Prezența în artera carotidă trombotice plăcilor aterosclerotice de active cu infiltrație inflamatorie marcata de monocite, macrofage și limfocite T este asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic. In timp ce aceste caracteristici ale plăcilor pot fi de mare importanță fiziopatologică în recomandările moderne pentru tratament să ia în considerare gradul de stenoza, care a reflectat o îngustare relativă a vasului (reducerea diametru). Astfel, scopul tratamentului este de a restabili lumenul arterei carotide. Înainte de a face medicii de multe ori există o întrebare, dacă se recomandă endarterectomia sau stenting la pacienții cu ateroscleroza arterelor carotide. Endarterectomia carotidiană (ESA) este una dintre intervențiile chirurgicale cele mai studiate. Chiar și la începutul implementării acestei proceduri, sa constatat importanța unor studii controlate mari, deoarece accidentul vascular cerebral este, de asemenea, o complicație serioasă a ESA. și un marker al eficacității sale. Eficacitatea endarterectomiei carotide a fost clar demonstrată la unele tipuri de pacienți cu un anumit grad de risc asociat intervenției. Stentarea arterelor carotide cu așa-numita protecție distală este o tehnologie în curs de dezvoltare rapidă, cu mari perspective de a deveni o alternativă la ESA pentru mulți pacienți.
Endarterectomia carotidiană
mai multe studii clinice randomizate ENA și tratament medical, comparativ cu doar medicamente la pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică a fost realizat. Cele mai multe dintre ele - ECST (European carotidei Chirurgie Trial), NASCET (America de Nord simptomatica carotidei Endarterectomy Trial) si Administratia Veteranilor de Cooperare Trial 309 - a intrat într-o meta-analiză, după armonizarea abordărilor la evaluarea gradului de stenoză carotidiană. A fost posibil să se acumuleze date de 6092 participanți, au fost primite 35 000 de ani pacient-observare în dinamică. Vârsta a 601 (10%) a depășit 75 de ani, 1763 (28%) reprezentau populația femeilor. endarterectomia carotidei a fost asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic ipsilateral, accident vascular cerebral intraoperatorie si deces la pacientii cu stenoza <30%. Вмешательство не приносило пользы пациентам со стенозом 30–49%. Однако у больных со стенозом 50–69% ЭСА обеспечивала значительное снижение 5-летнего абсолютного риска развития ипсилатерального инсульта на 4,6% (95% ДИ 0,6–8,6%). Еще более значимое снижение 5-летнего абсолютного риска (16%, 95% ДИ 11,2–20,8%), связанного с ЭСА, обнаружилось у пациентов со стенозом 70–99%, однако это не касалось больных в состоянии, близком к окклюзии (они не получили существенных преимуществ ЭСА). Однако число участников со столь высокой степенью стеноза было небольшим, поэтому убедительные выводы сделать сложно. Положительные эффекты ЭСА у женщин были выражены меньше, чем у мужчин.
Stenoza asimptomatică a arterei carotide de severitate medie sau ridicată este, de asemenea, un factor de risc pentru accident vascular cerebral ischemic. Un studiu de cohortă de 1115 pacienți cu stenoză asimptomatică a arterei carotide a mărturisit că riscul de accident vascular cerebral crește cu gradul de stenoză.
Endarterectomia arterei carotide a mărturisit eficacitatea sa la pacienții cu stenoză carotidă asimptomatică de grad înalt. O revizuire sistematica a trei studii clinice randomizate care implica 5223 de pacienti depus mărturie că ASE a fost însoțită de o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral perioperatorie și deces, precum și un accident vascular cerebral ulterioare (risc relativ [RR] 0,69). În prezența stenozării asimptomatice a arterei carotide, ESA a adus mai multe beneficii bărbaților și pacienților tineri.
Angioplastia si stentarea arterelor carotide
Numărul de studii randomizate completate cu compararea directă între ESA și angioplastie sau stenting al arterelor carotide este limitat. În următorii câțiva ani, vor exista mult mai multe dovezi în favoarea sau împotriva stentării. Intr-un studiu multicentric de 334 pacienți randomizați asimptomatice SAPPHIRE artera carotida stenoza> 50% sau> 80%; pacienții au fost împărțiți într-un grup de stenting sau ESA. Obiectivele finale principale au fost alese deces, accident vascular cerebral sau infarct miocardic în termen de 30 de zile după procedură, accident vascular cerebral ipsilateral sau deces în perioada cuprinsă între 31 de zile la 1 an după intervenție. Obiectivul primar a fost înregistrat la 20 de pacienți din grupul stenting (frecvență cumulativă de 12,2%) și 32 de pacienți din grupul endarterectomie (frecvență cumulativă de 20,1%). Nu a existat o diferență statistic semnificativă între cele două proceduri (p = 0,053), dar eficacitatea stentului nu a fost inferioară eficacității endarterectomiei. Este important de observat că atât în endarterectomie, cât și în stenting, a fost observată o incidență ridicată a complicațiilor perioperatorii în grupul cu risc crescut. Frecvența de accident vascular cerebral și deces în a 30 zi de la pacienții asimptomatici a fost de 10,2% pentru endarterectomie și 5,4% pentru stentarea (p = 0,20). Rezultate similare indică faptul că în acest grup de pacienți terapia medicamentoasă este mai eficientă.
Studiul SPACE a fost primul studiu la scară largă, controlat randomizat, care a comparat endarterectomia și stenting la pacienții cu simptome clinice. Incidența accidentului vascular cerebral ipsilateral și a morții în ziua a 30-a a fost similară (6,3% pentru endarterectomie și 6,8% pentru stenting).
În studiul EVA-3S, rezultatele au fost evaluate în a 30-a zi. În proiectul a inclus pacienți cu recenta emisferic (în 120 de zile) sau atac ischemic tranzitor retinian (AIT) sau neinvalidiziruyuschy accident vascular cerebral, in timp ce a existat o stenoză carotidiană simptomatică de 60% până la 99%. Pacienții au fost randomizați la endarterectomie (n = 262) sau stenting (n = 265). Frecvența de accident vascular cerebral si deces la 30 de zile a fost mai mare în grupul stenting (9,6%) decât în grupul endarterectomie (3,9%). Cu toate acestea, studiul ar putea fi lipsa de experiență a unor centre în care sa efectuat stenting. În plus, în 8,1% din cazuri, stentul a fost efectuat fără protecție embolică distală. Punctele finale au fost mai puțin probabil să fie înregistrate la pacienții cărora li s-a efectuat stenting cu protecție embolică.
La persoanele cu leziuni aterosclerotice ale arterelor carotide au fost testate multe dispozitive diferite pentru protecția embolică. În cazuri tipice, aceste dispozitive captează de la 50% la 70% din materialul embolic macroscopic. Materialul microscopic care curge prin aceste dispozitive include celule roșii din sânge, celule albe din sânge, trombocite și fragmente fibroase multicelulare de țesuturi. Semnificația clinică a acestui material nu a fost stabilită.
În Statele Unite, se recomandă ca stentul carotidic să fie efectuat numai la pacienți cu stenoză carotidă simptomatică de 70% sau mai mult și numai dacă instituția medicală are o experiență adecvată în diagnosticarea și tratarea acestei boli. Stenturile și dispozitivele de protecție embolică sunt semnificativ diferite, prin urmare sunt necesare studii clinice în care se face o comparație directă.
Diagnosticul stenozei arterei carotide severe
Angiografia convențională este mai puțin frecvent utilizate pentru diagnosticul stenozei carotidiene la pacientii cu zgomot peste artera sau ischemie cerebrovasculară simptomatică, dă drumul la metode non-invazive, care includ angiografie CT, MRA si ultrasonografie duplex a arterelor carotide.
La efectuarea angiografiei arterelor carotide, se folosesc diferite metode pentru a evalua gradul de stenoză. Prin urmare, atunci când interpretați un indicator digital, trebuie să știți cum a fost determinată.
Dacă studiile non-invazive sunt efectuate corect, ele vă permit să obțineți rezultate precise. O revizuire sistematică a 63 de publicații privind AMF ultrasonografie artera carotida sau ambele metode, a mărturisit că AMF are o sensibilitate totală de 95% și o specificitate de 90% din totalul pentru diagnosticul de stenoză de 70-99%, comparativ cu o stenoză de mai puțin de 70%. Pentru ultrasonografia duplex a arterelor carotide s-au obținut valori de sensibilitate corespunzătoare de 86% și o specificitate de 87%. În ambele cazuri, angiografia cu procesare digitală a informațiilor a fost utilizată ca standard de aur. Rezoluția angiografia prin rezonanță magnetică este mult mai mare, cu stenoza 70-99% decat cu ultrasunete, dar diagnosticul de ocluzie a arterei carotide MPA nu au avut avantaje semnificative.
Până în prezent, metodele optime pentru evaluarea stenozei arterei carotide sunt ultrasonografia Doppler și contrastul MRA.
Screeningul stenozei arterei carotide asimptomatice
endarterectomie profilactică este indicat la pacienții cu risc redus de complicatii postoperatorii si stenoza aterosclerotica a arterelor carotide un grad ridicat. Cu toate acestea, nu sa ajuns la un consens privind cel mai bun mod de a examina acești pacienți. Prezența zgomotului asupra arterei carotide este un predictor slab al stenozei semnificative a arterei carotide. De exemplu, o treime din 330 pacienți consecutivi menționate cerebrovasculare clinica, auscultated peste artera carotida, dar valoarea predictivă pozitivă a zgomotului a fost de doar 37% pentru stenoza carotidiană moderată sau severă. Pacienții cu mai mulți factori de risc cardiovascular, cum ar fi fumatul, hipertensiunea și boala arterială coronariană, este prezentat examenul pentru ateroscleroza carotidiana. Prin urmare, este recomandabil sa ecran pacientii cu o combinatie de factori de risc cardiovascular si zgomotul arterelor carotide.
Tabel. Recomandările asociației American Heart / American Stroke Association pentru endarterectomia și stentingul arterelor carotide cu stenoză carotidă aterosclerotică simptomatică și asimptomatică
Factor de risc
și vizualizați
intervenție
TIA - atac ischemic tranzitoriu.
Efectul experienței și aptitudinilor practice asupra consecințelor clinice
In multe, dar nu toate rapoartele au atestat că experiența și abilitățile practice ale chirurgilor afecta în mod semnificativ riscul de complicații după endarterectomia carotidei. Într-o analiză a bazelor de date administrative canadiene, a devenit evident că, dacă endarterectomie a fost efectuată de către chirurg care rareori efectua astfel de interventii, iar in practica sa de rutină le-a avut loc mici, riscul de accident vascular cerebral in spital sau de deces a crescut cu 3,5 ori. Acest lucru sugerează o relație între experiențele și morbidității chirurgului la efectuarea acestei operații, cu toate acestea, trebuie interpretate cu precauție, deoarece este infirmată rapid de selecție a pacienților. Rezultatele în ziua 30 a primit studiu NASCET (asimptomatică carotidei Ateroscleroza de studiu) și alte studii clinice randomizate arata o rata mai scazuta a complicatiilor pe 30-a zi la pacienții tineri asimptomatici cu puțin sau deloc comorbidități, comparativ cu pacienții vârstnici simptomatice cu prezența mai multor state comorbide.
Restenoza arterelor carotide
Deoarece numărul pacienților cu stenturi de artere carotide crește, riscul de restenoză merită o atenție deosebită. În prezent, frecvența acestei probleme nu este exact cunoscută. În același timp, se atestă faptul că la pacienții tratați cu endarterectomie, riscul de stenoză recurente persistă. Pentru acești pacienți, practica standard este ultrasunetele pentru reestenoză. O abordare similară poate fi utilizată pentru a monitoriza pacienții cu risc de restenosis stent, dar trebuie amintit faptul că stentul poate modifica complianță vasculară și, ca urmare, relația dintre debit și gradul de reducere a lumenului in interiorul stent.
Intr-un studiu retrospectiv de 158 pacienti supusi stenting artera carotida, la 3 pacienți (1,9%) originea in-stent restenosis, ca în 1 (0,6%) ocluzia stent. În timpul studiului, pacienții au fost supuși periodic ultrasunetelor: imediat după intervenție și ulterior la fiecare 3 luni. Dacă Doppler dinamica ultrasonografie a confirmat că MSS a fost de cel puțin 170 cm / s, și DPT - 120 cm / s sau detecta cel puțin o creștere de 50% în PSS sau DPT, comparativ cu valorile inițiale obținute imediat după procedura, pacientul este trimis la un obișnuit angiografie sau angiografie CT. Într-un alt studiu efectuat la 407 de pacienți care au suferit o stentă a arterei carotide, incidența restenozei în stent a fost de 3,6%. Interesant, in-restenosis stent a avut loc la 14 de ori mai probabil la pacientii care stentarea a fost efectuat pentru restenoză după endarterectomia carotidei decât la pacienții cu alte indicații pentru stenting.
Studii în care frecvența restenozei arterei carotide a fost comparată după endarterectomie și după stenting este mică. Studiul CAVATAS prezintă rezultatele pe termen scurt ale monitorizării la pacienți după endarterectomie și angioplastie carotidă cu sau fără stent. Ultrasonografia a fost efectuată la 1 și 12 luni după endarterectomie la 118 pacienți și după angioplastie la 124 de pacienți. Restenoza arterei carotide în primul an după intervenție a fost mai des dezvoltată la pacienții care au suferit angioplastie decât la pacienții după endarterectomie.
A fost efectuată o meta-analiză a 29 articole dedicate problemei restenozei după endarterectomie. În general, riscul de restenoză a fost de 10% în primul an după operație, 3% - în al doilea an și 2% - în al treilea an. Riscul relativ de accident vascular cerebral la pacienții cu restenoză a fost de 1,88 în comparație cu pacienții fără restenoză. În general, se poate presupune că controlul pentru restenoză aduce puține beneficii, iar oportunitatea utilizării acestuia trebuie luată în considerare nu mai devreme de 4 ani după endarterectomie.
Tabelul rezumă recomandările general acceptate privind indicațiile privind endarterectomia și stentarea arterelor carotide.
Endarterectomia carotidiană este o intervenție bine studiată, cu eficacitate dovedită în reducerea riscului de accident vascular cerebral la pacienții respectivi. stenting artera carotida este o tehnică promițătoare, dar este necesar pentru a vedea rezultatele studiilor randomizate, cu scopul de care - de a asista prezența beneficiile stenting si endarterectomie chiar înainte ca prima metodă nu este inferior celui de al doilea. Înainte de primirea acestor date, medicii trebuie să respecte recomandările practice general acceptate.
Pregătit de Vladimir Pavlyuk
Trimiteți-le prietenilor: