Tratamentul. (. Tabelul 52-9) PMR tratament eficient non-chirurgicale, în cele mai multe cazuri, și este format din patru etape: (1) diagnostic, (2) prevenirea infectării, (3) tratarea tulburărilor funcționale ale micțiunii, și (4) de observare a pacientului. Diagnosticul a fost descris mai sus.
Tabelul 52-9. Principiile generale ale tratamentului nonoperator al refluxului vesicoureteral
Trebuie subliniat că, cu TMT, este absolut necesar să se excludă tulburările funcționale ale urinării și obstrucționarea părții de ieșire a vezicii urinare și, dacă sunt detectate, trebuie să se efectueze un tratament adecvat. Pacienții care sunt suspectați de reducerea involuntară a detrusorului trebuie să primească terapie supresivă.
În acest scop, în majoritatea cazurilor, se utilizează clorhidrat de oxibutinină (clorhidrat de oxibutinină) la copii. Disfuncția neuroveziculară cu întârziere în urină poate necesita cateterizarea periodică a vezicii urinare. Hidratarea suficientă, igiena perineală și tratamentul bolilor intestinale sunt cruciale pentru acești pacienți. Cu excepția băieților mai în vârstă cu o rată de reflux scăzută, majoritatea copiilor necesită terapie cu antibiotice (vezi Tabelul 52-5).
Odată ce a fost elaborat un plan de tratament conservator, pacientul ar trebui să fie înregistrat pentru urmărirea pe termen lung, care include în principal cultura de urină periodică. Metodele de radioterapie sunt utilizate la fiecare 6-12 luni, în funcție de momentul diagnosticului și de natura cursului bolii. În acest caz, o atenție deosebită trebuie acordată creșterii rinichiului și formării focale a cicatricilor. Cisturetrografia mictorială se efectuează anual. Monitorizați, de asemenea, creșterea și dezvoltarea copilului, starea funcției renale și tensiunea arterială (vezi Tabelul 52-9).
Importanța examinării urodynamice a fost subliniată mai sus. Nevoia de cistoscopie este rară, cu excepția pacienților care sunt programați pentru tratamentul chirurgical. Înainte de operația antireflux, trebuie efectuată cistoscopia pentru a exclude inflamația uroteliului și pentru a stabili natura, poziția și numărul orificiilor ureterale.
În alte situații, un cistoscopie se realizează de obicei numai în cazuri de îndoială, pentru a se asigura fezabilitatea tratamentului este conservator. Informații valoroase vă permite să cystoscopy la pacienții cu indicații pentru tratament chirurgical, cum ar fi IMC descoperire abces, dar fara febra febril, prezența la momentul primelor manifestări clinice au leziuni semnificative de rinichi, IV și V grad de reflux, pubertate și lipsa de efect al tratamentului , deținute timp de 4 ani.
Identificarea endoscopiei modificărilor ireversibile din zona gurii sugerează necesitatea unei intervenții chirurgicale antireflux. Dacă starea gurii ne permite să presupunem un prognostic favorabil, atunci este indicat tratamentul conservator.
Tabelul 52-10 prezintă indicații pentru operațiile antireflux. Decizia privind tratamentul chirurgical trebuie să fie strict individuală. Un grad ridicat de reflux, care persistă după 4 ani de tratament conservator, necesită tratament chirurgical.
Tabelul 52-10. Indicatii pentru chirurgia antireflux
Următoarele principii stau la baza operațiunilor reconstructive antireflux: (1) o atentă selecție și mobilizare ureter, (2) de conservare foarte riguroase a alimentării cu sânge, (3) crearea de tunel lung liber. De obicei, raportul dintre lungimea tunelului și diametrul ureterului trebuie să fie sau să depășească 5: 1. Aceste obiective pot fi atinse în mai multe moduri (Figura 52-15).
Fig. 52-15. Compararea diferitelor metode chirurgicale de corectare a refluxului. Principiul general în orice metodă este crearea unui fund puternic detrusor și a unui acoperire urotelială flexibilă.
Diferențele principale și cele mai semnificative dintre intervențiile operative aplicate în RMN se referă la următoarele aspecte:
(1) dacă este sau nu este creată o anastomoză ureteroasă,
(2) natura suturii detrusorului, (3) natura suturii urotheliene, (4) daca o noua gura este formata prin taierea (dimensiunea corespunzatoare) a detrusorului sau suturarea acestuia in jurul ureterului.
Crearea unei anastomoze ureterale crește riscul de obstrucție postoperatorie, în timp ce închiderea detrusorului crește riscul formării diverticulului. Tabelul 52-11 reflectă punctele forte și punctele slabe ale unor operații antireflux. Cele trei metode cele mai frecvente utilizate ca intervenție primară pentru TMR sunt prezentate în Figurile 52-16 până la 52-18.
Tabelul 52-11. Avantajele și dezavantajele celor mai frecvente operațiuni antireflux
Fig. 52-16. Tehnica detrusorurafiei antireflux extravezicale.
Secțiunea Detrusor.
B, separarea detrusorului continuă până la apariția uroteliului.
C, Ureterul este plasat anterior sub uroteliu și fixat în această poziție cu suturi de ancorare. Detroitorul este suturat.
Fig. 52-17. Reimplantarea încrucișată a ureterelor de către Cohen. A, Ureterul este intubat și membrana mucoasă este disecată în jurul gurii. B, Ureterii sunt separați de peretele muscular al vezicii urinare și se mobilizează în partea lor liberă în spațiul retroperitoneal. C, sunt create tuneluri transversale. D, anastomozele ureterale au fost finalizate.
Fig. 52-18. Reimplantarea ureterului de Lidbetter-Politan. A, Ureterul este intubat. În Mochetochnik se mobilizează. Deschiderea este mărită, iar partea retroperitoneală a ureterului este mobilizată. Sub controlul ochiului, peritoneul este deviat de pe suprafața exterioară a vezicii urinare. C, Se creează o nouă gaură și ureterul este ținut în vezică. A fost creat un tunel, gaura veche este cusută. D, Anastomoza ureterală este finalizată.
Tabelul 52-12 arată eficacitatea intervențiilor chirurgicale. Cele mai multe operațiuni deschise dau rezultate excelente. Deși cu corecția endoscopică procentul intervențiilor reușite este mai mic, dar incidența complicațiilor este mai mică.
Complicațiile în acest caz (formarea granuloamelor etc.) sunt asociate de obicei cu proprietățile colagenului injectabil sau pastă de silicon. În plus, corecția endoscopică a refluxului necesită, în comparație cu intervențiile chirurgicale deschise, perioade mai lungi de spitalizare, mai multe anestezice și o utilizare mai frecventă a MCHD.
Preferăm detruzorafia extravesicală. Deoarece nu există nici o deschidere a vezicii urinare, nu există hematurie postoperatorie, un spasm vezical este minim, iar durata șederii în spital este mică. Nu folosim nici stenturi ureterale, nici tuburi suprapubice. Cateterul Foley este îndepărtat în a treia zi, iar scurgerea în aceeași zi este oarecum mai târziu, iar pacientul este imediat eliberat din spital.
Complicațiile după reimplantarea ureterului apar rareori și sunt, de obicei, asociate cu intervenția tehnică. Acestea includ: obstrucția ureterului, conservarea refluxului și formarea unui diverticul. Păstrarea refluxului se poate datora lungimii insuficiente a tunelului în raport cu diametrul ureterului. Cu toate acestea, cel mai mare risc de reflux postoperator este asociat cu o presiune ridicată voiding dinamică, cauzată de contracții involuntare ale vezicii urinare sfincterului detrusor dissinergia și retenție urinară.
obstrucția ureterală poate să apară ca urmare a îndoire (nou gura sau din cauza compresiunii arterei ombilicale obliterat) este prea mare sau îngustimea locație nouă gură, torsiune, stricturi anastomotic, devascularization, și crearea unui „apropiat“ tunel. Dacă evitați cu atenție erorile intraoperator tehnice și rezonabile pentru a alege metoda de intervenție, concentrându-se asupra operațiunilor, însoțite de cel mai mic număr de complicații, trebuie recunoscut faptul că reimplantare ureteral rămâne până în prezent, metoda cea mai sigură și extrem de eficiente.
KU Ashcraft, Т.М. titular
Trimiteți-le prietenilor: