Algoritm pentru tratamentul pacienților cu ulcer peptic, șoaptă

MMA numit dupa I.M. Sechenov

Ultimele decenii se caracterizează printr-o schimbare semnificativă în epidemiologia unor boli gastroenterologice comune. Odată cu creșterea frecvenței bolii de reflux gastroesofagian, se înregistrează o scădere semnificativă a incidenței bolii ulceroase peptice. De exemplu, în cazul în care din nou în 70-80 secolului trecut este, în general acceptat faptul că unul din zece oameni din viata ta poate deveni boala bolnav de ulcer [2], dar acum prevalența bolii de ulcer peptic a scăzut de mai multe ori și este, de exemplu, este în prezent în SUA 2,5% [7]. În același timp, menținând în același timp în același ulcer nivel de frecvență perforație sângerare ulcer frecvență crescută substanțial (și ulcere gastrice datorate localizare), care se datorează utilizării tot mai mare de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [8]. Cu toate acestea rămân costuri semnificative asociate cu tratamentul pacienților cu boala de ulcer peptic, care, în SUA, de exemplu, constituie 3,1 mld. $, Pe locul 4 după ce costurile asociate cu tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, calculi biliari, cancer de colon [7 ].







Această tendință pozitivă se datorează în mare parte schimbarea înțelegerii noastre a patogeneza bolii ulceroase peptice (în primul rând, cu deschiderea rolului Helicobacter pylori (HP) in dezvoltarea bolii ulcer peptic și recidive sale) și revizuirea abordărilor la tratamentul său. Dacă mai devreme pentru tratamentul acestei boli ar putea fi recomandată o varietate de, inclusiv. agenți „exotice“ (de exemplu, ouă de prepeliță, „viu“ și „mort“ de apă, etc.), care a servit ca VH Vasilenko, [1] baza pentru formularea celebrului aforism sale ( „ulcerului gastroduodenal se vindeca cu tratament, fără tratament, chiar și în ciuda tratamentului“), apoi, în 90 de ani ai secolului trecut a fost stabilit un protocol de tratament al bolii de ulcer peptic, pe baza unor abordări moderne și principiile farmacoterapia boală.

Principiile farmacoterapiei ulcerului peptic:

  • aceeași abordare a tratamentului ulcerelor gastrice și duodenale;
  • implementarea obligatorie a terapiei antisecretoriale de bază;
  • alegerea unui medicament antisecretor care menține un pH intragastric> 3 de aproximativ 18 ore pe zi;
  • numirea unui medicament antisecretor într-o doză strict definită;
  • controlul endoscopic cu un interval de 2 săptămâni;
  • durata tratamentului antisecretor, în funcție de momentul vindecării ulcerului;
  • eradikatsionnaya terapie antihelikobakternaya la pacienții cu HP pozitiv;
  • controlul obligatoriu al eficacității terapiei anti-Helicobacter în 4-6 săptămâni;
  • cursuri repetate de tratament anti-Helicobacter cu ineficiența sa;
  • Suport anti-recidivă terapie cu medicamente antisecretor la pacienții cu HP-negativ;
  • influența asupra factorilor de risc ai unui răspuns slab la terapie (înlocuirea AINS cu paracetamol, inhibitori selectivi ai COX-2, combinarea AINS cu misoprostol, conformitatea pacienților etc.).

Protocolul pentru tratamentul ulcerului peptic implică în principal o terapie antisecretorie de bază. al cărui scop este de a opri sindromul de durere și tulburările dispeptice, precum și de a obține cicatrizarea defectelor ulcerative în cel mai scurt timp posibil.

Protocolul de farmacoterapie prevede numirea unui medicament antisecretor de bază într-o doză strict definită. Durata tratamentului depinde de rezultatele controlului endoscopic, care se efectuează cu un interval de două săptămâni (adică după 4, 6, 8 săptămâni). Pentru a evalua eficacitatea unui medicament antiulceros, se utilizează un calcul nu pentru timpul mediu de cicatrizare, ci pentru frecvența ulcerului vindecat pentru 4, 6, 8 etc. săptămâni de tratament.

Deși mecanismul de acțiune al diferitelor inhibitori ai pompei de protoni (aceleași blocarea activității H +, K + -ATPaza celulelor parietale), eficacitatea lor pot fi inegale. Timpul de pornire pentru aceste medicamente depinde de cât de repede se întoarce de la forma lor inactivă la un activ (sulfenamidă). De exemplu, rabeprazol transformat în forma sa activă mai repede decât omeprazol, lansoprazol și pantoprazol, rezultând debut mai rapid al acțiunii sale de inhibare comparativ cu alte blocante ale pompei de protoni [5]. Aceasta face ca numirea rabeprazolului pentru tratamentul antisecretor de bază să fie mai preferabilă. Mai mult, rabeprazol un grad mai mic decât alți inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu omeprazol) reacționează cu sistemul enzimatic al citocromului P450 în ficat, prin care, în primul rând, efectul său antisecretor este mai stabilă, și în al doilea rând, metabolismul alte medicamente în timpul admiterii sale nu sunt încălcate.

Un principiu important al farmacoterapiei moderne a ulcerului peptic este absența diferențelor fundamentale în abordările privind tratamentul ulcerelor gastrice și a ulcerelor duodenale. Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că ulcerul duodenal necesită numirea medicamente antisecretorii si ulcere stomacale - medicamente care stimulează procesele de regenerare. Acum, este în general acceptat că după confirmarea natura benignă a tratamentului ulcerului gastric al acestor pacienți este efectuată în exact același mod ca și în tratamentul pacienților cu ulcer duodenal (dar numai pe o perioadă lungă de timp, dat un ulcer ceva mai lent cicatrici ale stomacului).

„Călcâiul lui Ahile“ al tratamentului conservator al bolii de ulcer peptic este cunoscut a fi o rată ridicată de recurență a ulcerului după încetarea unei cure de tratament agravare a bolii, care ajunge la 70% în primul an. Aceasta a servit drept bază pentru numirea după terminarea cursului tratamentului farmacoterapiei de întreținere. In cele mai multe cazuri, acest scop este practicat doze zilnice jumatate de admisie de inhibitori ai pompei de protoni, care reduc incidența reapariției ulcerului într-un an la 15%. Eficacitatea alte modalități de sprijin terapie antisecretorii - „sprijinirea auto» (tine de tratament) sau tratament „la cerere» (la cerere), în cazul în care pacienții se definesc necesitatea aplicării preparatelor pe baza stării lor de sănătate este mai mică decât a ridicat: frecventa de recidivă a bolii de ulcer peptic într-un an este de 30-35% cu acest tratament. În prezent, atunci când un rol major în anti-tratament a început să ia antigelikobakterna indicație de terapie pentru terapia de intretinere antisecretorie redus în mod semnificativ. Este considerată necesară la pacienții Hp negativi cu boala peptic ulcer (15-20% dintre pacienții cu ulcere gastrice și aproximativ 5% dintre pacienții cu ulcer duodenal), precum și la pacienții care au mai multe tentative antigelikobakterna tratament cu scheme de eradicare diferite nu au avut succes.







Fiecare pacient cu ulcer peptic, care este detectat HP, una sau o altă metodă în mucoasa gastrică (testul ureazei rapid, metoda morfologică, prin determinarea ADN HP prin reacția de polimerizare în lanț, etc.) se efectuează terapia de eradicare.

Această terapie include o combinație de mai mulți agenți antibacterieni. În cele mai multe circuite antigelikobakterna terapie includ protoni blocante ale pompei, care prin creșterea pH-ului conținutului stomacului, de a crea condiții nefavorabile pentru viața HP și, în plus, spori eficacitatea antibioticelor. În această aplicație rabeprazol în terapia Schemele de eradicare ar trebui considerate mai avantajoase, în comparație cu alte blocante ale pompei de protoni, având în vedere debut mai rapid al activității mai pronunțat antigelikobakterna directă acțiune și antisecretorii (în ceea ce privește in vitro), care favorizează și potențează efectul antibioticelor. Acest lucru evită anterioare droguri destinație antisecretorii (cum ar fi în cazurile de omeprazol) înainte de eradicare.

Frecvența eradicării HP în aplicarea acestor scheme a depășit 90%.

Dacă schemele de primă linie au fost ineficiente, a fost recomandat un regim de terapie de eradicare de a doua linie, așa-numitul. curs de quadrotherapy.

Eradicarea terapie 2 linii

Protoni blocanți de 2 ori pe zi

Subcitrat coloidal de bismut de 120 mg x 4 ori

Tetraciclină 500 mg x 4 ori

Metronidazol 250 mg x de 4 ori

Durata tratamentului 7 zile

Ca o schemă propusă pilorida combinație alternativă (citrat de bismut ranitidină) 400 mg de 2 ori pe zi, cu una dintre antibiotice - claritromicină (250 mg de patru ori sau de 500 mg de 2 ori pe zi) sau amoxicilină (500 mg de 4 ori zi).

In ultimii ani, în timpul terapiei de eradicare a relevat probleme grave asociate cu creșterea tulpinilor HP rezistente la antibiotice, în primul rând, metronidazol (mai mult de 30% din cazuri) și claritromicină (mai mult de 10% din cazuri). Din punct de vedere practic, aceasta a însemnat o reducere semnificativă a frecvenței eradicării prin utilizarea schemelor care includau aceste medicamente antibacteriene. De exemplu, în cazuri de rezistență la HP metronidazol și circuitele de eficacitate claritromicină care conțin aceste medicamente, a scăzut de la 91-93 de% la 44-69%. Dintre modalitățile de depășire a rezistenței tulpinilor HP la medicamentele antibacteriene, se recomandă:

  • o creștere a duratei terapiei de eradicare la 10-14 zile (meta-analiza confirmă eficiența mai mare a acestei scheme în comparație cu perioada de 7 zile);
  • o creștere a dozei zilnice de claritromicină (în asociere cu metronidazol și blocante ale pompei de protoni) de la 500 la 1000 mg;
  • posibilitatea înlocuirii metronidazolului cu furazolidona.

În prezent, schema triplă a liniei 1 este păstrată. conținând inhibitori ai pompei de protoni (sau citrat de bismut de ranitidină) într-o doză standard de 2 ori pe zi în combinație cu medicamente antibacteriene (Figura 1). În acest caz, combinația de claritromicină cu metronidazol este recunoscută ca fiind mai preferabilă, deoarece poate contribui la obținerea unui rezultat mai bun dacă este necesar să urmați numirea quadrotherapiei.

Fig. 1. Algoritm pentru administrarea pacienților cu boală ulceroasă peptică

protocol de terapie Eradicarea implică controlul obligatoriu eficacitatea sa, care se realizează în 4-6 săptămâni după închiderea sa (în această perioadă, pacientul nu acceptă antimicrobiene) utilizând o reacție în lanț a polimerazei test respirator sau pentru detectarea ADN-ului în scaun HP. La salvarea HP în mucoasa gastrică, un al doilea ciclu de tratament de eradicare cu 2a linie de terapie cu controlul ulterior al eficienței sale și după 4-6 săptămâni (Fig.? 1), ceea ce face posibil să se efectueze o reorganizare completă a mucoasei gastrice și pentru a preveni riscul de recidiva bolii de ulcer peptic [3].

Ca terapie pentru linia a 2-a, schema quadratherapy și-a păstrat importanța (Figura 1). În absența efectului în timpul celui de-al doilea curs, tacticile ulterioare de tratament sunt stabilite individual în fiecare caz specific.

Ineficiența tratamentul conservator al pacienților cu ulcer se poate manifesta în două moduri: chastoretsidiviruyuschem în timpul ulcerului peptic (adică agravarea frecvență de 2 ori pe an și peste) și care formează refractare ulcerațiilor gastroduodenale (ulcere fara cicatrice in termen de 12 saptamani de tratament continuu).

Factorii care determină frecvența bolii recurente de ulcer sunt:

  • însămânțarea mucoasei gastrice;
  • Administrarea AINS;
  • prezența unui istoric de sângerare a ulcerului și perforarea ulcerului;
  • low „condiționării» (conformitate), adică lipsa de dorința pacientului de a coopera cu medicul, care se manifestă în refuzul pacienților de a opri fumat si de baut, medicamente neregulate. [8]

Printre activitățile care cresc eficacitatea tratamentului pacienților cu desigur chastoretsidiviruyuschim ulcer peptic includ următoarele:

  • HP eradicarea, reducând la finalizarea cu succes a ratei de recurență a ulcerelor termen de un an de la 70% la 4-5%, și, de asemenea, reduce riscul de sângerare recurente,
  • numirea pe termen lung a terapiei de întreținere cu medicamente antisecretori pentru pacienții cu ulcer peptic HP-negativ,
  • înlocuirea AINS cu paracetamol sau inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2,
  • scop, dacă este necesar pentru a primi în continuare AINS-ul corespunzător „acoperi“ (inhibitori ai pompei de protoni sau misoprostol)
  • complianța crescută a pacienților.

Factorii care contribuie la formarea ulcerului gastroduodenale refractare, poate acționa infecția HP, AINS, redus „respectarea“ a pacienților cu mari și gigant dimensiuni ulcere, sindromul Zollinger-Ellison latent. [8] Desfasurarea mepropriyaty de mai sus, precum și o creștere a dozei de inhibitori ai pompei de protoni, în 2-3, o examinare atentă a pacienților pentru a exclude gastrinom (determină în primul rând nivelul gastrinei serice) permit, în multe cazuri rezolvate cu succes problema tratamentul ulcerelor refractare.

Astfel, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului conservator al bolii de ulcer peptic a dus la o schimbare fundamentală în abordarea tratamentul pacienților, care a dus la o restrângere semnificativă a indicațiilor pentru efectuarea operațiunilor de boala ulcer peptic (inclusiv sângerare ulcerativă) și pentru prima dată, a pus pe ordinea de zi problema principiului curability de boală.

1. Vasilenko V.Kh. Ceea ce nu știm despre ulcerul peptic / / Probleme de actualitate ale gastroenterologiei. - M. 1970. off.3. - P.3-17

2. Vasilenko V.Kh. Grebenev A.L. Sheptulina AA Un ulcer peptic. - M. 1987.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: