Activitatea medicală într-o formă simplificată poate fi prezentată sub forma a două acțiuni principale: formularea diagnosticului corect și numirea unui tratament adecvat. Cu toate acestea, dincolo de simplitatea externă a acestor acțiuni se află o mare muncă, experiență, cunoaștere. Diagnosticul (diagnosticul grecesc de recunoscut) este o secțiune a științelor medicale care stabilește metode de cercetare pentru recunoașterea bolilor și starea pacientului pentru a prescrie tratamentul și măsurile preventive necesare. Termenul "diagnosticare" se referă, de asemenea, la întregul proces de cercetare a pacientului, observații și raționament de către un medic pentru a determina boala și starea pacientului. Diagnosticul ca disciplină științifică constă în trei secțiuni principale:
1) studiul metodelor de observare și cercetare (fizică și instrumental-instrumentală) a pacientului - tehnică de diagnostic medical;
2) studiul semnificației diagnostice a simptomelor bolii - semiologie (din semejonul grecesc - un simptom) sau simptomatologie;
3) studiul caracteristicilor gândirii medicale în recunoașterea bolii, capacitatea de generalizare logică a simptomelor individuale - logica medicală sau metoda de diagnosticare.
Metodele de examinare a pacienților sunt împărțite în două grupe mari. subiective și obiective.
Cu o examinare subiectivă, toate informațiile necesare provin de la pacientul însuși la interogatoriu - o anamneză.
Examenul fizic implică obținerea informațiilor de diagnosticare necesare de către medic cu ajutorul unor metode speciale de cercetare - de bază: generale și locale de examinare (inspectio), senzație - palparea (palpatio), percuție - percuție (percussio), ascultare - auscultatie (auscultatio). Suplimentar (auxiliar), care includ: laborator (sânge, urină etc.), instrumente (raze X, endoscopie, ecografie, etc.), histologice, histochimice, imunologice și altele.
EXAMINAREA SUBSECTIVĂ A PACIENȚILOR
Examenul subiectiv cuprinde mai multe secțiuni: informații generale despre pacient (partea pașaportului), plângerile pacientului, istoricul bolii actuale (anamnesis morbi), istoricul de viață al pacientului (anamnesis vitae).
Să ne ocupăm mai mult de fiecare dintre aceste secțiuni.
Informații generale (partea pașaportului).
Coloanele rămase din secțiunea de pașapoarte sunt cele mai multe ori completate în scopuri statistice.
Colectarea plângerilor necesită o înaltă calificare. Pentru a evita greșelile și a pierde timpul, trebuie să respectați cu strictețe câteva cerințe obligatorii. Mai întâi de toate, trebuie amintit faptul că mulți pacienți, în special vârstnicii și bătrânii, au mai multe boli, respectiv multe plângeri. Prin urmare, medicul trebuie să izoleze în mod clar plângerile principale (principale), apoi restul (însoțitor). Pentru a realiza acest lucru, cea mai corectă și adecvat la prima întrebare este „Care sunt cel mai îngrijorat?“, În cazul în care istoria se merge direct la admiterea pacientului. În cazul în care acest lucru se întâmplă la câteva zile după internare, întrebarea ar trebui să fie formulate în mod diferit: „Ce te preocupă cel mai mult la admiterea la spital“ Nimeni nu va contesta că principala problemă - este cel mai vii sentimentele subiective ale pacientului (dureri de inimă, dificultăți de respirație, dureri de cap, etc.), care determină pacientul să solicite ajutor din partea personalului medical. Prin urmare, întrebarea "Ce vă tulbură cel mai mult (sau deranjat)?", Noi, prin ei, abordăm cu adevărat boala de bază. În același timp, medicul trebuie să ne amintim că plângerile pacientului și localizarea procesului patologic nu este întotdeauna aceeași (de exemplu, dureri în regiunea epigastrică sub forma abdominală de infarct miocardic, durere în cadranul din dreapta sus, cu pneumonie lobară a lobului inferior al plamanului drept, etc.). Dar pentru a clarifica localizarea procesului patologic la dispoziția medicului are un imens arsenal de metode obiective de cercetare (inspecție, palpare, percuție, etc.).
Cea de-a doua cerință indispensabilă în colectarea unei anamnese este detalierea plângerilor. De exemplu, dacă pacientul este preocupat de o tuse, trebuie să ne clarificăm: uscați-l (fără flegm) sau umed (cu flegm). Dacă tusea este umedă, atunci specificăm cantitatea de spută eliberată pe zi, natura, culoarea (purulentă, seroasă, hemoragică) etc. Detaliile privesc atât plângerile principale, cât și cele însoțitoare. După clarificarea principalelor plângeri, se pune următoarea întrebare: "Ce mai vă îngrijorați?", Presupunând logic că pacientul va răspunde cu plângeri suplimentare.
Una dintre cerințele obligatorii pentru colectarea plângerilor este detectarea lor activă de către medicul însuși. Datorită diferitelor circumstanțe, pacienții uită uneori să dea o parte din reclamații sau detalii separate (adesea foarte importante) despre anamneză. Pentru a evita o astfel de scurgere de informații, medicul trebuie să identifice el însuși aceste plângeri folosind o "metodă de indiciu". De exemplu, în cazul în care, în cursul conversației cu pacientul nu a sunat niciodată plângeri ale sistemului cardiovascular, medicul însuși trebuie să întreb este dacă durerea în inimă, bătăile inimii, perturbări în inima, dificultăți de respirație, umflare la nivelul extremităților inferioare, etc. . Aceleasi intrebari clarificatoare - intrebari despre alte organe si sisteme.
Astfel, atunci când se colectează plângeri, este necesar să se izoleze principalul și însoțitorul, să se detalieze fiecare dintre ele, precum și să se identifice în mod activ acele plângeri și detalii despre anamneză, care, în mod voluntar sau nu, au ratat pacientul.
Istoria bolii prezente (anamnesis morbi).
Această secțiune ar trebui să reflecte declanșarea bolii, dezvoltarea acesteia până în prezent. Mulți medici novice face același tip de greșeală pune întrebarea, „Când se îmbolnăvesc?“ Ca răspuns, pacientul este de obicei numit data (anul, luna), manifestările cele mai izbitoare ale bolii, asociată în majoritatea cazurilor, cu următoarea agravarea bolii. În consecință, medicul primește informații doar despre un episod scurt al bolii, care durează cel puțin câteva săptămâni. De fapt, cu o anchetă mai aprofundată, "istoricul" bolii este uneori de 10-15 ani sau mai mult. Pentru a evita o astfel de greșeală, este necesar să se adreseze întrebări corecte și clare, a căror formulare nu permite ambiguitatea. De exemplu, dacă ne confruntăm cu un pacient cu simptome tipice de angina pectorala, și dorim să clarificăm debutul bolii, întrebarea ar trebui să fie formulată după cum urmează: „Atunci când prima dată în viața lui, și în ce circumstanțe aveți accese de dureri în piept“ Această întrebare elimină interpretarea ambiguă și pacientul „forțat "Amintiți-vă că" foarte-foarte "primul, perioada inițială a bolii. În cazul în care primul gol este atins, medicul trebuie să forțeze ferm, dar tacticos pacientul să-și amintească întreaga istorie viitoare a bolii. A fost pacientul spitalizat pentru examinare când apar primele semne ale bolii? Dacă da, când și în ce spital? Care a fost studiul și rezultatele acestuia. Ce diagnosticare a fost făcută? Au existat alte exacerbări ale bolii? Cât de des și cum s-au manifestat ei înșiși? Than tratate? Deseori numele medicamentelor dă un indiciu diagnosticului. Tratamentul a avut vreun efect? A fost tratat sau examinat în alte clinici? Ultima spitalizare? În cadrul chestionarului, clarificăm problemele legate de dizabilitatea temporară sau persistentă. Este posibil ca un pacient să aibă un grup de dizabilități în legătură cu boala? Ce și când?
Completarea logică a unui. morbi ar trebui să fie informația de ce și în ce condiții pacientul este spitalizat din nou într-un spital, dacă este colectată o anamneză de la un pacient staționar. Dacă pacientul a venit din nou la recepție în clinică, atunci sunt specificate motivele pentru o astfel de vizită. Tipic în ambele cazuri, motivația este o altă deteriorare a stării de sănătate, a manifestărilor sale, care a forțat pacientul să apeleze la o "ambulanță" sau să contacteze doctorul districtului însuși, care îl conduce la spital.
Istoria vieții pacientului (anamnesis vitae).
Copilăria și adolescența. Unde și în ce familie sa născut profesia părinților? Dacă sa născut la timp, ce contează copilul? Alăptarea laptelui mamei sau în mod artificial? Când a început să meargă, să vorbească? Materialul și condițiile de viață în copilărie, starea generală de sănătate și dezvoltare (nu au rămas în urma dezvoltării fizice și mentale a colegilor?). Când a început studiul și cum a mers la școală? Studiu ulterior. Nu a fost eliberat de educația fizică în timpul studiilor sale? Bărbații specifică dacă a servit în armată (dacă nu, de ce?), În ce fel de trupe a servit.
Condițiile de muncă și de viață. Începeți și continuați să lucrați în ordine cronologică. Este important să se stabilească nu numai condițiile de muncă, ci și existența unor pericole profesionale în timpul activității de muncă. Modul de lucru (munca de zi sau de noapte, durata acestuia).
Condiții de locuit: caracteristicile sanitare ale locuinței, zona ei, pe care apartamentul podea, câte membri ai familiei locuiesc în apartament.
Caracteristicile alimentelor. regularitatea și frecvența aportului alimentar, utilitatea acestuia, consumul de alimente uscate, hasty, dependența de orice alimente.
Cum să vă petreceți timpul liber, organizarea odihnei. Cum vă petreceți sărbătorile? Clasele de muncă fizică, sport și educație fizică.
Familie și istorie sexuală. Cererea pentru această secțiune trebuie să fie confidențială, fără prezența altor pacienți.
Sa constatat statutul familiei (la ce vârstă sa căsătorit sau sa căsătorit), compoziția familiei și sănătatea membrilor săi. La femei, se pare că starea ciclului menstrual (momentul declanșării menstruației, când au fost stabilite, durata acestora, intensitatea durerii, debutul menopauzei), sarcina si nastere, cursul lor, avorturi și complicațiile lor, avorturi spontane. La bărbați, se pare că debutul pubertății (aparitia mustăți, bărbi, poluări început), în special sexualitatea.
Sunt specificate genealogiile masculine și feminine ale pacientului. Starea de sănătate a rudelor. Dacă ar fi murit, ar trebui să aflați la ce vârstă și de la ce boală sa întâmplat. Părinții și rudele imediate sufereau de o boală similară cu cea a pacientului?
Indicată în ordinea cronologică a bolilor acute, precum și a prezenței bolilor cronice concomitente. Este important să se identifice mai întâi acele boli care sunt legate patogenetic de boala prezentă.
Această secțiune de anamneză ar trebui colectată și fără martori, având în vedere sensibilitatea întrebărilor adresate. Se colectează informații despre fumat (cât timp și care fumează, numărul de țigări țigarete fumate pe zi). Utilizarea băuturilor alcoolice (de la ce vârstă, care, cât de des și în ce cantitate?), Medicamente (promedol, morfină, opiu, cocaină, codeină etc), hipnotice și sedative, ceai și cafea puternice.
Anamneza alergică și medicală.
În primul rând, se precizează dacă pacientul a luat medicamente în trecut și în prezent. Dacă da, atunci cum au suferit, au existat reacții adverse sau manifestări de alergie (febră, erupție cutanată, mâncărime, șoc)? Care medicament a indicat în mod specific reacții alergice severe? Numele medicamentului - alergen este dus la pagina de titlu a istoricului medical, precum și la cardul de ambulatoriu. Se precizează dacă au existat transfuzii de sânge și care au fost consecințele acestora.
În plus, sunt specificate posibilele cazuri de alergii alimentare, reacții alergice la produsele de uz casnic, produse cosmetice, efecte la rece etc.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: