Boala Dupuytren sau contracția (1832), cauzată de retragerea aponeurozei palmar, cunoscută chirurgilor pentru o lungă perioadă de timp, este adesea observată, în principal la bărbați în vârstă de 40-60 de ani. Ea continuă să fie studiată în detaliu, dar etiologia și patogeneza bolii rămân un "mister" până în prezent (Gosset, citat în RL Ginzburg, 1969).
În diferite variante, continuă să se dezvolte traume, neurogene, endocrine, ereditare și alte teorii ale originii contracției lui Dupuytren. (LN Bryantseva, 1963, VA Chernavskii și colab., 1977).
Structura aponeurozei palmarului (Figura 59) este neuniformă, două sisteme de fibre fiind vizibile în ea: direcția longitudinală a fasciculelor formează panglicile pre-suge. Sistemul de grinzi transversale formează un strat profund de aponeuroză, mai vizibil în partea distală a bazinului palmar. Ei au aspectul de panglici și sprijină bolta pasternă. Între panglicile pre-tendon ale aponeurozei se formează "ferestre". Aponeuroza palmară este strâns legată de scheletul periei, cu un sistem de fibre pornind de la suprafața sa posterioară, delimitând pe căptușeală patru canale pentru trecerea tendoanelor flexorilor.
Fig. 59. Aponeuroza palmar.
1 - tendon al mușchiului palmar lung; 2 - retinaculum flexorum; - gaura pentru arterele si nervii ulnari; 4 - mușchi palmar scurt; b - aponeuroza palmară; c - benzi precondensatoare ale aponeurozei palmar; 7 - ligamentul inelar al mantalei tendonului degetului; 8 - "fereastră" în aponeuroza palmară; 9 - fascicule transversale de aponeuroză palmară; 10 - răsuciri proximale ale tecii de tendon; 11 - mușchi scurt, cu degetul; 12 - linia punctată prezintă zona de excizie a clapei trapezoidale de la aponeuroza palmară.
Structura aponeurozei palmar diferă de variabilitate considerabilă. Abundența în aponeuroza palmară, precum și în ligamentul palmar al încheieturii mâinii, terminațiile nervoase sensibile caracterizează aceste formațiuni ca fiind originea impulsurilor aferente.
Majoritatea chirurgilor disting trei grade de boală. Primul - prezența de noduli și șiruri de caractere în palma mâinii - funcția de degete și perie nu este rupt. Cel de-al doilea grad este distribuția corzilor și a nodurilor în falangele proximale a unuia sau mai multor degete, funcția degetelor este întreruptă, extensia activă și pasivă completă nu mai este posibilă. Gradul al treilea este deformarea persistentă și restrângerea funcției perie datorită răspândirii procesului până la falangia mijlocie a degetelor și a fasciei profunde. Datorită înfrângerii procesului scleropatic al aparatului sac-ligament și articular, există o contracție persistentă de flexie a degetelor și, uneori, anchiloza fibroasă a articulațiilor.
Cel mai adesea, pacienții se adresează medicului în rezultatul II sau la începutul celui de-al treilea grad al bolii, am gradul de condensare limitată a aponeurozei - pe care îl iau pentru porumb.
Dupuytren's diagnostic de contracție nu reprezintă dificultăți; adesea recunoașterea este posibilă "la prima vedere". istoricul medical, examenul fizic, palparea și de cercetare funcții ale degetelor și a încheieturii clarifica amploarea procesului și fondul stării generale de sănătate a pacientului. Uneori este necesar să se diferențieze contractura bolii Dupuytren cu neurogenă (în caz de înfrângere a ulnar si nervul median) și folkmanovskoy contractura, k mpilodaktiliey (contractura flexie congenitală a degetelor IV- V) și clinodactyly (devierea laterală a degetelor), nr aponevroektomiya care nu este prezentat.
La majoritatea pacienților, boala lui Dupuytren continuă ciclic: perioadele de remisie se alternează cu exacerbarea. Imaginea clinică a bolii Dupuytren este caracterizată de următoarea istorie medicală.
3 .. lăcătușerie 26 de ani, a vorbit despre nodul pe palma dreaptă, care a apărut aproximativ șase luni. Nodul nu durează, dar interferează cu odihna sculei. El a fost tratat cu parafină - efectul a fost foarte scurt. Când au văzut pe mâna dreaptă, la nivelul articulației metacarpofalangiene a degetului poate fi văzut împietrit IV, trase în piele și sigiliul rotund, se simte bine, cositorite la țesuturile subiacente și a pielii, lent în mișcare, sub formă de cordon care se extinde la centrul palmei. Funcția de degete și peria în întregime. Nu există alte plângeri. Diagnostic: contracția lui Dupuytren a mâinii drepte a gradului I. Se recomandă examinarea clinică și tratamentul conservator: 1) salubrizarea mâinilor; 2) verificarea și îmbunătățirea metodelor și instrumentelor de lucru (prin medicul magazinului); 3) manșete de protecție pe palmă; 4) zona de injectare lidazy densificare în soluție novocaină 0,5% (10-20 ml) o dată pe săptămână; 5) electroforeza hialuronidazei (perie de gât); 6) cereale de parafinoterapie, unguent naftalan; 7) masaj la nivelul gâtului, antebrat, mâini; 8) gimnastica terapeutica cu predominanta exercitiilor de relaxare a muschilor. Aceste activități au fost alternate, doza, care se repetă și se completează reciproc, în funcție de tolerabilitatea și efectul, dar tratamentul nu este întrerupt. Șase luni mai târziu, nu aproape unitate detectabile și un cablu, boala a progresat pe parcursul a doi ani.
Astfel, în cadrul contracției lui Dupuytren de gradul I, se recomandă examinarea clinică unilaterală, non-progresivă, cronică și tratamentul complex, conservator.
Fig. 60. Contrastul lui Dupuytren.
Inginer P .. 54 de ani, 4 ani - noduri dense în palma mâinii de la baza degetelor IV-V ale mâinii drepte, răspândite treptat la degete. Un an pe spate a observat un nod pe palma stângă, a fost tratat în mod repetat cu încălzire, electrizare și injecții de lidază, blocadă. În anamneza anginei, poliartritei reumatoide, colecistitei și predispoziției ereditare asupra diatezei țesutului conjunctiv. Diagnostic: contracția lui Dupuytren a mâinii drepte a gradului II (figura 60) și V a mâinii stângi a gradului I. Tratamentul recomandat al bolilor majore cu terapie conservatoare concomitentă cu perii prezentate. Cu toate acestea, pacientul, după consultarea cu alți specialiști, a insistat asupra operației.
Funcționarea exciziei părții afectate a aponeurozei palmar. Anestezia de conducere în a treia parte a antebrațului cu soluție de novocaină 0,5% cu adăugarea de infiltrație - în timpul operației; sângerarea bandajului elastic la nivelul anesteziei. O incizie ovală la baza palmei, între protuberanțele degetului mare și degetul mic, o clapă trapezoidală a aponeurozei palmar a fost strat-cu-strat și excizată pentru aproximativ 2 cm.
Hemostaza. Rana este acoperită cu un șervețel. In palma si falangele proximale ale degetelor IV-V prin secțiuni în formă de T mozaic sunt expuse, porțiuni izolate și excizate sklorozirovannye aponevrozei tăiat firele care se extind în partea din spate și la fascia profundă. Hemostaza. gheh Surd răni sutura bandaj compresiv, o imobilizare ipsos atelă în poziție cu palma degetele deschise în afară. Postoperator - umflarea mână, necroza parțială a marginilor plăgii, degetele rigide. Tratamentul conservator complex a fost efectuat pentru mai mult de o lună. Șase luni mai târziu, o operație similară pe brațul stâng. Rezultatul tratamentului chirurgical în 4 ani - inginer P. capabil să lucreze, dureri la nivelul brațelor nu se simte funcție mâna stângă este aproape plină; pe partea dreaptă, extensia degetelor IV-V este limitată. Cicatricele sunt elastice de tesut moale peste încheieturi metacarpophalngeal IV-V sunt sigilate și degetele sensibile.
excizia parțială Aponevrektomiyu cu clapa trapezoidal la baza palmei între elevațiile degetul mare și degetul mic (pentru PD Topalov, 1972) producem la pacienții apți și contractura progresiv gradul II-III. Peste 50 de pacienți au fost tratați cu această metodă; Comparând rezultatul observațiilor anterioare, observăm câteva avantaje ale acestei metode.
Pensionar S., de 75 de ani, a cerut să-i amputeze două degete pe mâna dreaptă și două pe stânga; ele sunt atât de "croșetate" încât intervin cu spălarea, îmbrăcarea, luând o lingură în mână. El a fost bolnav de mai bine de 30 de ani. Diagnostic: boala progresivă a gradului Dupuytren III cu implicarea mâinii drepte și a stângii și aponeuroza plantară a piciorului drept. În mâna dreaptă, numai cel de-al doilea deget este liber de legare; în stânga - I și II. Nu am putut refuza pacientul cu o solicitare insistentă și am operat.
Operațiunea a reprezentat o serie de provocări care sunt adesea necesare pentru a satisface chirurg in cazurile avansate de boala Dupuytren. Anestezic cu oxid de azot. Când selectați o fascie trapezoidală clapă între elevațiile degetul mare și degetul mic găsit sigiliul fasciei la consistența de fibre cartilajului. Izolat și excizat clapa fasciei, unele musculare palmar scurt Retinaculum flexorum, și a constatat că nervul median este sudat la bursa ulnar. După îndepărtarea țesuturilor afectate, neurolysis a nervului median a fost posibil să se retragă I deget parțial înmuia degetele III și IV. cârlig îndoit, presat în creșterea degetului mic amputat la nivelul falangei proximale. Hemostază atentă. Apoi, în timp ce indreptare treptat primul IV, III degetul apoi în cele mai multe zone de tensiune a pielii produse în eșalonate aponevroza de palmier și incizii cutanate (pe PD Topalov). crestături similare răpire atunci când am făcut pe pliului deget interdigitale. De operare de protecție rănii, incizii sunt lăsate deschise penicilina și sub formă de pulbere. Fixarea periei în poziția a atins degetele bandaj moale și neclintit atelă ipsos înapoi. Din a treia zi, lingeta de tencuială a fost îndepărtată pentru mișcări active și pasive. Operarea răni vindecate prin intenție primară, incizie - sub o crustă și prin granulare. La primul pansament pacientul a remarcat o serie de senzații plăcute: căldură, libertate degetul, lipsa de amorțeală și furnicături în vârfurile degetelor. Acestea au fost aplicate: masaj al gâtului, antebrat, mâini; UFO, UHF, gimnastică terapeutică și tratamente de recuperare. Șase luni mai târziu, la insistențele pacientului - ca fasciei disecție cicatricile este pe mâna stângă.
Disecția cordoanelor fără excizia aponeurozei palmar este o operație mai simplă; aceasta poate fi efectuată în prezența unei unități de operare și în cadrul unei ambulatorii. fastsietomiya subcutanat cu vindecarea rănii secundară este acum mai răspândită în tratamentul nu numai persoanele în vârstă, deși pe deplin contractura degetelor gradul II-III, iar această metodă nu poate elimina (VA Chernavskii et al 1977 ;. Ariană, Krizek 1976 Harrison, 1977 și alții).
Rezultatul fasciectomiei percutanate și subcutanate depinde în mare măsură de activitatea pacientului după operație.
În prezent, importanța tratamentului conservator al bolii Dupuytren nu este respinsă. Utilizarea lor și ca pregătire pentru o intervenție chirurgicală și postoperatoriu și, ulterior, ca un tratament independent al pacienților cu aponevrozei îndepărtarea parțială sau completă impracticabile. Tratamentul conservator prevede o serie de măsuri individuale care vizează: 1) tratamentul bolilor comune, împotriva cărora există boala Dupuytren; 2) eliminarea și reducerea senzațiilor dureroase și 3) resorbția articulațiilor.
Fiind interesați de rezultatele tratamentului bolii Dupuytren de mai mulți ani, avem următoarele informații, care acoperă mai mult de 500 de consultări.
Tratamentul conservator complex cu examinarea clinică a pacienților cu 48% a contribuit la o îmbunătățire; timp de trei ani sau mai mulți, procesul a fost suspendat în curs de dezvoltare. În 52% din boală a progresat. .. Dupa operatie, un rezultat bun, adică păstrarea funcției și nu retragere a fost observată la 61,5% dintre pacienți; Rezultate satisfăcătoare - salvarea funcțiilor atunci când a eliminat incomplet Contractura - 19,7%, și un rezultat rău, și anume, cu progresia bolii si cresterea functiilor de limitare a contracturii, - .. 18,8%.
Prognoza nu numai trata pacientii, dar chirurgii de multe ori pare mai plin de speranță decât este în realitate. Exacerbări boli comune, complicații în timpul tratamentului sunt frecvente. Odată cu utilizarea intensivă a fizioterapie observate pietre acute la rinichi, calculi biliari, crize dizuricheskie, exacerbarea hipertensiunii arteriale și a altor maladii. Boala lui Dupuytren adesea însoțește parestezii și alte tulburări de sensibilitate la mână. Perioada postoperatorie este adesea complicată de un hematom, necroză marginală a pielii, dehiscența rănilor, aseptică de mână edem și degetele, amorțeală, cicatrici de strângere trofonevroticheskim umflarea persistente, rigiditate și contractura degetelor (MV Andruson, LD Goridova, 1977).
EVUsoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia bolilor și leziunilor mâinii
Articole similare
-
Tratamentul contracturii Dupuytren fără intervenții chirurgicale și metode de chirurgie
-
Boli ale ficatului la pisici și câini, tratament - popular pentru sănătate
Trimiteți-le prietenilor: