Problema diagnosticării este, fără îndoială, cheia în practicarea unui medic practic. Ea terapeuților (în special medicii de ingrijire medicala primara) de examinare initiala de multe ori efectuate de pacienți și de diagnostic preliminar al bolii. În această revizuire, ne-ar dori să acorde o atenție deosebită problemelor de diagnostic cele mai frecvente și periculoase boli - boli coronariene (CHD). Studiile statistice arată că mai mult de jumătate din diagnostic primar CHD este inexactă, și a permis o mulțime de greșeli și un diagnostic primar de infarct miocardic. Noi nu suntem în nici un fel diminuează importanța metodelor instrumentale și de colectare atentă a istoriei medicale, dar în epoca tehnologiei medicale moderne este metode de laborator poate oferi un maxim de informații necesare pentru diagnostic, cât și pentru prevenirea la timp a bolii și a complicațiilor sale terapiei sistemice.
Complexitatea lucrării medicului este aceea că majoritatea laboratoarelor oferă o listă standard de studii, constând din mai mulți parametri, iar datele obținute cu aceste date au o valoare informativă redusă. În această situație, este dificil să se supraestimeze importanța abordării nosologice a profilului la formarea grupurilor de cercetare care au început să practice structuri de laborator moderne în activitățile lor. Un exemplu al acestei abordări, ridicarea nivelului la un nou nivel de diagnostic de diferite forme de boala coronariana, este un profil de „Kardiorisk“, dezvoltat de laboratorul independent in vitro.
Compoziția profilului sunt următoarele studii: colesterol (LDL), lipoproteine cu densitate mare (HDL) colesterol lipoproteine cu densitate joasă (LDL), trigliceride, indicele aterogenicitate (IA), K / Na / Cl, protrombină, fibrinogen, proteina C reactiva (RRD), alanin aminotransferază (ALT), aspartat aminotransferaza (AST), lactat dehidrogenazei (LDH), NVDN (hydroxybutirate dehidrogenaza), creatinkinază creatinkinază MB.
Să luăm în considerare fiecare indicator care intră în structura unui profil, mai detaliat, care le-a defalcat pe cele două grupuri de bază.
Primul grup de indicatori se referă la criteriile de prognostic care permit evaluarea riscului de apariție a bolilor cardiovasculare.
Profilul lipidic: colesterol total, colesterol HDL, LDL colesterol, trigliceride, IA. Acest grup de teste utilizate cel mai frecvent în diagnosticul aterosclerozei și în evaluarea riscului complicațiilor sale (boală cardiacă coronariană, infarct miocardic, boli cerebrovasculare). Conform concluziilor OMS, factorul principal în patogeneza aterosclerozei sunt încălcările (determinate genetic și dobândite) ale metabolismului lipoproteinelor. Nivelul lipidelor este unul dintre multele factori de risc pentru ateroscleroza, prin urmare rezultatele cercetării profilului lipidic ar trebui evaluate împreună cu alți factori.
MS. Legătura dintre nivelul ridicat al serului și severitatea modificărilor aterosclerotice este bine cunoscută. Dar colesterolul din plasmă este eterogen - face parte din complexele lipid-proteice, care posedă proprietăți fizico-chimice diferite și joacă un rol diferit în metabolismul său.
LDL (aterogen). Se crede că rata de LDL se corelează cu un risc mai mare de ateroscleroza decât nivelul de colesterol total, deoarece această fracție furnizează aflux de colesterol la vasele și organe. In contextul patologiei vasculare endoteliale care contribuie la diferiți factori (presiune ridicată, componente ale fumului de tutun, un nivel crescut de homocisteină) apar celulele peretelui LDL vasculare de captare, modificarea lor sub acțiunea factorilor inflamației locale și includerea de formare a plăcilor aterosclerotice care constrictoare lumenului vascular și promovează trombogeneza.
HDL (anti-aterogen). Energia sistemelor enzimatice hepatice care promovează eliminarea colesterolului din organism, ele participă la transportul invers al colesterolului din celulele țesuturilor periferice, incluzând celulele pereților vaselor de sânge. Reducerea concentrației de HDL este asociată cu un risc crescut de ateroscleroză.
Trigliceridele. Acesta nu este un factor de risc independent pentru ateroscleroza, deși concentrația crescută a trigliceridelor este adesea combinat cu o creștere a colesterolului LDL si prezenta bolii coronariene.
Evaluați orientarea generală a schimbărilor în metabolismul lipidic ajută la calcularea IA pe bază de colesterol:
Conform literaturii, în norma IA există 2-3 unități.
Potasiu, sodiu, clor. Potasiul este principalul cation intracelular. Nivelul plasmei de potasiu este o constantă fiziologică importantă. Hiperkaliemia este asociată cu un risc de stop cardiac. Cu hipokaliemie, se dezvoltă încălcări ale ritmului cardiac, slăbiciune musculară, reflexe scăzute, hipotensiune.
Sodiu (Na +) este principalul cation al spațiului extracelular. Modificările concentrației de sodiu în lichidul extracelular determină o redistribuire rapidă a apei, ceea ce duce la o schimbare secundară a volumului de fluid extracelular.
Sodiul este implicat în mecanismele de excitare a celulelor nervoase și musculare, formarea unei rezerve alcaline de sânge.
Protrombina, relație internațională normalizată (INR), Lat. Raport internațional normalizat (INR), (timp de protrombină, PT). Acesta este unul dintre cei mai importanți indicatori ai coagulogramei, care caracterizează starea sistemului de coagulare a sângelui, un test de screening pentru evaluarea căii externe a hemostazei.
Formarea factorii majori ai complexului de protrombină are loc în ficat și dependentă de prezența antagoniști ai vitaminei K, care sunt anticoagulante indirecte, anticoagulante sau acțiune indirectă. De aceea, in testul cardiologie protrombina utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante indirecte (de exemplu, warfarină).
MNO este o modalitate suplimentară de prezentare a rezultatelor unui test de protrombină recomandat de Comitetul de experți al OMS pentru controlul terapiei cu anticoagulante indirecte.
Limitele optime ale INR care trebuie obținute în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte depind de obiectivele terapeutice și sunt determinate de medicul curant.
CRP (CRP). Proteine de fază acută, indicator sensibil al afectării țesuturilor în inflamație, necroză, traumă. Nivelul CRP este crescut rapid și repetat cu inflamații de natură și localizare diferite, infecții parazitare, leziuni și tumori însoțite de inflamație și necroză tisulară.
O arie relativ nouă de aplicare a acestui indicator este o evaluare a riscului de ateroscleroză și complicațiile aferente. Metodele foarte sensibile recent dezvoltate pentru determinarea CRP (sensibilitate <0,5 мг/л) могут улавливать изменение СРБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано, что увеличение СРБ в интервале концентраций <10 мг/л и пограничных с верхней границей нормы значений свидетельствует о повышенном риске развития атеросклероза и может быть показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки, а также первого инфаркта миокарда, тромбоэмболий. Риск сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов возрастает при наличии параллельных факторов риска (повышенный уровень ХС, фибриногена). Дополнительным маркером в этой ситуации служит также уровень гомоцистеина, который является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин, увеличивая общий риск смертности в 1,3–1,7 раза.
Al doilea grup de indicatori se referă la diagnosticare și vă permite să evaluați gradul de deteriorare a mușchiului cardiac ca urmare a atacului acut al bolii.
AST. Enzima intracelulară din grupul aminotransferazelor, care catalizează interconversia aminoacizilor și a cetoacidelor prin transferarea grupării amino. AST se găsește în țesuturile inimii, ficatului, mușchilor scheletici, țesutului nervos și rinichilor, într-o măsură mai mică - în pancreas, splină și plămâni.
În miocard, activitatea ACT este de aproximativ 10 000 de ori mai mare decât în serul de sânge al oamenilor sănătoși. Activitatea crescută a AST în infarctul miocardic este unul dintre cei mai vechi markeri ai deteriorării mușchiului cardiac, deși specificitatea sa este scăzută. Nivelul AST în serul de sânge crește 6-8 ore după declanșarea unui atac de durere, vârful vine în 18-24 de ore, activitatea scade până la valorile normale în ziua 4-5. Există o relație între dimensiunea focarului de necroză la nivelul mușchiului inimii și nivelul AST în serul de sânge. Creșterea activității AST de 4-5 ori la persoanele vârstnice, de regulă, indică un infarct miocardic acut, o creștere de 10-15 ori este un semn prognostic nefavorabil. Creșterea activității enzimatice în dinamică poate indica atât o extindere a focarului infarctului cât și implicarea altor organe și țesuturi, cum ar fi ficatul, în procesul patologic.
ALT. Enzima intracelulară din grupul aminotransferazelor, care catalizează interconversia aminoacizilor și a cetoacidelor prin transferarea grupării amino.
În cazul infarctului miocardic, ALT în serul de sânge crește într-o măsură mult mai mică decât AST, deoarece activitatea ALT în cardiomiocite este doar o mică parte a activității AST. Cu un infarct miocardic necomplicat, nivelurile ALT pot fi doar ușor ridicate sau în limite normale. O creștere a ALT în ser cu infarct miocardic poate indica apariția fenomenelor congestive în ficat.
Raportul dintre activitatea ACT / ALT (coeficientul de Ritis) este în mod normal de aproximativ 0,8-1, cu infarctul miocardic - crescând brusc.
LDH. Enzima glicolitică implicată în etapele finale ale conversiei glucozei (cataliza interconversiei piruvatului și lactatului).
Cea mai mare activitate este observată în rinichi, ficat, inimă, mușchii scheletici, pancreasul, celulele sanguine (diferitele țesuturi diferă în compoziția izoenzimelor LDH).
Determinarea LDH este unul dintre principalele teste enzimatice în diagnosticul de laborator al infarctului miocardic. Activitatea totală a LDH a serului de sânge crește în intervalul de la 8 la 12 ore după un atac de durere, ajungând la un maxim după 24-48 de ore, rămâne ridicat timp de 7 sau mai multe zile. De obicei, există o creștere de 3-4 ori față de limita superioară a valorilor de referință, dar poate exista un exces de 10 ori. LDH este util în special pentru confirmarea de laborator a infarctului miocardic de 24 de ore sau mai mult după declanșarea unui atac de durere.
Prima izoenzimă LDH (LDH-1, α-HBDH (alfa-hidroxibutirat dehidrogenază)). Izoenzima LDH, caracteristică mușchiului cardiac.
Principala semnificație a determinării activității LDG-1 este diagnosticul de infarct miocardic. O creștere a activității LDH-1 în primele trei zile după declanșarea durerii face posibilă diagnosticarea unui infarct miocardic cu o probabilitate ridicată sau excluderea acestui diagnostic. După 16-20 de ore după un atac de durere, când activitatea totală a LDH nu depășește valorile de referință, se observă o creștere a LDG-1. Activitatea LDG-1 poate rămâne ridicată după ce activitatea LDH serică totală a revenit la normal. În cazul atacurilor de inima mici, activitatea LDG-1 poate fi crescută, în timp ce LDH-ul total rămâne în limite normale.
Creatin kinaza (creatină fosfokinază). O enzimă care catalizează reacția de fosforilare a creatinei, furnizând un substrat energetic pentru contracția musculară. Se găsește în principal în mușchii scheletici, în miocard, precum și în mușchii netede și în creier.
Dacă celulele care conțin creatinkinaza sunt deteriorate, enzima intră în sânge. Metoda pentru determinarea creatinkinază și izoenzimele sale sunt, de asemenea, utilizate în diagnosticarea și monitorizarea infarctului miocardic. Creatin kinaza este unul dintre markerii săi timpurii (activitatea enzimatică în ser creste de 6-12 ori). Creșterea activității creatinkinazei poate fi detectată după 4-8 ore după infarct, se atinge maximul după 12-24 ore, reducerea nivelului are loc în decurs de 2-4 zile. Magnitudinea activității creatinkinazei, ca regulă, se corelează cu gravitatea și mărimea infarctului. In primele 12 ore după activitatea enzimei atac durerii este crescută în 89% din cazuri macrofocal și 62% melkoochagovogo infarct miocardic.
Prima zi a mai rațional de a efectua determinarea activității creatin kinazei, la intervale de 4-6 ore, în zilele următoare -. La fiecare 12 ore, în creștere în mod repetat activitatea creatin kinazei poate fi o consecință a reinfarctizării miocardic, tahicardie accident vascular cerebral și indică aderarea miocardita sau pericardita.
Creatin kinaza-MB (creatină fosfokinază-MB). Izoenzima creatinkinazei, cea mai caracteristică a țesutului muscular al inimii.
Determinarea activității CK-MB este de o importanță deosebită pentru diagnosticul de infarct miocardic și monitorizarea stărilor post-infarct, deoarece permite evaluarea volumului leziunii și natura proceselor de regenerare în mușchiul inimii. Creatinkinaza-MB - o primă enzimă, care crește activitatea în ser după infarct (în primele ore după debutul durerii). De obicei, conținutul de vârf al creatin kinazei-MB este atins la 24 de ore după atacul durerii. Apoi, din moment ce în momentul scoaterii sale din sânge este scurt, valorile sunt returnate rapid la nivelul preinfarction (cu indicatorii de zile a 3 sau mai devreme), astfel încât, în unele cazuri, nivelul de CK-MB poate fi în limite normale în termen de 48 de ore după infarct. Activitatea creatinkinazei MB în infarct crește în medie de la 10 la 25 de ori față de limita superioară a valorilor de referință. Nivelul creșterii depinde de gradul de afectare miocardică, de localizarea infarctului și de metoda de determinare utilizată. Dinamica caracteristică - creșterea și căderea creatinkinazei-MB - este aproape întotdeauna indicativă a infarctului miocardic. Utilizarea cu succes a trombolitice și reperfuzie coronariană influențează dinamica schimbării în activitatea enzimei de sânge, ceea ce face diferit de caracteristica a pacienților care nu au suferit reperfuzie. Enzimele sunt spălate departe de zona de prejudiciu, ceea ce determină creșterea activității lor în circulația sângelui în perioada cuprinsă între 1 și 4 ore. Varf Practic CK totala si CK-MB este observată la 12 ore mai devreme decât la pacienții care nu au fost supuse perfuziei.
este recomandat să efectueze teste suplimentare, cum ar fi determinarea nivelului mioglobinei serice și troponină în particular I, care este recunoscut de departe marker mai sensibil și specific perioadei infarctul miocardic acut, pentru diagnosticul diferențial al infarctului și evaluarea severității leziunilor miocardice.
Astfel, valoarea de diagnostic a profilului „Kardiorisk“ din cauza combinarea teste enzimatice pentru a estima în mod fiabil probabilitatea unei recente celule miocardice afectate, iar indicatorii pe baza cărora să evalueze riscul de complicații cardiovasculare în viitor.
Acest lucru ne permite să spunem că un laborator modern de la dispoziția clinicianului furnizat un instrument puternic, cu care puteți extrage informațiile maxime necesare pentru un diagnostic corect și prevenirea la timp a, îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților.
E. V. Chashchihina
Laborator independent INVITRO, Moscova
Trimiteți-le prietenilor: