Tactica de tratament chirurgical ține cont de trăsăturile anatomice ale cusurului, tulburărilor circulatorii, prognosticul natural, vârsta copilului și riscul operațiilor înseși.
Conform aranjamentului anatomic, este obișnuit să se izoleze defectele: partea superficială și prigrebeshkovye, partea posterioară a membranei septului, partea musculară a septului și absența sa completă. Dimensiunile lor variază de la câțiva milimetri până la 3-4 cm în diametru.
Dacă defectul este de aproximativ 1/4 din zona secțiunii transversale aortice, descărcarea sângelui din ventriculul stâng în partea dreaptă mică. Un astfel de defect poate uneori să se închidă spontan. Închiderea spontană a acesteia se constată în principal în primii 3-5 ani de viață și numai în cazuri izolate - la o vârstă mai înaintată.
Mecanismul de închidere spontană a defectului nu a fost suficient studiat. Este închis din cauza hipertrofiei părții musculare a septului, a creșterii supapelor valvei atrioventriculare și aortice drepte.
În consecință, în prezența unui mic defect septal ventricular, are loc fără insuficiență cardiacă și hipertensiune pulmonară, tratamentul chirurgical al copiilor preșcolari comportament este inadecvat. Când observați și monitorizați copilul într-o clinică cardio-chirurgicală, puteți stabili perioada optimă de intervenție chirurgicală.
La copiii cu un defect mare al septului interventricular în primele luni de viață, insuficiența cardiacă se dezvoltă cu o probabilitate de aproape 50% de deces în copilărie. În același timp, hipertensiunea pulmonară semnificativă este factorul determinant al tulburărilor hemodinamice. În astfel de cazuri, tratamentul chirurgical ar trebui efectuat cât mai curând posibil. Indicațiile pentru aceasta pot fi determinate de combinația de semne clinice care indică o descărcare mare de sânge prin defect de la stânga la dreapta. Astfel de semne sunt: insuficiență cardiacă congestivă, ARI frecventă, pneumonie. lag în dezvoltarea fizică și hipotrofie, deformarea toracelui (mărimea cardiacă). În regiunea inimii se aude zgomotul sistolic intens, amplificarea și expansiunea celui de-al doilea ton deasupra arterei pulmonare. Datele ECG indică suprasarcină diastolică și hipertrofie ventriculară. Pe roentgenograma, există semne de creștere a dimensiunii inimii, de expansiune și de pulsare a rădăcinilor plămânilor, de întărire a modelului pulmonar. Când se detectează inima și un cerc mic de circulație a sângelui, se dezvăluie secreția de sânge, hipervolemia plămânilor, hipertensiunea pulmonară și presiunea crescută în capilarele pulmonare. În cazul în care defectul septului interventricular, cu un debit mare de sânge, în conformitate cu studiul clinic și radiologic, examinarea inimii trebuie efectuată în copilărie.
Copiii cu un defect al septului interventricular și presiunea în artera pulmonară, egală cu cea arterială sau care o depășește, tratamentul chirurgical este contraindicat. Când se produce un defect al septului interventricular, se efectuează o intervenție chirurgicală paliativă și radicală.
chirurgie paliativă (chirurgie Alberta - Muller) - constricție (banding) artera pulmonară - efectuează de obicei pentru copii în primii ani de viață, care nu pot fi exprimate si medicatie insuficienta circulatorie, pneumonie recurente și malnutriție pronunțate.
Operația este realizată în scopul creșterii presiunii în ventriculul drept, reduce evacuarea sângelui din ventriculul stâng la dreapta, reduce hipervolemie circulatie pulmonara, reduce fluxul sanguin pulmonar si pentru a preveni dezvoltarea hipertensiunii pulmonare.
Suturarea defectului septului interventricular se efectuează în condiții de circulație artificială (la copii sub 3 ani combinate cu hipotermie profundă).
Un defect cu un diametru mai mic de 1 cm este suturat cu suturi separate pentru saltele. Dacă defectul este de 1,5 cm sau mai mult, se recomandă aplicarea unui plasture din proteza vasculară. În funcție de anatomia defectului și de înălțimea hipertensiunii pulmonare, defectul este suturat prin tăierea peretelui ventriculului drept sau a atriumului drept.
Iată un exemplu de tratament tipic chirurgical al unui defect.
Luda, în vârstă de 8 ani, suferă de boli de inima de la naștere. În spatele dezvoltării fizice. Plângerile de oboseală rapidă și bătăi de inimă în timpul exercițiilor fizice. Pielea este roz. Auscultatie și intens PCG determinat suflu sistolic cu epicentrul audibilitate în al patrulea spațiu intercostal la stânga a sternului, de obicei radiază la procesul xifoid, la dreapta sternului și fosa subclaviculară stângă.
Pe ritmul sinusului ECG, hipertrofia și suprasarcina ventriculului drept în timpul sistolului. Radiografia organelor cavității toracice: inima este lărgită datorită diviziunilor drepte, talia este netezită, modelul pulmonar este întărit. Ventriculografia stângă: prin defectul septului interventricular, agentul de contrast intră din ventriculul stâng în arterele drepte și pulmonare. Diagnosticul final: defectul septului interventricular.
Operația este sternotomia longitudinală. Cu revizuirea digitală a inimii, prezența defectului a fost confirmată. Dispozitivul de circulație artificială este conectat prin metoda canulării venelor goale și aortei ascendente. Hipotermie - +28 ° С. Dreptul tractului ventricul scurgere deschis într-o secțiune longitudinală de 3 cm lungime. Defect porțiunea membranoasă a mărimii partiției 1h0,6 cm suturată suturi saltea separate, cu garnituri de tesut grefei. Rana ventriculului este cusută cu o sutură continuă. Tremorul peste ventricul a dispărut. Circulația artificială a durat 28 de minute.
Într-o stare satisfăcătoare, pacientul este descărcat în a 20-a zi după operație.
La un examen de control, un an mai târziu, fata nu prezintă plângeri. După operație, a plecat la școală după 2 luni. Ea a crescut până la 15 cm, a adăugat 3 kg în greutate. Zgomotul din zona inimii a dispărut. ECG: comparativ cu scăderea inițială a hipertrofiei și a suprasolicitării ventriculului drept în timpul sistolului. Inima este crescută moderat datorită diviziunilor drepte.
Lethalitatea după operație depinde de vârsta pacientului, de magnitudinea defectului, de înălțimea hipertensiunii pulmonare, de natura operației. Cu mici defecte și fără complicații la copii de vârstă preșcolară și peste rata de mortalitate variază de la 1 la 4%, și cu mai multe defecte la sugarii cu hipertensiune pulmonara, se poate ajunge la 10-35%. După bandajarea arterelor pulmonare, letalitatea este de 2-8% cu un defect izolat și 24% cu defecte asociate.
Dupa corectarea adecvata a defectului murmurul sistolic dispare, hemodinamica se normalizeaza. Cu hipertensiune arterială pulmonară moderată și presiune arterială normală, rezultatele pe termen lung sunt, în general, bune; erori satisfăcătoare și rele, în general, asociate cu operațiunile reshuntirovaniem, disfuncții ale sistemului vascular, defectarea valvei atrioventriculare drept si aortic care are loc după o intervenție chirurgicală.
Rezultatele pe termen lung ale operațiilor efectuate la pacienții cu un nivel ridicat de presiune în artera pulmonară depind de reversibilitatea modificărilor vaselor pulmonare și miocardului. Nu este posibilă realizarea unei normalizări complete a hemodinamicii și a regresiei schimbărilor secundare.
Potrivit Institutului de Chirurgie Cardiovasculară, printre pacienții cu presiune normală într-un cerc mic, rezultatele pe termen lung au fost bune în 96,6% din cazuri; la pacienții cu presiune arterială pulmonară până la 70% din sistemul sistemic - la 87,5% și cu hipertensiune pulmonară ridicată - doar în 58,3% din cazuri. Prin urmare, rezultatele optime ale tratamentului unui defect septal interventricular pot fi obținute printr-o operare în timp util.
Cu un defect al septului interatrial, întrebările tacticilor chirurgicale sunt stabilite în funcție de caracteristicile anatomiei și tulburărilor hemodinamice.
Indicațiile pentru intervenții chirurgicale apar cu o descărcare semnificativă de sânge de la stânga la dreapta. Copiii cu defecte și o descărcare mare de sânge se plâng de oboseală, slăbiciune și palpitații cu activitate fizică, decalaj de dezvoltare. Au auzit un murmur sistolic pe partea stângă a sternului, cu un accent și o divizare a celui de-al doilea ton. La ECG, există semne de hipertrofie ventriculară dreaptă. Adesea există tulburări de conducere de-a lungul piciorului drept al mănunchiului. Raza X arată o creștere a dimensiunii inimii datorită diviziunilor drepte și a arterei pulmonare. Ca rezultat al expansiunii și amplificării pulsației ultimei, talia inimii este netezită. Rădăcinile plămânilor sunt lărgite, modelul vascular este întărit. La examinarea inimii, sângele arterial este detectat la nivelul atriului drept, care este considerat de încredere dacă este mai mare de 1-1,5% în volum.
Dacă nu există semne clinico-radiologice care să indice o deversare semnificativă a sângelui în prezența unui defect septal atrial, nu se recomandă examinarea inimii și tratamentul chirurgical. Problema aplicării lor este rezolvată cu observație dinamică timp de mai mulți ani, cu recomandarea adresată pacienților de a limita activitatea fizică.
Trebuie remarcat faptul că defectul septului interatrial nu crește singur, chiar dacă este de dimensiuni reduse.
Optim pentru chirurgie este vârsta de 5-7 ani. Cu insuficiență circulatorie severă, se efectuează indiferent de vârstă.
Cu hipertensiune arterială pulmonară mare, cu o descărcare inversă a sângelui prin defect (de la dreapta la stânga), tratamentul chirurgical nu este recomandat.
La copiii mici, operația se face sub hipotermie, la copiii din grupa de vârstă înaintată, cu circulație artificială. Accesul optim este sternotomia mediană. Un defect secundar cu un diametru mai mic de 2 cm este suturat cu o sutură separată a saltelei, un defect mare, inclusiv unul primar, cu ajutorul unui plasture din pericard.
Lena G., de 5 ani, a intrat în departamentul de chirurgie cardiacă cu diagnosticul: Defectul septului interatrial. Defectul este determinat de la naștere. Nu există plângeri speciale. El se află în urmă în dezvoltare. Auscultare: murmur sistolic și accent de ton II asupra arterei pulmonare. ECG: sinusul ritmic, blocarea piciorului drept al mănunchiului lui, hipertrofia ventriculului drept. La fonocardiografie, sa descoperit un defect al septului interatrial.
Pe roentgenograma, umbra inimii este foarte mare, arcul arterei pulmonare se umflă, rădăcinile plămânilor sunt largi, pulsate, iar modelul vascular este întărit.
Diagnosticul final: defectul septului interatrial cu hipertensiune pulmonară moderată.
Sternotomia longitudinală a fost efectuată. Pericardul este deschis. Inima este mare. Atriul drept și artera pulmonară sunt dilatate, ventriculul drept este lărgit. Când degetul de audit prin urechea dreaptă a relevat un defect mare septal atrial (2x2 cm), la partea din spate a scăzut septul interatrial, gura de vărsare a venei cave inferioare. Marginea inferioară a defectului lipsește. Aorta ascendentă canulată și vene goale. Inițierea circulației artificiale. Inima este oprită de un impuls electric. Atriul drept este larg deschis. În defectul septului, un plasture din pericard este cusut prin deplasarea venei cava inferioare în atriul drept. Circulația artificială a durat 35 de minute. Perioada postoperatorie a continuat fără complicații.
Urmărire după 4,5 ani. Fata nu se plânge. În mod semnificativ crescut, nu există zgomote în regiunea inimii. Conform ECG, hipertrofia și suprasolicitarea inimii au dispărut. Umbra sa a scăzut și corespunde normei de vârstă. Fata este sănătoasă, merge la școală.
Mortalitatea în tratamentul chirurgical este scăzută și variază între 1-7%.
Rezultatele pe termen lung ale operațiunilor efectuate în copilărie sunt, în majoritatea cazurilor, bune. Hemodinamica normala, dimensiunea inimii scade, hipertrofia miocardica dispare. O parte efect de funcționare obținut prin căi de prejudiciu cardiace conductive (defect primar), corectarea defectului la copiii mai mari, cu persistența unor simptome de boală asociate cu modificări ale plămânilor și a inimii din cauza defectelor de lungă existente.
Atunci când defectul septal atrial este combinat cu stenoza mitrală, imaginea clinică și tulburarea hemodinamică sunt mai pronunțate decât cu un defect izolat. O descărcare mare de sânge de la stânga la dreapta prin defectul supraîncărcă un mic cerc de circulație a sângelui, ducând la hipertensiune arterială pulmonară și venoasă.
Diagnosticul se bazează pe semne tipice de defect septal atrial și stenoză mitrală. Diagnosticul defectului este o indicație a operației, care constă în eliminarea îngustării deschiderii atrioventriculare stângi prin accesul la defect și plasticizarea ulterioară sau suturarea defectului septului.
Operația se efectuează în condiții de circulație artificială.
Mai multe informații pe această temă:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: