Rezumat. Articolul fundamenteaza utilizarea de acces thoracoabdominal combinate în timpul intervenției chirurgicale pentru cancer de stomac extins la esofag. Este descrisă evoluția istorică a accesului operațional. Este prezentată experiența proprie a intervențiilor chirurgicale cu utilizarea accesului toracoabdominal. Sa ajuns la concluzia că un acces on-line toracoabdominal oblic stânga este cea mai bună alegere pentru rezecția proliferarea cancerului gastric în esofag, vă permite să efectuați o rezectie de organe adiacente, precum și orice fel de limfadenectomie din cauza comoditate - pentru a reduce timpul de intervenție chirurgicală.
În prezent, principala și singura modalitate radicală de a trata cancerul de stomac cu răspândirea în esofag rămâne chirurgicală.
Accesul operațional rațional a fost întotdeauna cel care oferă cel mai mare spațiu și confort în muncă. Este extrem de important să vizualizați zona și organul în care se efectuează intervenția chirurgicală. Accesul convenabil face posibilă asigurarea unei anastomoze fiabile și efectuarea radicală a intervenției chirurgicale. Prin urmare, rezultatele imediate și pe termen lung în cancerul gastric cu trecerea la esofag în mare măsură depind de accesul chirurgical.
Cancerul stomacului cu trecerea la esofag nu aparține patologiei comune. Incidența cancerului în domeniul geografic variază cel mai adesea între 3-7 la 100 mii de locuitori [3]. Cel mai grav în această patologie este o încălcare a trecerii alimentelor.
Tratamentul chirurgical chirurgical al cancerului de stomac cu trecerea la esofag este asociat cu dificultăți tehnice semnificative. În primul rând, este asociat cu amplasarea organelor afectate în regiuni anatomice dificile, un grad ridicat de malignitate, precum și identificarea leziunilor neoplazice în etapele ulterioare ale bolii. Acestea din urmă conduce la prevalența procesului de ingrowth tumorii limfatic si la organele vecine. De obicei, într-o anumită locație a tumorii și trebuie să efectueze o operație combinată cu rezecție extinsă a mai multor organe adiacente (pancreas, splină, ficat și diafragmă al.).
În ciuda complexității operațiilor, cu cancer cardio-esofagian în departamente specializate, se obțin rezultate destul de bune ale tratamentului chirurgical. Astfel, în departamentul de tumori al cavității toracice a Institutului Național al Cancerului (NIR), mortalitatea postoperatorie a pacienților tratați pentru această patologie este de 1,1%.
În multe privințe, aceste rezultate depind de alegerea accesului operațional. Din păcate, în cele mai multe departamente chirurgicale generale, unde pacienții cu această localizare sunt tratați, încă cel mai popular acces este laparotomia mediană superioară.
Accesul operativ este acțiunea chirurgului care asigură expunerea organului afectat de procesul patologic. Accesul operațional trebuie să îndeplinească anumite cerințe, care pot fi împărțite în calitative și cantitative. Criteriile pentru evaluarea calitativă a accesului chirurgical sunt: latitudinea; distanța cea mai mică la obiectul de operare; corespondența cu direcția vaselor principale și a nervilor; o bună alimentare cu sânge la marginile plăgii de operare, care promovează vindecarea rapidă.
Baza pentru evaluarea cantitativă a abordărilor chirurgicale este criteriile dezvoltate de A.Yu. Sozon-Yaroshevich [4].
Criteriile pentru evaluarea obiectivă a accesului operațional sunt următoarele.
Axa de funcționare. Acesta este numele liniei care conectează ochiul chirurgului cu cel mai adânc punct al plăgii chirurgicale sau cel mai important obiect al intervenției chirurgicale. Cel mai adesea, axa acțiunii operative trece de-a lungul axei conului plăcii de operare sau este bisectorul unghiului dintre pereții laterali ai cavității plăgii.
Unghi de înclinare a axei de funcționare. Acest termen se referă la unghiul format de axa de funcționare și suprafața corpului pacientului în zona de operare.
Unghi de funcționare. Acest unghi este format din pereții conului plăcii de lucru, determină libertatea de mișcare în rana degetelor mâinilor și instrumentelor chirurgului.
Adâncimea plăgii este distanța dintre planurile deschiderilor superioare și inferioare ale plăgii. Adâncimea plăgii este determinată de-a lungul axei conului, care este de asemenea axa acțiunii de operare sau prin bisectorul unghiului acțiunii de operare. Acesta este segmentul axei acțiunii de operare din planul deschiderii plăgii la obiectul de intervenție.
Zona de accesibilitate în sensul clasic este zona din partea inferioară a plăgii de operare.
Operația rezecției cardiace din accesul abdominal a fost dezvoltată în experimente și pe materialul cadavic de către J. Levy (1894).
acces transpleural când cardia îndepărtarea dezvoltat M. Biondie (1895) și H. Gosset (1903), și utilizat în practica clinică J. Miculicz (1904) și M. Sanerbruch (1905). acces abdominotorakalny Phased utilizat cu completări și în prezent, a fost propus H. Kuttner (1905).
Îmbunătățiri suplimentare în intervențiile chirurgicale pentru cancerul cardiac și esofag sunt asociate cu numele:
AA Rusanova (1955) - formarea din tubul stomacului după rezecția cardiacă și curbura mică a stomacului;
PA Androsova (1960) - substituția esofagului rezecat în intestinul mic și gros;
PN Napalkova (1963) - operații în două etape de îndepărtare și plastica esofagului cu demucozarea esofagului toracic;
AA Shalimova (1962) - aplicarea accesului abdominotor pe etape; AA Shalimova, S.A. Shalimova (1970) - combinate acces toracoabdominal incizie arc costal, inervația parțială diafragmotomiey mediană și diafragma de reținere.
Materiale și metode
Cercetarea clinica din Ucraina pentru intervenții chirurgicale în zona de cardioesophageal oblică stânga față-verso toracoabdominal modificare profesor de acces utilizat VL Ganul.
După introducerea anesteziei pacientului la rândul său, în partea dreaptă, astfel încât să se amortizeze masa de operație a fost sub proiecția centrului de formare a tumorii si, astfel, cât mai aproape posibil de marginile rănilor sale de operare viitoare. Brațul stâng al pacientului este împins înainte și în sus și plasat pe un suport special al mesei de operare. Astfel se asigură spațiul maxim pentru echipa de operare și se observă poziția funcțională condiționată a pacientului, care evită complicațiile de stivuire.
Accesul operativ începe cu o laparotomie oblică. Linia de tăiere este un singur întreg, care rulează de-a lungul spațiului intercostal selectat de la mușchiul latissimus al spatelui până la ombilic. După disecție straturi stratificate ale peretelui abdominal al cartilajului costal ombilicului pentru a efectua revizia de manipulare și parțial vizuală a tumorii în stomac. Pentru a determina operabilitatea și selectivitatea tumorii, se efectuează o evaluare manuală a prevalenței procesului tumoral. Aceasta se face pentru posibila corectare a accesului toracic. Dacă tumoarea este afectată numai de partea abdominală a esofagului, nu este necesară o toracotomie extinsă. În legătură cu acest lucru este posibil să se restrângă măsură reducerea mai mică, în timp ce standardul este tăiat prin toate straturile de spațiu intercostal cartilajului arc costal pana la dorsal mare. Standardul de acces este considerat de toracotomie VII spațiu intercostal, cu condiția ca umflătura se extinde la esofag nu este mai mare de 5 cm. La distribuirea esofagului decât selecția de acces de 5 cm devine VI spațiu intercostal.
Cartilajul arcului costal este excitat prin efectuarea a două incizii paralele cu îndepărtarea a cel mult 1 cm cartilaj. O excizie mai mică a cartilajului nu va permite ca marginile plăgii să fie comparate în mod adecvat în viitor și o excizie mai mare va duce la deformarea formei toracelui atunci când acesta este cusături. Aceasta din urmă se datorează unei comparații prea strânse a celor două coaste cusute și, ca o consecință, deformarea formei și funcției articulației costo-vertebrale.
Efectuați o hemostază profundă a suprafeței plăgii. Efectuați o diafragmotomie parțială sau completă (în funcție de răspândirea tumorii) cu ligaturarea vaselor diafragmatice.
Cu ajutorul unui retractor diluează marginile plăgii.
Dacă este necesar, ligamentul pulmonar este traversat la vasele rădăcinii pulmonare.
Datorită acestui acces, chirurgul poate manipula la etajul superior al cavității abdominale până la vezică. Nu există probleme pentru manipularea rinichiului stâng, a glandei suprarenale, a splinei, a ganglionilor limfatici retroperitoneali. La acest acces este dificil de manipulat: pe lobul drept al ficatului, vezica biliară, jumătatea dreaptă a colonului gros și sigmoid, ovarele.
În cavitatea toracică, datorită acestui acces, este posibil să se manipuleze plămânul stâng, esofagul până la arcul aortic, ganglionii limfatici mediastinieni din stânga. Jumătatea dreaptă a cavității toracice a acestui acces este practic inaccesibilă, chiar și atunci când pleura opusă este deschisă, nu este posibilă nici o manipulare.
După intervenția operativă, accesul operațional este închis.
Drenajele sunt instalate mai întâi. Apoi, integritatea diafragmei este restabilită. Cerința principală în această etapă este o locație liberă a grefei în cutia cu diafragma reparam întrerupt ultima suturi. Acest lucru se face pentru a se evita o compresie puternică a grefei în caseta de diafragmă și ca rezultat - o încălcare a puterii sau a funcției sale și previne eventrație și încălcările intestinului bucle în caseta de diafragmă.
Apoi, peretele abdominal este reconstruit.
După aceasta, marginile cadrului nervurat sunt restaurate. După aceea, straturile plăgii chirurgicale sunt rană strat-cu-strat.
Rana chirurgicală se vindecă în același timp cu laparotomia standard. Cusăturile sunt eliminate în ziua 7-10, în funcție de starea lor.
În departamentul de tumori al cavității toracice a NIR au fost efectuate peste 2400 operații radicale pentru cancerul de stomac cu trecerea la esofag. Complicațiile postoperatorii au fost de 10,2%, iar letalitatea - 1,1%. Toate operațiile au fost efectuate cu acces thoracoabdominal.
Durata medie a unei proceduri chirurgicale standard pentru cancerul gastric cu răspândirea în esofag este de 2,5-3 ore. Durata șederii în unitatea de terapie intensivă este de 2-3 zile. Starea pacientului în spital după o astfel de operație este de 8-10 zile.
În mod separat, dorim să reamintim că majoritatea pacienților care au operat în clinica noastră aveau stadiul III al cancerului de stomac. De fapt, toți pacienții au aparținut grupului de vârstă mai înaintat și au avut patologii concomitente corespunzătoare. Mai mult de jumătate dintre pacienți au primit tratament special preoperator (chimioterapie, radioterapie).
O abordare chirurgicală toracoabdominal oblică stânga este cea mai buna alegere pentru rezecția cancerului gastric avansat cu trecerea la esofag, vă permite să efectuați orice fel de limfadenectomie, resect organele adiacente și din cauza comoditate - pentru a reduce timpul de intervenție chirurgicală.
Lista literaturii utilizate
4. Sozon-Yaroshevich A.Yu. (1954) Bazele anatomico-clinice pentru accesul chirurgical la organele interne. Medgiz, Leningrad. 180 sec.
16. Nakamura K. Ando H. Komuro K. Toyoizumi Y. et al. (1979) Incizia diagonală abdominotoracică ca o abordare a carcinomului cardiac și a regiunii gastrice superioare Jpn. J. Surg. 9 (4): 304-312.
VL Ganul, S.I. Kirkilevsky, Yu.M. Kondratsky, S.L. Zaitsev, P.S. Krakhmalov, S.M. Krakhmalov, R.I. Friedel, B.O. Borisyuk, V.M. Sovenko, A.I. Shevchenko
Institutul Național de Cancer, Kiev
Rezumat. În acces statі obґruntovano vikoristannya kombіnovanogo torakoabdomіnalnogo pentru vtruchannyah unitate de shlunka nearline cancer al rozpovsyudzhennyam pe stravohіd. A descris історичний роздаток la un pas de patologie. Este impus vlasnii dossvid operativnyh vtruchan. Zrobleno visnovok scho KOSY lіvobіchny torakoabdomіnalny acces rapid Je optim VIBOR la rezektsіyah shlunka cancer poshirenogo de rozpovsyudzhennyam pe stravohіd, dozvolyaє vikonuvati rezektsії sumіzhnih organіv, dacă Yaky vizualiza lіmfodisektsії pentru rakhunok i zruchnostі - ora skorochuvati vtruchannya operațional.
Cuvinte cheie: acces operativ, acces thoracoabdominal, cancer shlunka rozpusyugzhennyam pe dietohid, toracic hirurgy.
V.L.Lucaites Ganul, S.I. Kyrkylevsky, Y.N. Kondratsky, S.L. Zaicev, S.N. Krachmalev, P.S. Krachmalev, R.I. Freedel, B.O. Borisyk, V.M. Sovenco, A.I. Shevchenko
Institutul Național de Cancer, Kiev
Rezumat. Articolul explică utilizarea accesului toracoabdominal combinat în timpul unei operații de cancer gastric cu răspândirea în esofag. Dezvoltarea istorică a abordărilor chirurgicale. Prezentăm propria noastră experiență cu utilizarea intervențiilor chirurgicale cu acces thoracoabdominal. Se concluzionează că accesul oblică sinistral toraco-line este alegerea optimă pentru rezecția cancerului gastric sa se raspandeasca la esofag, care permite rezectia organelor adiacente, orice tip de disectie a ganglionilor limfatici, și din cauza comoditate - pentru a reduce timpul intervenției chirurgicale .
Cuvinte cheie: acces chirurgical, acces toracicoabdominal, cancer gastric cu joncțiune esofagiană, chirurgie toracică.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: