
Tahicardia sinusală trebuie diferențiată cu:
1. Tahicardie paroxistică supraventriculară.
2. Flutter atrial 2: 1.
3. Forma tahisistolică a fibrilației atriale.
4. Tahicardie paroxistică ventriculară în prezența blocadei inițiale a ramurilor legăturii His.
Bradicardia sinusală este caracterizată prin următoarele criterii electrocardiografice.
1. Ritmul cardiac - de la 60-40 pe minut (interval RR - de la 1,00 "la 1,50").
2. Dintele P este aplatizat și ușor mărit (0,11 ").
3. Interval PQ - nu mai mult de 0,22 ".
4. Forma complexului QRS nu este modificată. Axa electrică a inimii este întoarsă spre stânga. Deformarea posibilă a QRS este o manifestare a unei tulburări dependente de brady de conducere intraventriculară.
5. Segmentul ST este ridicat deasupra conturului cu un arc orientat în jos.
6. Tine T mărită, asimetrică, are o bază largă, în special în conductele V1-4.
Bradicardia sinusală trebuie diferențiată cu:
1. blocarea chino-arturică 2: 1; 3: 1.
2. Ritmul de la joncțiunea atrioventriculară, cu excitație simultană a atriilor și a ventriculilor.
3. Blocul atrioventricular complet.
4. Forma bradiaritmică a fibrilației atriale.
5. Beegemia extrasistolică cu prolapsul complexului QRS (extrasistol blocat atrial).
Aritmia sinusală este diagnosticată de următoarele criterii ECG:
1. Oscilațiile intervalelor P-P sunt mai mari decât nivelul maxim fiziologic (0,10 "), sau diferența dintre intervalele PP este mai mare de 10% din media medie.
2. Segmentele Pit P, QRS, T, PQ și ST nu sunt modificate.
Geneza aritmiei sinusale, cel mai adesea, este asociată cu un act de respirație și, prin urmare, este considerată o aritmie respiratorie (reflex Bainbridge, reflex Hering-Breyer). În geneza unei aritmii sinusale reale, care nu depinde de actul de respirație, se află factorii extra- și intracardiali.
Aritmia sinusurilor non-respiratorii ar trebui diferențiată cu:
1. Fibrilația atrială.
2. Extrasistol supraventricular.
3. Blocarea atrioventriculară incompletă a gradului 2 cu periodice Samoilov-Wenckebach.
Impulsurile și ritmurile atriului atrial sunt caracterizate de prezența unui val P, distinct de valul P al genezei sinusurilor. Ritmul cardiac este de la 60 la 40 pe minut. Influența respirației asupra fluctuațiilor PP (RR) este mai puțin pronunțată, ultima fiind mai stabilă.
Când stimulatorul diviziunii anterioare a atriului drept este schimbarea de polaritate notabilă a undei P, care este detectat de negativ în derivațiile V1-4 și două faze (plus sau minus) V5-6.
Când conducătorul de ritm din partea inferioară a atriumului drept este înregistrat un dinte negativ P în II, III, aVF-conduce.
Pentru ritmul atrial stâng din partea superioară posterioară, prezența unei valori negative P în adulții I, aVL-, V4-6 este tipic.
Ritmul atrial inferior stâng se caracterizează printr-un dinte negativ P în conductele II, III, aVF și o formă specială a dintelui P V1-2. cunoscut sub numele de "scut și sabie" ("dom și spire"). În conductele V1-2, dintele P are o fază terminală, terminală și inițială, este complet pozitivă.
Acordați atenție configurației dintelui PII III, aVF, V1-2.
Ritmurile de la joncțiunea atrioventriculară sunt reprezentate de variante clasice și atipice. Pentru varianta clasică a ritmului atrioventricular este caracteristică:
1. Ritmul cardiac este mai mic de 50 pe minut.
2. Modificați polaritatea valului P (devine negativ).
3. Locația diferită a undei P în raport cu complexul ventricular, și anume, fie pe complexul QRS, fie în spatele acestuia. Această relație între valul P și complexul QRS este rezultatul răspândirii retrograde a pulsului în atriu și a vitezei sale de propagare diferite în direcția retro și anterogradă.
În cazul aceleiași viteze de împrăștiere a pulsului la atriu și ventriculi, ritmul cardiac este de 40-45 pe minut. Dintele P este stratificat pe complexul ventricular.
Acest ritm de conexiuni atrioventricular trebuie diferențiată de sindromul Frederick (combinație complet melkovolnovoy bloc atrioventricular cu fibrilatie atriala); bloc atrioventricular I cu un grad considerabil de interval de alungire PQ când unda P este suprapus peste complexul precedent ventricular undei T.
În cazul în care pulsul se extinde într-o rată mai mare anterogradă și retrogradă - mult mai lentă, complexul QRS este înregistrat mai întâi pe ECG, urmat de dintele negativ P, II, III, aVF.
Cu ritmul conexiunii atrioventriculare, forma complexului ventricular nu se modifică. Cu toate acestea, în unele cazuri, forma QRS poate fi aberant: perioada refractară în His- sistem alungire Purkinje când există un bloc funcțional intraventriculară (de obicei - bloc de ramura dreapta mănunchi); când penetrarea excitației în ventriculi prin fibrele din Maheima; generată într-un puls de localizare neobișnuită poate propaga prin asincronă trunchi comun și excita miocardului ventricular într-o secvență modificată.
Ritm disociere atrio este rezultatul a două stimulatoare cardiace: pentru atrii - nodul sinusal sau sistemul de conducere a atriilor; pentru ventriculi - conexiune atrioventriculară. Complexele ECG QRS adesea înregistrate (compus deoarece atrioventricular mai activă) și cel puțin - tine P. Prin relația dintre rata de atrial și ventricular complex este izolat complet atrioventricular disociere și ritm incomplet disociere atrio cu graifăre ventriculare.
Cu ritmul disocierii atrioventriculare complete, frecvența ritmului atrial și ventricular este egală sau aproape egală cu. Valul P este pozitiv și este înregistrat fie în apropierea complexului QRS, fie în spatele acestuia. Impulsurile atriale nu se efectuează în ventricule, tk. acestea din urmă sunt deja încântați de un centru atrioventricular mai activ al automatismului. La rândul său, impulsurile de la joncțiunea atrioventriculară nu sunt efectuate pe atriu. ele sunt excitate de impulsurile centrului atrial al automatismului.
In cazul ratei de disociere atrio incomplete, au de asemenea, două independente de locație sursa rată (una - pentru atrii, iar celălalt - la ventriculi) la o frecvență mai mare în impulsuri ventriculi generatoare, adică Intervalele RR sunt mai scurte decât intervalele PP. Impulsul sinusal impulsar prin joncțiunea atrioventriculară este păstrat.
ECG Trecerea treptată de remarcat la QRS complexe undei P, având ca rezultat scurtarea intervalului PQ, atunci P dinte fuzionează cu QRS, în continuare P prong exercitată asupra segmentului ST, apoi - pe T. dinte Odată intervalul RP este suficient pentru anterogradă cu un impuls sinusal, ventriculii sunt excitați de acest puls. Aceasta se numește criză ventriculară. Criterii de captare ventriculari sunt: complecșii premature de pe aceste fundal ritm ventricular regulat, prezența undei P cu o durată corespunzătoare PQ interval, lipsa unei pauze alungite după capturare, de multe ori - aberația complexe ventriculare datorită prematuritate sale. După captare poate fi restabilită ritm sinusal se va relua sau disociere atrio, ventriculară până la următoarea captură.
Disocierea completă a / in trebuie diferențiată cu un bloc atrioventricular de grad I cu un interval de timp foarte lung PQ și un sindrom de PQ trunchiat. Incompletă și / disociere trebuie deosebită de extrasistole supraventriculare, atrioventricular de gradul II bloc cu periodice Samoilova-Wenckebach.
Sursa celulelor automate de ritm idioventriculară sunt situate în portbagaj și bloc de ramură, ventriculii miocardică și dreapta sau la stânga. În acest caz, undele P sunt înregistrate independent de complexele ventriculare. Acestea din urmă sunt lărgite, deformate, frecvența lor fiind de 25-30 pe minut, iar frecvența pulsurilor generate în fibrele Purkinje este de 6-8 pe minut. Ritmul Idioventricular se observă la blocul atrioventricular complet.
Ritmul idioventricular se diferențiază de toate tipurile de bradicardie; cu un ritm de la joncțiunea atrioventriculară cu complexul QRS aberat sau cu blocada inițială a ramurilor legăturii.
Migrația stimulatorului cardiac supraventricular se caracterizează prin deplasarea stimulatorului cardiac de la nodul sinusal la joncțiunea atrioventriculară. Perturbarea ritmului ECG manifestat schimbări similare ale formei, polaritatea, durata dinte P. Uneori P prong deformat în mod semnificativ, ca urmare a fuziunii dintre sinus undei P și unda P de la un focar ectopic. Lungimea intervalelor PQ și PP variază de asemenea. Când driverul de ritm migrează de la nodul sinusal la stimulatorul ectopic, intervalul PQ este scurtat și intervalul PP este extins. Când stimulatorul migrează de la stimulatorul ectopic la nodul sinusal, intervalul PQ este extins, intervalul PP este scurtat.
Migrația de stimulator cardiac ar trebui să fie diferențiate de aritmie sinusală, disociere atrio, contracția atrială prematură, parasystole, tahicardie paroxistică atrială multifocală.
Trimiteți-le prietenilor: