Hernia inghinala
Încălcarea herniei inghinale se produce la 60% din numărul total de leziuni, ceea ce corespunde celei mai înalte frecvențe a acestui tip de hernie în practica chirurgicală. De regulă, herniile oblice sunt încălcate în deschiderea exterioară a canalului inghinal.
Imaginea clinică a herniei inghinale reținute este destul de tipică, deoarece toate semnele de încălcare sunt ușor de observat. Dificultăți apar doar atunci când hernia de canal este încălcată în inelul interior profund al canalului inghinal, care poate fi detectat numai după o examinare foarte atentă. De obicei, în timp ce în grosimea peretelui abdominal, respectiv localizarea fosei inghinale laterale, este posibil să se sondeze o formare densă, destul de dureroasă, care să ajute la stabilirea diagnosticului corect.
Diferențiați încălcarea herniei inghinale de limfadenita inghinală. o epididimă orhidee acută, testicule tumorale și dorsale sau cord de spermatoză și hernie femurală strangulată. În primul caz, nu există, de obicei, nici o indicație anamnestică a herniilor anterioare, nu există nici un sindrom de durere pronunțat și vărsături. Durerea este însoțită de o creștere precoce a temperaturii corporale. Diagnosticul obișnuit ajută la stabilirea diagnosticului corect, în care este posibil să se determine inelul exterior nemodificat al canalului inghinal. În plus, este important să se stabilească prezența abraziuni, zgârieturi, ulcere la nivelul membrelor inferioare (atrium), simptome de prostatita, proctita sau hemoroizi severe, care pot provoca asociate lymphadenitis.
Cu orhoepididymite, este întotdeauna posibil să se determine creșterea și durerea testiculului și a apendicelui său. Neoplasmele testiculului și cordului spermatic nu sunt însoțite de apariția bruscă a simptomelor clinice care indică o hernie inghinală afectată. Examinarea atentă a canalului inghinal vă permite să excludeți această afecțiune patologică. Tumoarea testiculului este palpabil densă, adesea neclară. Palparea hidrocelei și a funiculocelei, spre deosebire de hernia constrânsă, este nedureroasă.
La femei, nu este întotdeauna ușor să distingi o hernie inghinală de o hernie femurală. Numai printr-o examinare foarte atentă și atentă puteți stabili că hernia femurală provine din sub ligamentul inghinal, iar deschiderea externă a canalului inghinal este liberă. Cu toate acestea, eroarea în diagnosticul preoperator nu este critică aici, deoarece este indicată o intervenție chirurgicală urgentă în ambele cazuri. După ce a descoperit în timpul intervenției adevărata localizare a porților herniale, alege metoda adecvată de plastic.
Dacă există dificultăți în verificarea clinică a chistului ligamentului rotund al uterului. este necesar să se efectueze o operație de urgență, deoarece într-o astfel de situație dificilă de diagnosticare este posibil să săriți hernia inghinală îngustă.
Caracteristicile chirurgiei de urgență.
În cazul în care încălcarea herniei inghinale după disecția pielii și a țesutului subcutanat (proiecția inciziei este de 2 cm mai mare și paralelă cu ligamentul papart), un sac hernial este izolat în regiunea inferioară. Zidul este deschis cu atenție. Nu diseca sacul hernial în apropierea locului de încălcare, deoarece aici poate fi lipit cu conținut hernial.
Îngroșarea peretelui extern al sacului hernial la pacienții cu încălcări drepte indică o hernie glisantă. Pentru a evita rănirea cecului, partea cea mai subțire din sacul hernial trebuie deschisă pe suprafața mediană anterioară. Dacă, în timpul operației, fibrele musculare se găsesc în peretele interior al sacului hernial, ar trebui suspectată încălcarea vezicii urinare. Fenomenele dissicide la pacient confirmă această suspiciune. În această situație, este necesar să se deschidă partea laterală cea mai subțire a sacului hernial, astfel încât să nu se deterioreze vezica urinară.
Deschiderea sacului hernial, aspirați transudatul și luați semănatul. Fixând manual conținutul hernial, disecați inelul de reținere. De obicei, aceasta este deschiderea externă a canalului inghinal. În cursul fibrelor, aponeuroza musculaturii abdominale oblice externe este disecată pe sondă în direcție exterioară (vezi Figura 49-3).
Fig. 49-3. Disecția inelului de reținere cu hernie inghinală.
În cazul în care deprecierea este detectată în alezajul interior al canalului inghinal, prejudiciind inelul taie în direcția laterală a cordonului spermatic, amintindu-și că partea mediană sunt vasele epigastrice inferioare.
Dacă este necesar, de exemplu, pentru a efectua rezecția intestinului subțire sau a unui omentum mare, efectuați herniolaparotomia. diseca peretele din spate al canalului inghinal și traversează partea de tendon a mușchilor interiori oblici și transversali. La majoritatea pacienților, acest acces este suficient pentru a scoate o parte suficientă din intestinul subțire și omentum mare pentru inspecție și rezecție.
Pentru a produce o incizie mediană suplimentară a peretelui abdominal:- cu un proces pronunțat de aderență în cavitatea abdominală, care interferează cu îndepărtarea părților necesare pentru rezecția intestinului prin accesul în zona abdominală;
- nevoia de rezecție a ileonului terminal cu impunerea de ilotransversoanastomoză;
- necroza colonului orb sau sigmoid;
- flegmonul sacului hernial;
- peritonită difuză și / sau obstrucție intestinală acută.
Fig. 68-4. Plastica canalului inghinal de Bassini.
A ridicat cordon spermatic primele trei copci fixa marginea vaginală a mușchiului rectus abdominis și tendoanele musculare conectate la periostul tuberculului pubic și legare pieptene, care se află pe suprafața superioară a simfizei. margine tivul oblice și transversale mușchii interne cu prinderea fasciei transversale a ligamentului inghinal. Utilizați un material de sutură neabsorbabil. Cusăturile sunt plasate la o distanță de 1 cm una de cealaltă. Tensiunea din zona de plastic de țesut, la interval inghinal ridicat eliminat prin disecție anterioara rectus peretelui vaginal pentru câțiva centimetri. Cablul este așezat peste cusăturile superioare ale peretelui posterior nou creat. Coaseți foile disecate de aponeuroză cu "marginea marginală" a mușchilor oblici exteriori. În această formă deschiderea externă a canalului inghinal, astfel încât acesta nu este zdrobit în cordonul spermatic (trebuie să treacă vârful degetului arătător).
Cu o "distrugere" semnificativă a peretelui posterior al canalului inghinal, este justificată folosirea operației modificate Bassini - tehnica Postempsy.
Disec oblice și transversale mușchii interne în direcția laterală printr-un orificiu inghinal profund pentru a se deplasa cordonul spermatic în unghiul supero această tăietură. Un cordon spermatic ridicat din partea medială a tendonului Unite oblic intern și mușchii transversale ale vaginului și marginea mușchiului rectus suturat la pubiană tubercul și pieptene liant. Pentru a fixa inghinali suturi ligamentare nu numai o margine avântate a mușchilor și a fasciei transversale, ci și o bucată de suturi fascia verhnemedialny Kimbarovskogo (Fig. 49-4a). Cablul spermatic este transferat sub piele în grosimea țesutului adipos subcutanat, formând dedesubt duplikatury volet din fascia inferior lateral (Fig. 49-5b). Cu acest plastic, canalul inghinal este eliminat.
Fig. 49-4. Plasarea canalului inghinal în Postempsy: a - prima etapă; b - a doua etapă.
Plasticul canalului inghinal la femei este realizat cu ajutorul acelorași tehnici. Consolidați peretele din spate sub ligamentul rotund al uterului sau apucați-l în cusături. incizie Laxativ in peretele vaginal anterior rectus nu este cel mai adesea necesar datorită perioadei inghinal puțin pronunțată, oblic intern și mușchii transversale sunt adiacente strâns la ligamentul inghinal. Deschiderea exterioară a canalului inghinal este închisă strâns.
Dacă herniile încălcări recurente și structurale „slăbiciune“ țesuturilor naturale musculo-fascial-aponevrotice, în scopul de a consolida peretele posterior al canalului inghinal cusute-sintetice patch mesh (vezi. Fig. 68-11).
Fig. 68-11. Plastica canalului inghinal în Liechtenstein: a - depunerea alogrefei; b - formarea unui inel inghinal; c - schema de funcționare în planul sagital.
Hernia femurală
Hernia hernare femurală apare, în medie, în 25% din cazuri în raport cu toate herniile strangulate. Diagnosticul diferențial se efectuează cu limfadenită femurală acută, hernie inghinală și tromboflebită restrânsă la ameliorarea anevrismică a venei mari de saphen.
Pentru stabilirea diagnosticului de istoricul medical limfadenitei ajutor acută, ceea ce indică o lipsă de hernie, iar rezultatele examinării fizice. Acordați atenție abraziunilor, ulcerațiilor și abceselor pe membrele inferioare, care servesc ca porți de intrare pentru infecție. Cu toate acestea, uneori, numai Limfadenita corect diagnosticat în timpul unei operații de un câmp de canal inelar femural subcutanat (fossa oval) prezintă proeminență nu herniar, iar a crescut brusc congestionat Rosenmüller limfatici-nod Pirogov. Astfel, nodul limfatic inflamat este excizată din cauza ulterioare tulburarilor Lymphorrhea lungi si circulatia limfei in membrelor. Intervenția este finalizată prin suturarea parțială a plăgii.
Detectarea unei hernii femurale ranite, nu herniei inghinale, ajută la examinarea fizică obișnuită a pacientului. O eroare în diagnostic, așa cum sa menționat deja mai sus, nu este de principiu, deoarece pacientul prezintă o intervenție chirurgicală de urgență. Ar trebui să se țină seama de fenomenele obstrucției intestinale acute, care se dezvoltă cu încălcarea intestinului, și tulburările disuritice cauzate de încălcarea vezicii urinare.
Diagnosticul varicotromboflebitei la nivelul anastomozei saphenofemorale nu cauzează dificultăți în majoritatea cazurilor. Este necesar să se țină seama de semnele locale ale procesului trombotic la nivelul venelor subcutanate (hiperemie, sensibilitate și cusături simetrice palpabile). Pentru a clarifica diagnosticul, se utilizează angioscanning cu ultrasunete duplex cu cartografiere colorată a fluxului sanguin.
Chirurgia pentru uschemlonnoy hernie femural printre cele mai dificile interventii punct de vedere tehnic din cauza îngustimii line la gâtul sacul herniei și proximitatea structurilor anatomice importante: vasele femurale, ligamentul inghinal. Eliminarea încălcării este posibilă numai în aspectul medial datorită disecției ligamentului lacunar. Cu toate acestea, trebuie să fie foarte atent, deoarece 15% din obturatorul ligamentului lacunar strapunge artera mare, care se extinde de la artera inferior anormal epigastrică. Respectiva variantă anatomice în liniile directoare vechi numit „coroana morții“, așa cum există o hemoragie severă, care a fost dificil de manevrat, dacă rănit accidental artera.
Disecția atentă și atentă a ligamentului strict sub control vizual evită această complicație extrem de neplăcută. În cazul în care, cu toate acestea, a avut loc un prejudiciu artera anormal, este necesar să apăsați pe site-ul sângerare tampon cruce ligamentul inghinal, evidențiați artera epigastrică inferioară și cravată trunchiul sau obturatorul său principal artera imediat la punctul de origine. Tăierea ligamentului inghinal este de asemenea folosită în acele cazuri în care nu este posibilă eliminarea încălcării datorată disecției ligamentului singular.
Mulți chirurgi, care operează cu pacienți cu hernie hernia feminară strangulată, preferă metodele femurale de efectuare a reparațiilor herniei și de plastic. Aceste tehnici sunt caracterizate printr-o abordare a canalului femural din partea orificiului exterior. Dintre numeroasele metode propuse, doar metoda Bassini este practic acceptabilă. care este după cum urmează. După excizia sacului herniar 2-3 suturi ligamentul inghinal suturează la partea de sus a ligamentului pubian (periost îngroșat al osului pubian). Astfel, deschiderea internă a canalului femural este închisă. Aplicarea a mai mult de trei cusături nu este recomandată, deoarece aceasta poate duce la comprimarea venei femurale în jos. Principalele dezavantaje ale metodei Bassini: dificultate la izolarea gâtului sacului hernial și, prin urmare, lasă un cioc lung; dificultăți tehnice în stadiul de eliminare a canalului femural și, în special, în rezecția intestinală. Toate aceste consecințe negative pot fi evitate folosind accesul inghinal.
Se recomandă utilizarea mai frecventă a metodei Ruji-Parlabeko. în primul rând, cu încălcarea prelungită a intestinului, atunci când este foarte probabil ca rezecția să fie necesară. Incizia se face ca și în hernia inghinală sau sub formă de "stick de hochei", care trece pe coapse, ceea ce facilitează izolarea sacului hernial. Acesta din urmă deschide și fixează organul fixat. Deschiderea externă a canalului femural este disecată pe coapse, ligamentul lacunar - din partea canalului inghinal deschis. După imersarea intestinelor în cavitatea abdominală, transferați sacul hernial izolat pe canalul inghinal, trecând sub ligamentul inghinal. Bagajul hernial este excitat după izolarea și ligarea colului uterin. Se aplică cusături, care se retrag din vena femurală, între ligamentele pubian și inghinal. Produceți o plastică a canalului inghinal și suturați rana. Pentru rezecția intestinală, laparotomia este efectuată prin canalul inghinal.
AA Matyushenko, V.V. Andriyashkin, A.I. Kiriyenko
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: