UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI
Evaluarea volumului sângelui circulant. Determinarea sursei de sângerare și localizarea acesteia "
Există cel puțin două bine-cunoscute și nu metode prea consumatoare de timp, care să permită evaluarea obiectivă a volumului de sânge și a componentelor sale de circulație, și, în consecință, lipsa ei în comparație cu ratele normale pentru un anumit pacient. Prima și mai veche a acestor tehnici constă în determinarea colorimetrică a unei doze specifice de diluare colorant administrată intravenos, în partea lichidă a sângelui circulant. Ca vopsea, vopseaua T-1824, numită anterior "albastru Evans", este de obicei utilizată. La 10 minute după administrare, sângele este luat din vena centrală a pacientului și se determină concentrația colorantului în plasmă, în urma căreia se calculează volumul plasmei circulante. Cunoașterea hematocritul este ușor pentru a calcula volumul total al volumului de sânge circulant și circulant celule sanguine roșii (așa-numitul index globular), iar indicatorul de culoare se calculează gemeglobina volumului circulant. Compararea acestor indicatori cu normele permite determinarea scăderii globale a volumului sângelui circulant și a componentelor acestuia. Metoda radionuclid este oarecum mai complicată folosind 52Cr. Aceste metode au fost testate în mod repetat în studiile de 50-60-e ale secolului trecut și este recomandat pentru aplicatii clinice, cu toate acestea, încă nu au primit nici o propagare practică pe scară largă, fie în țara noastră sau în străinătate.
Reducerea conținutului relativ al eritrocitelor din sânge. Înainte de începerea tratamentului, ca urmare a autohemodiluției, care necesită un anumit timp. Prin urmare, atunci când o rată mare de pierdere de sânge, pacientul poate cădea într-o stare terminală sau chiar mor din hipovolemie severă în câteva zeci de minute, la un hematocrit aproape normală, numărul de eritrocite în 1 ml de sânge și nivelul hemoglobinei. Cu toate acestea, o astfel de situație, atunci când OKVOPT (spre deosebire de sângerare în traumatisme sau ale vaselor sanguine majore ale inimii), în practică, aproape niciodată nu apar și indicatorii discutat mai sus cu privire la rezerve a făcut încă păstrează o semnificație practică importantă.
Este bine cunoscut faptul că schimbările în organism, observate în pierderea acută de sânge, sunt caracterizate de termenul de "șoc hemoragic". Există mai multe încercări de a diviza severitatea pierderii de sânge sau gravitatea șoc hemoragic, care este, practic, același lucru la trei niveluri: ușoare, moderate și severe. Împărțirea șocului în trei etape: compensată, decompensată reversibilă și ireversibilă nu este adecvată în scopuri clinice. Cu sângerare, în general, mai ales cu VLDVT, este dificil să ne imaginăm un șoc, în care utilizarea măsurilor terapeutice este vădit inutilă. Există un vechi, foarte simplu, de trei ori sau de trei etape de clasificare a șoc asupra tensiunii arteriale sistolice, care există din moment ce al doilea război mondial: primul - la o presiune de 110-90 mm Hg. Art. a doua - la o presiune de 90-70 mm Hg. Art. iar al treilea este sub 70 mm Hg. Art. Demn de remarcat este clasificarea severității volumului globular deficit soc hemoragic, adică circulant celule roșii din sânge, care este principalul indicator al gradului de pierdere de sânge (adică excluzând autogemodilyutsii). Astfel, volumul globular (GO) se determină metoda de diluare colorantului nu voluminos în timp ce folosind nomograme Indicii hemoglobinei și hematocritului. Se consideră că pierderea ușoară a sângelui cu deficit de GO este mai mică de 20% pentru o severitate adecvată, medie, cu un deficit de 20-30%, severă - mai mult de 30%. clasificare mai complexă determinare tradiționale trei etape simultan pe mai mulți indicatori cantitativi (de exemplu, presiunea sistolică, frecvența cardiacă, concentrația de hemoglobină, numărul de celule roșii din sânge per volum sanguin unitate, hematocritul și așa mai departe. D.), Deși popular în literatura internă, dar incomod pentru utilizarea clinică ca indicatori la pacienți cu diferite schimbări de severitate nu este paralelă, rezultând diferiți parametri de pacienți, apar de obicei în grupuri diferite de gravitate x. Beneficiul practic al unei clasificări mai complexe și mult mai perfecte, ținând cont de diverși parametri cantitativi, este minimă, iar în literatura occidentală astfel de clasificări sunt evitate.
Un număr de studii au stabilit că la o presiune sistolică de 100 mm Hg. Art. și mai jos (referindu-se la o presiune inițială normală de 120-140 mm Hg) și tahicardie de 100 batai pe 1 minut și mai mult pierdere de sânge nu este mai mică de 20% din BCC inițial.
O măsură indicativă relativ simplă a severității pierderii de sânge, unii consideră așa-numitul indice de șoc al lui Algover și Buri, care este raportul dintre rata pulsului și valoarea tensiunii arteriale sistolice. La indivizii sănătoși, acest indice este de aproximativ 0,5, cu o scădere a BCC cu 25-30%, crește la aproximativ 1,0, ceea ce indică o pierdere de sânge severă. Dacă indicele este crescut la 1,5, pierderea de sânge poate fi de la 30 la 50% din BCC inițial, adică reprezintă o amenințare imediată la viață și necesită măsurile cele mai urgente pentru hemostază și restaurarea volumului de sânge circulant.
Astfel, determinarea cantității și severității hemoragiei într-o operație practică poate fi un indiciu că aparent este suficient pentru a aborda problemele clinice specifice numai, în timp ce determinarea exactă a pierderii de sânge de volum sau determinarea exactă a severității afecțiunii abia realiste în ceea ce privește practica și nu are un efect tangibil asupra rezultatelor tratamentului.
Determinarea sursei de sângerare și localizarea acesteia
Utilizarea datelor clinice
Stabilirea unei surse de sângerare și localizarea acesteia în partea superioară a tractului digestiv determină într-o mare măsură tactica tratamentului și este, prin urmare, un element extrem de important al diagnosticului.
Noțiunea de o hemoragie boală sau o stare de risc, în cele mai multe cazuri, puteți face pe baza de istorie, apare când ați introdus mai întâi conversația cu pacientul. Deci, cu sângerare de la ulcere cronice ale stomacului sau duodenului în istoria multor pacienți nu se poate stabili durerea caracteristică, exacerbarea tipic sezonier al bolii, de multe ori a obține informații despre ulcer cronic diagnosticat în trecut, iar tratamentul său conservator, un migrat deja sângerare, etc. În același timp, se pare paradoxal faptul că o proporție semnificativă de pacienți (până la 30% sau chiar mai mult), se pare că, o lungă perioadă de timp care suferă de cronică adverse curente și complicată de un ulcer de sângerare, o „istorie ulcer“ clasic lipseste. Acest lucru poate fi dat în două explicații. Un alt pionier al studierii problemei VNVEPT în țara noastră este S.S. Yudin a scris că, în perioada de convalescenta de interogare aprofundată mulți pacienți care în timpul unei sângerare acută nu a putut fi stabilită „antecedente de ulcer“, dezvăluie manifestările distincte de ulcere cronice în trecut. Evident, acest lucru se datorează dificultăților întâmpinate în colectarea de istoricul medical detaliat de la un bolnav grav, în condiții de stres, și lipsa de timp la medic în situații de urgență. Pe de altă parte, se poate presupune că la unii pacienți ulcere cronice, în special de stomac, uneori, să apară într-adevăr, fără o durere distinctă, ca urmare, pacientii nu cauta ajutor, nu sunt tratate, și ulcer netratat progresivă complicată de sângerare, care este prima lor manifestare clinică .
La pacienții care au suferit în trecutul recent, o afecțiune gravă asociată cu tulburări circulatorii severe sau alte cauze, precum și stresul emoțional sever, se poate presupune sangerare de stres acut (soc, postresuscitative) ulcere.
Este important pentru a afla daca pacientul are abuzul de alcool și de natura băuturilor ele consumate, pentru că, după cum sa menționat deja, utilizarea de lichior greu, mai ales surogat, poate fi complicată de gastrita erozivă sau sindromul Mallory-Weiss (după vărsături severe). Rare în țara noastră, abuzul de vin roșu duce deseori la afectarea ficatului și la sângerarea venelor esofagului pe baza hipertensiunii portale. Consumul excesiv de alcool este adesea complicată pancreatită, care, la rândul său, poate fi cauza OKVOPT (gastrita hemoragică cu pancreatită acută și sângerare în duodenul chisturi false pancreatice cronice).
Frecvent istoric OKVOPT abundent poate sugera un aparat gastrinom insuliță de pancreas, hipersecreție hormonală prin activarea acidului clorhidric liber în stomac (sindromul Zollinger-Ellison).
Închiderea prejudiciului abdominal, în special hipocondrul drept, poate fi cauza hemoragiei intrahepatice și a hemobiologiei ulterioare după descoperirea hematomului în tractul biliar la diferite momente după leziune.
CVDVT severă poate complica operațiile anterioare ale protezei sau manevrării aortei și, foarte rar, anevrismele acesteia.
O anamneză caracteristică apare la sângerarea din vene varicoase a esofagului. Majoritatea pacienților din trecut au suferit hepatită, adesea abuzat de alcool. În multe cazuri, sângerarea, care este motivul admiterii, se repetă și diagnosticul de hipertensiune portală a fost deja stabilit în trecut. Pacienții cu forma obstructiva de bloc portal, în majoritatea cazurilor, suferă de o manifestare a hipertensiunii portale din copilărie sau adolescență ani, cu antecedente de icter, pentru ei, de regulă, nu este tipic.
Când apare hemoragia de la pacienții cu cancer gastric au antecedente de anorexie, pierdere în greutate, uneori, vărsături, și intervenții chirurgicale paliative sau de explorare pentru tumori ale stomacului, prins inoperabilnymi. In OKVOPT caz asociate cu diferite tipuri de diateză hemoragică, istoria marcată crescut de sângerare la traume minore ale nasului, gingiilor, și așa mai departe. G. Pe lângă formarea de mari vânătăi neobișnuite (hematom) cu traume minore. În cazul în care testele clinice simptome obiective, care indica OKVOPT sursă, detectată în principal în cazul hipertensiunii portale (putere redusă, pielea gălbuie și sclera, pete maronii, cutanate telangiectazie - „vene paianjen“, extinderea venelor subcutanate pe abdominale și toracice de perete și crește ficatul de etanșare și sat-ZENK, ascită) și cu cancer gastric (un anumit grad de epuizare, palpabila tumora „virhovsky“ metastazelor si fosei supraclaviculare din stânga).
Endoscopie (esophagogastroduodenoscopy) este principala metoda moderna, care permite, cu fiabilitate suficientă pentru a rezolva problema sursei de hemoragie și localizarea acesteia, precum și pentru a determina dacă sângerarea sa oprit sau se află încă în desfășurare la momentul studiului. Eficiența de diagnosticare în timpul OKVOPT endoscopie de date interne depășește 90-95%. Mai mult decât atât, după cum sa menționat deja, endoscopie poate fi utilizat pentru a implementa diverse măsuri pentru hemostaza activă.
Examinarea endoscopică este demonstrată la aproape toți pacienții cu VCVAPT, iar contraindicațiile la aceasta sunt dificil de formulat. Este posibil să se limiteze doar indicații la pacienții cu boli concomitente severe (de exemplu, infarct miocardic recent sau accident vascular cerebral), și numai în cazurile în care există semne clinice clare de hemoragie și starea de terminare stabilă a pacientului.
Studiul este realizat utilizând dozele minime de sedative și anestezice printr-un fibroscop cu aranjament frontal sau semi-lateral și un canal suficient de larg pentru aspirație. Este de dorit ca endoscopul să aibă la dispoziție instrumentele și echipamentul care permit efectuarea hemostazei endoscopice. Se recomandă ca stomacul să fie spălat cu apă cu gheață sau cu o soluție izotonică înainte de efectuarea unui test utilizând o sondă groasă.
Uneori, mai ales atunci când sangerari abundente, care necesită o intervenție chirurgicală de urgență anterior, este necesar să se efectueze examinarea endoscopica, precum și resuscitare, pe masa de operație, pentru că atunci când revizia chirurgicală după cauza laparotomie și localizarea hemoragiei nu este întotdeauna ușor să se stabilească.
Când endoscopie trebuie să inspecteze succesiv toate părțile tractului digestiv superior în duoden, inclusiv, inclusiv în cazurile în care sângerarea cauza proximala detectată deoarece uneori există două sau mai multe surse de hemoragie, cum ar fi stomacul și bulb duodenal. In acest caz, ulcere cronice sunt adesea combinate cu ascuțite.
inspecție endoscop permite, după cum sa menționat deja, cu mare precizie sursa de sângerare (ulcer cronic, ulcer acut, tumora esofag varice) si localizarea acesteia. La fel ca în mod fiabil posibil să se stabilească intensitatea hemoragiei, în cazul în care continuă, și cu atât mai puțin certitudine - fiabilitatea hemostazei, daca sangerarea la momentul studiului sa încheiat.
Vizual sângerare evaluate pot fi caracterizate în mod convențional ca profuze (jet intens), moderată sau ușoară (apariția unor cantități mici de sânge în câteva secunde după sângerare drenaj loc aspirate). Dacă sângerarea sa oprit, numărul de cazuri în profunzimea ulcerului este clar vizibil vas trombozati, care este considerat un semn de probabilitate mare (50-80%) hemoragiilor recurente în orele următoare. Localizarea defectului pe peretele din spate al bulbului duodenului sau pe o mică curbură (în special în a treia mijlocie) exacerbează riscul reapariției. În alte cazuri, defectele de sângerare se efectuează printr-un cheag de sânge vărsat, care, de asemenea, nu permite să se vorbească în favoarea hemostazei persistente. La mulți pacienți, defectele mucoasei sunt acoperite cu un cheag dens, bine fixat sau cu un strat de fibrin alb. Cu o astfel de imagine, reluarea sângerării este mult mai puțin probabilă.
Astfel, pe baza unei constatări endoscopice, este posibil să se decidă dacă sângerarea sa oprit la momentul studiului și dacă probabilitatea reluării acestuia este mare.
În legătură cu dezvoltarea și disponibilitatea tot mai mare a tehnologiei fibroendoskopicheskoy metoda de investigare radiologică a tractului digestiv superior, în sângerare acută și-a pierdut fosta importanță și este utilizat în principal în perioada „rece“ pentru a decide cu privire la intervențiile chirurgicale elective sau tratament conservator.
Există o recomandare de a recurge la metoda de studii angiografice, în cazurile în care metoda endoscopica nu permite cu fiabilitate suficientă pentru a identifica sursa de hemoragie și localizarea precisa. tehnica angiografică Modern permite introducerea Seldinger cateter, catheterize trunchiul celiac, ramurile și a obține o imagine clară a arterelor care alimentează stomacul, duodenul, ficat, pancreas si splina, precum contrastul concentrațiilor sanguine în țesuturi și cavități (extravasates). Chiar și cu angiografia moderne necesare pentru echipamente cu raze X costisitoare, indicațiile de utilizare a metodei este foarte datorită complexității sale și limitate datorită capacităților extrem de înaltă rezoluție de endoscopie - o metodă, o condiție de încărcare diagnostic de urgență.
Indicația pentru angiografie este suspectat de anevrism sau CCW pereți rupte prin clearance-ul lor din exterior, precum și hematobilia naturii neclare formațiunile patologice de sângerare asociate cu pancreasul precum și alte situații în care examinarea endoscopica nu a determinat sursa de hemoragie. Ca endoscopie, metoda angiografia poate fi utilizată pentru oprirea sângerării (folosind embolizarea selective corespunzătoare a vaselor de sânge).
Metoda de diagnostic Radioluklidny este prezentată în principal, în rarele ocazii când detectează sursa de sangerare in timpul endoscopiei tractului digestiv superior nu este posibilă și există o suspiciune de sangerare de mici intestin distal la ligamentul Treitz, inaccesibil pentru endoscopie. intravenoasă 99m medicamente technețiu folosite sau celule roșii din sânge etichetate cu acest izotop. nivel intestinal, la care radionuclidul cade din fluxul sanguin în lumenul intestinului, este determinată provizoriu prin scintigrafie.
Dacă suspectați o sângerare de la colon, cea mai eficientă utilizare a colonoscopiei.
Trimiteți-le prietenilor: