Algoritm pentru diagnosticul clinic al pneumoniei

PROTOCOALE PENTRU TRATAMENTUL PNEUMONIEI ANTICE LA COPII

Definiție și etiologie

Pneumonia pediatrică rus este definită ca „o boală infecțioasă acută a parenchimului pulmonar, diagnosticat cu sindromul de detresă respiratorie și / sau de date fizice și modificări infiltrative în raze X“. Cea mai mare parte a pneumoniei (77-83%), care corespunde acestei definiții, are o etiologie bacteriană, cu toate că, în unele cazuri, ele se dezvolta pe fondul SARS, care acționează ca un factor care contribuie. Această abordare permite excluderea leziunilor virale ale tractului respirator inferior (bronșită, bronșiolită), care nu necesită tratament antibacterian.







Într-un număr de țări, se utilizează definiția, conform căreia, împreună cu "poziția cu raze X", pneumonia este diagnosticată numai de prezența rapelurilor mici de bubble; în timp ce etiologia lor virală este subliniată.

Principalul patogen bacterian al pneumoniei ("tipic") rămâne pneumococic, provocând la vârsta de până la 5 ani 70-85% dintre cazuri. Copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 6 ani sunt susceptibili de a avea o pneumonie cauzată de un tip hemofilic tip b (în absența unei vaccinări în masă adecvată) și, eventual, de capsulă fără formă. La copiii cu vârste mai mari de 5 ani și adolescenți, rolul agenților patogeni "atipici" - M. pneumoniae și C. pneumoniae - crește, astfel încât pneumococul reprezintă aproximativ jumătate din toate pneumoniile. Cazurile rare de pneumonie legioneloză la copii sunt, de obicei, asociate cu staționarea pe aeroporturile cu ventilație artificială.

Udeteypervyh 6 luni de viață, tipic (focal, burlane) de pneumonie apar pe fondul aspirației obișnuite de alimentare (copii cu reflux gastroesofagian și / sau disfagie), ca prima manifestare a fibrozei chistice, defecte imune: acestea pot provoca intestinale gramnegativi flora intestinală, stafilococi. „Atipici“ pneumonie la această vârstă, de obicei, sunt cauzate de C. trachomatis - rezultatul transmiterii perinatale de la o mamă infectată.

Sensibilitatea agenților patogeni la antibiotice.

În Rusia, pneumococi, în general, sunt sensibili la # 946; Lactama (penicilină 89% și> 99% pentru amoxicilinei și ceftriaxon), Haemophilus influenzae - o amoxicilină 90-95% amoxicilină / clavulanat, cefalosporine generația 2-3 - 100%). Printre macrolide împotriva H.influenzae in vitro azitromicină activă, claritromicina este de asemenea posibilă, cu toate acestea, la DDU (mai ales în orfelinate) și copiii care au primit antibiotice in ultimele 3 luni, procentul de tulpini rezistente de agenți patogeni sunt mult mai mari, care necesită atenție la numirea tratamentului.

Sensibilitate pneumococi macrolid - 92% (azitromicina) - 96% (josamicină), dar în unele orașe de până la 30% din tulpinile de pneumococ sensibile la azitromicină, eritromicină și alte macrolide cu 14 membri. Resist hloramfenikolusohranyayut 92% din tulpinile de pneumococ la clindamicinei - 95,5%, imipenem și vankomitsinu- 100%. pnevmokokokkov sensibilitate scăzută și Haemophilus influenzae la cotrimoxazol și tetraciclină face ca aceste medicamente nu se mai aplică. Pneumococi sunt complet rezistente la gentamicină și alte aminoglicozide, utilizarea lor în monoterapie este inacceptabilă.

Micoplasmele și chlamydia sunt foarte sensibile la macrolide și tetracicline, precum și la fluorochinolone.

diagnostic rapid etiologică a pneumoniei nu este încă disponibil, deoarece practic toți agenții patogeni (virusuri, bacterii tipice și atipice) și antigene pot fi prezente în căile respiratorii ale purtători sănătoși. culturi de sange dau un rezultat pozitiv în mai puțin de 5%, mai des (40%) sunt culturi pozitive plevriralglshl exudat.

Raspunsul serologic - anticorpi de clasa IgM la micoplasma, chlamydia apar in saptamana 2-3 a bolii si persista pentru o lunga perioada de timp, deci valoarea acestora pentru diagnosticarea precoce este redusa; diagnosticul face ca creșterea titrurilor de anticorpi să fie pozitivă în serurile perechi, dar aceasta nu este o metodă expresă.

Imaginea cu raze X obținută la domiciliu (home) pneumonijo este de obicei împărțită în focalizare, focală, drenaj, lobar, segmental, pneumonie interstițială; conform datelor clinice, în multe cazuri este posibilă împărțirea lor în "tipic" (provocată de flora de coccinoasă sau de hemofil) și "atipic". cauzate de mioplasmă, chlamydia, care vă permite să prescrieți în mod intenționat terapia de inițiere.

Prin gravitatea secreta pneumonie foarte severa (cu simptome amenințătoare de viață), severe (în general complicate) inetyazhelye (necomplicate) complicații pnevmonii.Osnovnymi sunt distrugerea pulmonar (abces, bulla), pleurezie (sinpnevmonichesky și metapnevmonichesky), pneumotorax, pneumoempyema. șoc mai puțin toxic.

Cu un tratament adecvat, cele mai multe pneumonii necomplicate sunt rezolvate în 2-4 săptămâni, complicate - timp de 1-2 luni. Fluxul prelungit este diagnosticat în cazurile în care nu există o dinamică inversă a procesului (de obicei segmental) în perioada cuprinsă între 1,5 și 6 luni.

Pneumonia este o boală acută, de obicei cu tuse și febră, care, spre deosebire de infecția virală, durează mai mult de 3 zile fără tratament; rinita și alte semne ale infecției virale respiratorii acute sunt adesea absente. Fără temperatură (dar cu dispnee pronunțată), pneumonia atipică apare la copii cu vârste cuprinse între 1 și 6 luni cauzate de C. trachomatis. Deoarece pneumonia este deseori (până la jumătate din cazuri și mai mult) "mut" - fără simptome fizice clasice - baza pentru diagnostic ar trebui să fie simptome generale.

Pneumonia foarte severă se caracterizează prin prezența cianozelor centrale, a altor semne de insuficiență respiratorie severă, a unei încălcări a conștiinței, a refuzului copilului de a bea.

Caracterizat de pneumonie severă - în absența unor simptome amenințătoare de viață - prezența de retragere a locurilor conforme ale pieptului (de obicei în partea de jos), în timp ce respira la sugari - respirație kryahtyaschim, evazare nazal.

pneumonia necomplicat este diagnosticată atunci când nu există nici un simptom de mai sus - în prezența dispnee în absența sindromului obstructiv (≥60 1 minut copiii sub 2 luni; ≥50 min în 1 - 2 luni la 1 an; ≥40 1 min - 1 de până la 5 ani) și / sau simptome fizice clasice - scurtarea sunetului percuție, slăbit sau respirație bronșic, crepitație sau plămâni fin wheezing peste teren. Absența dispnee nu exclude pneumonia.

Următorul algoritm de diagnosticare are sensibilitate și specificitate de peste 95%. Disponibilitate obstrucție bronșică (respirație șuierătoare - respirație șuierătoare), cu mare probabilitate elimină pneumonie tipic dobândită în comunitate și are loc ocazional, în forme atipice și infecțiilor nozocomiale

Algoritm pentru diagnosticul clinic al pneumoniei

Începutul examinării: T 0> 38 0> 3 zile și / sau dispnee și / sau durere toracică (fără obstrucție bronșică)

Local c-we: Scurtarea sunetului percuției și / sau respirației slabe sau bronșice și / sau a raselor locale







Pentru pneumonie tipic în toate grupele de vârstă sunt caracterizate prin semne fizice limitate, nici wheezing, astfel încât să fie rezistent la căldură și toxemiei - în primul rând, refuzul de a mânca, - indicație pentru examinare cu raze X și / sau tratamentul cu antibiotice, în cazul în care nu este disponibil.

La cea mai studiată pneumonie mioplasmală atipică, o febră persistentă ridicată fără toxicoză este însoțită de o abundență de viței diferiți, inclusiv. razele mici de bule, adesea asimetrice, și, de asemenea, conjunctivita "uscată". În imagini, descărcările de intensitate redusă sunt comune fără un contur clar, dar sunt posibile umbre dense.

Acest algoritm identifică, de asemenea, pneumonia atipică la un copil din primele luni de viață, cauzată de C. trachomatis, "prinderea" în absența febrei, a scurgerii respirației.

Testul de sânge nu este diagnostic pentru pneumonie, dar ajuta la diferentierea pneumonie tipice (15x10 9 leucocitoza peste 60% dintre pacienți) de atipice (96% mai mic decât 15x10 9). În acest sens, și ajută la definirea DRR (100% peste 30 mg / l sub tipic, comparativ cu 23% cu atipice) și în special procalcitonin - PBC (96% peste 2 ng / ml la 05 tipic și - la atipice).

Sânge, CRP și PCT dinamica cu pneumonie complicată în absența efectului deplin al tratamentului permite evaluarea dinamicii inflamației - microbiene (resorbție, formarea de abcese) și immunopatoogicheskoo (VSH dinamicii - vezi mai jos.).

Cu o imagine clinică clară, tratamentul fără examinare cu raze X este posibil, deși ne permite să clarificăm forma pneumoniei și să eliminăm complicațiile. umbră cu margini ascuțite Omogene (consolidare) sunt caracteristice ale pneumoniei bacteriene tipice, nu intensiv neomogenă, fără limite clare - cauzate de Mycoplasma; cu pneumonie ușoară, ne-ambulatorie ("ambulatoriu"), totuși, aceste diferențe pot fi absente. Modificările difuzate la sugari vorbesc în favoarea chlamydiilor (umbre superficiale). Focal-scurgere, lobare, cu protuberanțe limita de caracteristică nuanță de pneumonie, complicată de distrugere, redus în volum umbre segmentale omogene, cu bordură concav indică prezența atelektaticheskogo component cu tendință la o durată prelungită. Umbrele radicale neomogene mici sunt adesea observate în ARVI și sunt adesea considerate pneumonii virale.

În cazul fluxului neted, post-radiografia nu este necesară, în cazul unor forme complicate de ultrasunete în dinamică, este posibilă evitarea radiografiei repetate.

Pneumonia cu prune focale, de regulă pneumococică, se caracterizează prin prezența infiltrațiilor bogate în celule din primele zile ale bolii, astfel încât administrarea ulterioară a antibioticelor să nu afecteze evoluția lor. Supurarea lor cu golirea prin bronhii, însoțită de tuse crescută, lăsând în urmă o bulă în țesutul pulmonar. Rareori se rup în cavitatea pleurală cu dezvoltarea pyopneuromotoraxului. Supurația este însoțită de febră persistentă și de leucocitoză neutrofilă până când abcesul este golit.

Aceste forme apar în mod normal cu pleurezie sinpnevmonicheskim cu debutul bolii, exudatul purulent (pH 7,0-7,3), cu polinucleare Cytosis> 5000 în 1 mm sau fibropurulent (pH> 7,3, în 1 cytosis 3000-5000 l).

Pleurezie metapneumonică (cu pneumococ, mai puțin frecvent - cu infecție cu hemofil) cu efuzie sero-fibrină (citoză <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-40 0 ) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.

Terapia cu antibiotice începe imediat cu diagnosticul de pneumonie, precum și cu suspiciunea de pneumonie la un pacient grav.

Alegerea medicamentelor pe baza probabilității agentului cauzator la vârsta corespunzătoare în această imagine clinică și radiologică și, dacă este posibil, luând în considerare leucocitoza și nivelurile de CRP și PCT. În pneumonia necomplicată, se utilizează agenți orali. Dacă terapia a fost inițiată parenteral, după ce ați atins efectul, trebuie să treceți la medicamentul pe cale orală (metoda pas cu pas).

Indicatii pentru inlocuirea medicamentului sunt lipsa efectului clinic (a se vedea caseta), precum si dezvoltarea efectelor secundare nedorite.

Criterii pentru eficacitatea tratamentului:

  • Efect deplin: scăderea temperaturii <38 0 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
  • Efect parțial: conservarea temperaturii> 38 0 după datele de mai sus, cu o scădere a gradului de toxicoză, dispnee, îmbunătățirea apetitului în absența dinamicii radiografice negative. Acesta este de obicei observat cu pneumonie distructivă și / sau pleurezie metapneumonică. Nu este necesară schimbarea antibioticelor.
  • Absența efectului clinic: conservarea temperaturii> 38 0 cu agravarea stării și / sau creșterea modificărilor radiografice. Cu chlamydia și pneumocystis - o creștere a dispnee și a hipoxemiei. Necesită o schimbare a antibioticelor.

Foarte gravă pneumonie necesită administrarea parenterală a antibioticelor împotriva terapiei intensive (oxigen, ventilație, tratamentul sindromului DIC). OMS recomandă administrarea parenterală de ampicilină 50 mg / kg de 3 ori pe zi + gentamicină 7,5 mg / kg 1 dată pe zi. În condițiile Rusiei, I / O este optim:

- amoxicilină / clavulanat de 40-50 mg / kg de 2 ori pe zi, sau

- cefotaxim 50 mg / kg, de 3 ori pe zi (sau in / in / m ceftriaxon 80 mg / kg 1 dată pe zi) zi +/- + gentamicină 7,5 mg / kg (sau amikacina 15 mg / kg) 1 dată pe zi, sau.

- cefazolin 50 mg / kg de 3 ori pe zi + gentamicină 7,5 mg / kg (sau amikacină 15 mg / kg) o dată pe zi sau

Copiii care au primit antibiotice anterior - in / meropenem 20 mg / kg, de 2 ori pe zi, sau suspectate aureus - in / vancomicina 20 mg / kg de 2 ori pe zi.

Pneumonie severă. Spitalizarea este obligatorie. OMS a recomandat administrarea parenterală anterioară de penicilină 50 mg / kg de 4 ori pe zi, în prezent în interiorul amoxicilinei 40 mg / kg de 2 ori pe zi timp de 5 zile. În Rusia, administrarea optimă IV cu tranziție după atingerea efectului asupra amoxicilinei pe cale orală sau a amoxicilinei / clavulanatului la o durată totală de 5-7 zile:

Copii sub 5 ani (risc de hemofil tip b):

- în / în sau în interiorul amoxicilinei / clavulanatului 25 mg / kg de 2 ori pe zi sau

- / In (V / m> 2,5 ani) cefotaxim 50 mg / kg, de 3 ori pe zi (sau in / in / m ceftriaxon 80 mg / kg 1 dată pe zi) sau

- intravenos, în / m cefazolin (50 mg / kg și zi de 3 ori pe zi) + aminoglicozid (de exemplu, gentamicină 6 mg / kg / zi).

- in / in, / ampicilină 50 mg / kg de 2-3 ori pe zi sau

- cefazolin intravenos 50 mg / kg de 2-3 ori pe zi.

În absența efectului: adăugați p.o. Azitromicină 10 mg / kg / zi (sau dr.makrolid) suspectate rezistent la meticilină Staphylococcus aureus - in / vancomicină 40 mg / kg / zi, cu suspiciune de legioneloză - în / azitromicină 0,5 g / d (> 12 ani) sau eritromicină intravenoasă 30-50 mg / kg / zi.

Pneumonia este necomplicată (nu severă). Tratamentul se poate face acasa. OMS recomandă: p.o. amoxicilină 40 mg / kg de 2 ori pe zi timp de 3 zile. În condițiile Rusiei ::

copii <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis):

- josamicină 20 mg / kg de 2 ori pe zi timp de 7 zile sau

- azitromicină 5 mg / kg o dată pe zi timp de 5 zile.

copii <5 лет с фебрильной пневмонией:

- în amoxicilină 25 mg / kg de 2 ori pe zi 5 zile

în grupul de risc (a primit anterior un antibiotic, vizitează DDU - rolul posibil al H. influenzae și S. pneumoniae):

- în amoxicilină / clavulanat 40-50 mg / kg de 2 ori pe zi timp de 5 zile sau

- cefuroximă axetil 20-40 mg / kg de 2 ori pe zi 5 zile

Introducerea copiilor mici cu menta ca prima doză de ceftriaxonă (50 mg / kg), în special la copiii cu vărsături, reduce frecvența spitalizării.

În absența efectului - adăugați sau înlocuiți macrolidul.

- amoxicilină 25 mg / kg de 2 ori pe zi În absența efectului - adăugați sau înlocuiți cu macrolid (vezi mai jos).

Cu simptome comparabile cu pneumonia atipică:

- în interiorul unui macrolid (de exemplu, josamicină 40 mg / kg / zi sau 7 zile azitromitsin10 mg / GFP în ziua 1, apoi 5 mg / kg de 5 zile, în absența efectului. - adăugați sau înlocuiți Amoxicilină 50 mg / kg / zi.

Dacă natura pneumoniei este neclară, administrarea simultană de amoxicilină și macrolidă

Alte tipuri de tratament

Odată cu debutul rapid al efectului antibioticelor, nu sunt necesare alte tipuri de terapie.

Modul de pneumonie al pacientului: patul cu expansiune după normalizarea temperaturii. Aerisirea este obligatorie. Cu un curs neted, transfer la regimul general și plimbări din ziua 6 - 10 a bolii, reluarea întăririi după 2-3 săptămâni. Activitatea fizică mare (sportul) este permisă după 6 săptămâni. cu o ușoară și 12 săptămâni. după pneumonia complicată - după restaurarea fluxului sanguin pulmonar funcțional [39].

Putere. Redus în primele zile, apetitul este reprodus rapid, ceea ce face ca dieta și preparatele de vitamine să fie inutile.

Antipireticele nu sunt prescrise la începutul tratamentului, deoarece acest lucru poate face dificilă evaluarea eficacității tratamentului; Excepție - convulsii febrile, pleurezie metapneumonică.

Hidratarea orală este suficientă pentru pneumonia necomplicată și cea mai complicată. La soluții (Regidron et al.) Se adaugă apă, ceai, sucuri, volumul său este mai mic decât cerința zilnică totală, dar nu mai puțin de 700-1000 ml. Din cauza riscului de retenție de lichide cauzate de evadarea infuzie hormon antidiuretic la exsicosis, colaps, tulburări microcirculatiei se realizează volume de 20-30 ml / kg / zi, repartizate în mod uniform pe tot parcursul zilei (a se vedea. Box), soluțiile coloidale trebuie să fie 1/3 din volum. Introducerea soluțiilor alcaline fără determinarea KHS este permisă doar ca o măsură de urgență pentru sindromul DIC și tulburările microcirculare.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: