- Prevenirea aderențelor în timpul histeroscopiei.
- Prevenirea formării aderențelor după laparoscopie și laparotomie.
- Recomandări generale.
Dezvoltarea procesului adeziv este una dintre cele mai frecvente complicații apărute după intervențiile chirurgicale. Spițele (synechia) sunt cordoane fibroase subțiri formate între țesuturile și organele adiacente. Apariția aderențelor nu se limitează la un singur tip de țesut, în proces pot fi implicate orice țesuturi sau chiar materiale străine.
Restaurarea endometrului după tratamentul chirurgical depinde de tipul de intervenție efectuată. Astfel, în timpul revizuirii uterine cavității o lună după histeroscopie operativă completă vindecarea mucoasei a relevat majoritatea (86%) dintre femeile care au suferit indepartarea de polipi endometriali. După metroplastie sau miomectomie, restaurarea endometrului a fost observată la 19 și, respectiv, 18% la indivizi. număr semnificativ mai mare de pacienți care suferă de adeziuni intrauterine nou apărute după metroplasty (88%) sau disecția aderențelor (76%), comparativ cu femeile care au suferit îndepărtarea fibroamelor submucoase (40%), sau polipii endometriali (0%).
Prevenirea aderențelor în timpul histeroscopiei
Spiralele spontane reprezintă o barieră mecanică care facilitează delimitarea pereților interiori ai uterului. Ca dispozitiv antialipartic, dispozitivele intrauterine trebuie să aibă o suprafață mare. În consecință, modelele în formă de T convenționale nu sunt adecvate pentru acest scop. În plus, dispozitivele cu conținut de cupru pot provoca inflamații locale și astfel pot afecta negativ recolonizarea endometrială. Programele care conțin spitale conținând progesteron au un efect supresiv asupra membranei mucoase a uterului și, prin urmare, nu pot fi utilizate.
Barieră anti-coliziune
* În Ucraina este reprezentat de droguri Defensal (Yuri-Farm)
În literatura de specialitate, nu există dovezi din studiile randomizate privind eficacitatea utilizării medicamentelor care conțin estrogen în prevenirea formării aderențelor. În plus, atunci când se decide dacă să se prescrie terapia hormonală, trebuie luate în considerare posibilele efecte secundare ale acesteia (greață, tromboembolism). De asemenea, nu există dovezi puternice care să recomande utilizarea steroizilor (dexametazonă, prednisolon, hidrocortizon).
Separarea mecanică a adeziuni foarfece este metoda accesibil care are avantaje, cum ar fi: controlul vizual direct, fără distrugerea endometrului normale și introducerea ușoară a Hysteroscope, care nu necesită dilatarea cervicală.
Când disecția aderențelor folosind un electrod monopolar trebuie remarcat faptul că energia electrică în țesutul la o adâncime medie de 0,6 mm, provocând o revenire lentă la starea inițială. Utilizarea acestei tehnici necesită extinderea colului uterin sub anestezie generală.
Utilizarea energiei electrice bipolare este mai sigură, deoarece curentul trece între doi poli amplasați la o distanță de 8 mm una de cealaltă. Ca rezultat, energia nu pătrunde în țesuturi și, prin urmare, distrugerea endometrului normal este redusă.
Iradierea cu laser dă leziuni termice țesuturilor de până la 1 cm adâncime. În plus, dispozitivele laser sunt scumpe.
Prevenirea formării aderențelor după laparoscopie și laparotomie
Utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive este una dintre modalitățile de a preveni aderarea. Principalele abordări utilizate în acest scop includ operații cu traumatisme minime la structurile intra-abdominale, limita utilizarea materialelor străine, reducerea riscului de infectare, hemostază optimă. În acest sens, metoda laparoscopică este mai preferată decât laparotomia.
Până în prezent, nu s-au efectuat studii clinice randomizate pentru a studia efectul sângelui în cavitatea abdominală asupra formării aderențelor postoperatorii. Experimentele efectuate pe animale au arătat că sângele rezidual din cavitatea abdominală după intervenție este un factor de risc pentru dezvoltarea procesului de adeziune. În acest sens, se recomandă spălarea cavității abdominale cu o soluție de clorură de sodiu sau lactat de Ringer. Adăugarea de heparină (5000 UI / L) poate fi recomandată pentru a reduce formarea cheagurilor de sânge.
Materiale pentru suturi și plase
Studiile randomizate care ar fi făcut posibilă evaluarea importanței plaselor chirurgicale și a firelor pentru a forma aderențe nu au fost efectuate. Efectul plaselor asupra țesutului abdominal (neacoperit de peritoneu) poate duce la o creștere a adeziunii lor cu riscul apariției obstrucției intestinale. De asemenea, formarea aderențelor este facilitată de prezența materialului de sutură și de strângerea articulațiilor la starea de ischemie tisulară.
Modificarea compoziției gazului introdus
Se știe că insuficiența dioxidului de carbon, utilizată în laparoscopie, provoacă o reacție inflamatorie în cavitatea abdominală. Există dovezi din studii mici că introducerea unui amestec de dioxid de carbon, 10% oxid de azot și 4% oxigen poate reduce aderența.
Preparate pentru aplicare topică
In experimentele pe animale și examinarea pacienților cu dializă peritoneală, se arată că o perioadă suficient de lungă de depunere în cavitatea abdominală are soluție icodextrin 4%. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, sa demonstrat că acest medicament este eficient și sigur pentru pacienții supuși laparoscopiei ginecologice.
Grile împotriva barierei anti-deranjare
Soluția de acid hialuronic este utilizată înaintea disecției aderențelor pentru a crea o protecție peritoneală la o traumă chirurgicală sau după o operație de separare a suprafețelor ranilor. În literatura de specialitate nu există informații privind studiile care să evalueze eficacitatea acidului hialuronic în prevenirea aderențelor după intervenții ginecologice laparoscopice. În același timp, eficacitatea utilizării sale în același scop după laparotomie este bine studiată.
Hidrogelul constă din două componente lichide sintetice, care, atunci când sunt amestecate, sunt rapid structurate pentru a forma un preparat solid, plastic, ușor absorbabil. Polimerul este injectat prin laparoscopie, dar cavitatea abdominală este umplută cu aer, care poate provoca embolie. Medicamentul este tratat cu zona afectată și este lăsat timp de 5-7 zile. La sfârșitul acestei perioade, este împărțită și absorbită.
Membrana chirurgicală non-resorbabilă gore-tex are o structură microscopică care ajută la prevenirea creșterii celulare. Lipsa reactogenicității acestui medicament în raport cu peritoneul este dovedită. Dezavantajul acestei membrane este nevoia de fixare pe suprafața plăgii prin cusături și îndepărtarea prin repetare. La efectuarea laparoscopiei, acest proces este foarte laborios.
Oxidarea celulozei regenerate este cea mai răspândită metodă de prevenire a aderenței. Efectul acestui agent este capacitatea de a se transforma într-o masă gelatinoasă care acoperă suprafețele deteriorate și creează o barieră care separă țesuturile adiacente.
Hialuronatul de sodiu-carboximetilceluloza este o membrana care se afla pe suprafata zonei afectate pentru o perioada de 7 zile. Eficacitatea utilizării acestor membrane în chirurgia ginecologică a fost demonstrată într-o serie de studii, dar nu toate pot fi utilizate cu ușurință.
Eficacitatea spinoasă a ketorolacului a fost demonstrată în studiile pe animale. Dexametazona a fost testată la pacienții operați cu microchirurgie urmată de laparoscopia de control după 3-6 luni. Rata medie de imbunatatire in randul femeilor care au primit dexametazona a depasit-o cu doua ori fata de grupul de control. În grupul cu corticosteroizi, incidența sarcinii a fost de 40% față de 19% în grupul martor (p <0,02).
Recomandări generale
Intărirea intrauterină și intraabdominală sunt principala cauză a infertilității feminine. Reducerea aderenței postoperatorii este asociată cu un efect pozitiv clinic semnificativ: restabilirea fertilității, ușurarea durerii pelvine și îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Datele disponibile în literatură indică eficacitatea diferitelor metode de prevenire a aderențelor. Ținând cont de nivelul probelor, a fost adoptat următorul consens:
- Când se recomandă sinechia intrauterină, ori de câte ori este posibil, utilizarea minimă a instrumentelor endometriale traumatice;
- numirea medicamentelor care conțin estrogen în 10 zile după disecția aderențelor;
- instilarea unei barieri de gel care conține acid hialuronic poate avea un efect pozitiv după miomectomie sau aderență.
Pentru a preveni formarea aderențelor cu laparoscopie și laparotomie, utilizarea tehnicilor de economisire este de o importanță capitală. Sângele rezidual trebuie îndepărtat din cavitatea abdominală, care se obține prin spălarea cu soluție de lactat de Ringer cu heparină. În timpul intervenției chirurgicale, trebuie utilizat materialul de sutură adecvat, care este complet eliminat din cavitatea abdominală.
S-a dovedit acum că utilizarea agenților de barieră de flotare nu are un efect semnificativ în prevenirea aderenței. În același timp, utilizarea barierelor pe bază de gel pe bază de acid hialuronic este o metodă foarte eficientă de prevenire a aderenței. Există suficiente informații despre eficacitatea membranelor chirurgicale. Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene și a corticosteroizilor poate fi, de asemenea, adecvată pentru a preveni formarea de aderențe.
Schimbarea compoziției gazului administrat peritoneal în timpul laparoscopiei poate fi una dintre măsurile preventive, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dovezi mai puternice privind eficacitatea și siguranța acestuia.
Pregătit de Victoria Lisitsa
Trimiteți-le prietenilor:
Trimiteți-le prietenilor: