Utilizarea acidului acetilsalicilic nu este o terapie de alegere și poate fi considerată ca o metodă de tratare a AI numai cu intoleranță la warfarină. Eficacitatea dabigatran etexilatului într-o doză de 150 mg îl pune în medicamentele de la prima alegere.
Fibrilația atrială și nivelul optim de INR
Studiile de cohort realizate în anii 70-80. XX secol. a arătat că OIT este menținut la 1,5-2,0, nu numai că previne dezvoltarea circulației cerebrale, ci, dimpotrivă, într-un grup de pacienți care au primit warfarină în fibrilația atrială și să mențină INR în intervalul de mai sus, a existat o creștere a cerebrală circulația sângelui. Astfel, sa constatat că INR <2 не следует рекомендовать пациентам с ФП с целью профилактики развития ОНМК. Сопоставление различных уровней МНО с частотой развития ОНМК и частотой развития кровотечений позволило определить зону безопасности и эффективности. Уровень МНО 2-3 (оптимальное значение — 2,5) соответствует максимальному снижению риска развития ОНМК и минимальной частоте возникновения кровотечений.
Potrivit experților, în grupurile de vârstă mai înaintată este posibilă menținerea nivelurilor INR în intervalul de la 1,8 la 2,5. Această afirmație nu este confirmată de studiile clinice, dar este în general acceptată. Terapistul ar trebui să se străduiască să se asigure că nivelul declarat de INR este menținut pentru cea mai mare parte a zilei. Se constată că studiile clinice de mari dimensiuni în intervalul dat de INR a fost menținut pentru 60-65% din timpul zilei (pentru eficacitate afectează utilizarea vitaminei produselor care conțin K, alcool și un număr de medicamente, cum ar fi amiodarona). În cazurile în care nivelul INR este menținut într-un interval specificat într-un interval de timp <60%, эффективность терапии резко снижается.
Astfel, eficacitatea maximă și siguranța maximă a terapiei preventive cu warfarină în fibrilația atrială se realizează cu MNO 2.0-3.0. Efectul terapiei depinde de procentul de timp în care se menține acest nivel. Întreținere optimă - în timpul unei perioade> = 65% din durata medicamentului.
Calculul riscului de sângerare pe fundalul terapiei cu warfarină (scala HAS-BLED)
că riscul de sângerare începe să crească la nivelurile INR> 3,5-4,0. Probabilitatea minimă de sângerare a fost observată la INR 2.0-3.0. Frecvența sângerărilor cu tratament controlat cu warfarină în cadrul fibrilației atriale, conform numeroaselor studii controlate, este de 0,1-0,6%. Sa constatat că 7 factori pot avea un efect semnificativ asupra probabilității de sângerare. Conform literelor mari ale acestor factori, a fost numită scala de calcul a riscului.
- Hipertensiune (1 punct).
- O funcție renală și hepatică binormală (1 punct pentru fiecare organ afectat).
- O încălcare a funcției renale corespunde unei situații în care pacientul primește o procedură de hemodializă sau are un nivel al creatininei> = 200 μmol / l.
- Următoarele condiții corespund funcției hepatice afectate:
❖ concentrația de bilirubină care depășește limita superioară a normei de 2 ori;
- nivelul alanin aminotransferazei (ALT), care depășește limita superioară a normei de 2 ori.
- S (1 punct).
- B leeding (sângerare în anamneză - 1 punct).
- Stabilirea INR (MNO) (1 punct).
- Vârsta vârsta> 65 de ani (1 punct).
- D covoare sau alcool (un punct pentru fiecare eveniment). Termenul Droguri înseamnă utilizarea antiagreganților, a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Punctajul maxim la aceasta scala corespunde 9. Risc mare de puncte de sângerare stabilite la un nivel egal cu 3, care necesită examene medic suplimentare de control al pacientului și, în unele cazuri, perioada de observație doza dinamică de selecție warfarina pentru aritmie atriala sau acid acetilsalicilic.
Probleme tactice ale terapiei cu warfarină în situații clinice speciale
Warfarina cu o cardioversie planificată. Trebuie reamintit faptul că restabilirea ritmului sinusal în 3% din cazuri este însoțită de embolii. Sindromul embolic se poate dezvolta atât în momentul restaurării ritmului, cât și în orele următoare. Pentru a reduce riscul de sindrom embolic, warfarina este prescrisă cu 3 săptămâni înainte de cardioversie și în decurs de 4 săptămâni după cardioversie. La pacienții cu o dimensiune liniară mare a AP (> 5,0 cm) și PV scăzută (<30%) терапию варфарином при мерцательной аритмии необходимо продолжать неограниченно долго.
Terapia cu warfarină și intervențiile planificate la dentist. Dacă un pacient cu AF care primește warfarină trebuie să extragă dintele, atunci în situațiile în care MNO <3,5, коррекция доз не требуется. В редких случаях, когда МНО>3.5 (un nivel de sprijin la pacientii cu grefa protetic MK „minge“) pentru a sări peste warfarina timp de 1 zi și pentru a reveni la doza anterioară a doua zi. Trebuie reținut faptul că etanșarea, curățarea canalului, instalarea coroanei nu necesită corectarea dozelor.
Terapia cu warfarină în timpul tratamentului chirurgical planificat. Dacă un pacient cu AF a planificat un tratament chirurgical, medicul trebuie să determine riscul de sângerare. La un risc ridicat, terapia cu warfarină este oprită cu 96 de ore înainte de operație și pacientul este transferat în heparină nefracționată (UFH). În perioada postoperatorie, terapia UFH continuă. După atingerea unei stări stabile, ei își reiau terapia cu warfarină cu fibrilație atrială în doze anterioare.
Terapia cu warfarină în combinația AF și leziunea arterelor periferice principale. Un număr semnificativ de pacienți care suferă de AF au o leziune semnificativă clinic a arterelor carotide și / sau femurale. De regulă, acești pacienți primesc terapie incompletă pentru reducerea riscului de educație trombotică. În majoritatea cazurilor, medicul restricționează numirea acidului acetilsalicilic. Prognosticul pacientului poate fi îmbunătățit semnificativ dacă terapia se bazează pe warfarină (INR 2.5). Aderarea la warfarină cu fibrilație atrială a acidului acetilsalicilic nu afectează incidența ONMI sau AMI la acești pacienți, dar crește riscul de sângerare.
Fibrilația atrială și plasarea stentului. destinatie strategie de droguri antitrombotice se bazează pe calcularea riscului de sângerare (HAS-BLED), de tip stent (acoperite / neacoperite) și situația clinică (ACS stare / stabil).
- cu un risc scăzut de sângerare - 0-2 puncte (HAS-BLED):
❖ la pacienții cu ACS și AF se utilizează o schemă triplă: warfarină (INR 2,0-2,5) + acid acetilsalicilic (<100 мг) + клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес. В течение 6-12 мес применяют комбинацию варфарин при мерцательной аритмии (МНО 2,0-2,5) + клопидогрел 75 мг/сут (или ацетилсалициловая кислота <100 мг/сут) (двойная схема). С 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ la pacienții cu FA și stare stabilă la instalarea neacoperită stent 1 luna folosind un circuit triplu, apoi la 12 luni și în continuare monoterapie cu warfarina dubla cu fibrilatie atriala (INR 2,0-3,0);
❖ la pacienții cu AF și o stare stabilă cu instalarea unui stent acoperit, terapia este identică cu terapia cu ACS (!).
- Cu un risc crescut de sângerare -> 3 puncte (HAS-BLED), stenturile acoperite nu sunt recomandate (!). În cazurile în care a fost instalat un stent acoperit, terapia se efectuează ca în cazul ACS:
❖ la pacienții cu ACS: 4 săptămâni - schemă triplă, apoi până la 12 luni - schemă dublă, cu 12 luni pe termen nelimitat de monoterapie cu warfarină (INR 2.0-3.0);
❖ la pacienții cu starea stabilă: 2-4 săptămâni - schema triplă, apoi pe termen nedeterminat - monoterapie cu warfarină (INR 2.0-3.0). Terapia triplă necesită întotdeauna gastroprotecție.
Terapie cu ONMK. Prima manifestare a MA în mai multe situații poate fi accident vascular cerebral ischemic. În studiile de observație, sa stabilit că riscul de embolie recurentă este cel mai ridicat în următoarele 2 săptămâni. Cu toate acestea, numirea anticoagulantelor în această perioadă poate duce la o impregnare hemoragică a zonei peri-infarct și o deteriorare puternică a previziunilor. Experții sunt de părere că o precondiție pentru începerea tratamentului anticoagulant - controlul strict al tensiunii arteriale și efectuarea IRM (pentru a confirma sau nega hemoragic componenta infarct cerebral). În cazurile în care a normalizat tensiunea arteriala si componenta hemoragic nici o terapie warfarina pentru fibrilatie atriala poate fi pornit după 2 săptămâni. Prezența componentei hemoragice exclude tratamentul cu warfarină. La pacienții cu TIA (cu o componentă hemoragică excluse din punct de vedere instrumental), tratamentul cu warfarină trebuie început cât mai repede posibil.
Triple terapia continuă 3-6 luni (controlul dinamic al riscului de sângerare este obligatoriu), după care se recomandă trecerea la terapia dublă până la 12 luni.
Astfel, o perspectivă modernă asupra tratamentului fibrilației atriale necesită folosirea terapiei anticoagulante în marea majoritate a cazurilor. Terapeutul în fiecare caz trebuie să determine riscul de sindrom embolice și de sângerare și, pe această bază, începe terapia cu warfarină pentru fibrilatie atriala. Printre prima linie de medicamente includ warfarina, în plus față de Factor II dabigatran inhibitor etexilat (superior clinic warfarina eficacitate) și factorul Xa inhibitor rivaroxaban. Durata tratamentului cu anticoagulante este de la 7 săptămâni (3 săptămâni înainte cardioversie și după 4 săptămâni, cu un risc minim de camere embolism remodelare neexprimate și inimii) la viață la pacienții cu AF persistentă.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: