Hemodializa (de la hemo ... și diáliză - descompunere, ramură) - o metodă de purificare a sângelui extrarenale în insuficiența renală acută și cronică. În timpul hemodializei, îndepărtarea produselor metabolice toxice din organism, normalizarea tulburărilor de echilibru a apei și a electroliților. Hemodializă exsanguinotransfuzie efectuat (simultan transfuzie masivă sângerare din aceeași cantitate de sânge), spălarea cu saramură peritoneu (dializă peritoneală), spălarea mucoasa intestinală moderat soluții hipertone (dializa intestinal). Cea mai eficientă metodă de hemodializă este utilizarea unui aparat de rinichi artificial.
Metoda tratamentului extracorporeal al insuficienței renale și a unor intoxicații. Bazat pe principiul penetrării substanțelor printr-o membrană semipermeabilă, care vă permite să eliminați substanțele toxice din sânge.
Hemodializa se bazează pe metabolizarea printr-o membrană semipermeabilă, care se spală, pe de o parte, printr-un flux sanguin constant, pe de altă parte, printr-o soluție de dializă. Astfel, prin difuzie și ultrafiltrare sunt eliminate din fluxul sanguin și substanțele dăunătoare respective. Prin reglarea compoziției soluției de dializă, tipul de dializor (debit Metoda de sânge și soluție de dializă, tipul și suprafața zonei membranei) și modul de dializă (frecvența și durata sesiunii) poate înlocui funcția renală și să mențină o stare de pacienti.
Aparatele pentru hemodializă constau din trei componente: dispozitive pentru alimentarea cu sânge, dispozitive pentru prepararea și alimentarea cu dializă și dializor (Figura 272.1). Sângele este introdus în dializor prin tuburi utilizând o pompă cu role; Aparatele pentru măsurarea fluxului sanguin și a presiunii sunt conectate la acest sistem. Viteza optimă de curgere a sângelui este de 300-450 ml / min. Ultrafiltrarea (îndepărtarea din sânge a apei) poate fi controlată prin schimbarea presiunii hidrostatice negative pe partea dializei. În plus, intensitatea îndepărtării apei depinde de tipul de membrană. Membranele pentru dializă au diferiți factori de ultrafiltrare (unitate de măsură - ml / mmHg / min). Modificarea tipului de membrană, precum și presiunea hidrostatică, reglează îndepărtarea apei.
Soluția de dializă este furnizată dializatorului din rezervor sau dozatoare în care soluția este preparată externpore. În majoritatea dispozitivelor, dializa trece membrana o dată la o rată de 500 ml / min în direcția opusă fluxului sanguin. Soluția de dizolvare în compoziție, ca regulă, este similară cu partea lichidă din plasmă, dar dacă este necesar, compoziția se modifică în funcție de nivelurile electroliților la pacient. Concentrația de potasiu este cel mai adesea schimbată; concentrațiile de calciu, clor și bicarbonat sunt în general constante. Prin ajustarea concentrației de sodiu în soluția de dializă (profilarea sodiului) în timpul dializei, creșteți sau micșorați îndepărtarea apei.
SUA utilizează în principal un dializor capilar, în care există capilare fine ale unei membrane semipermeabile, mii colectate în mănunchiuri. Sângele curge în lumenul capilarelor, soluția de dializă le spală afară. Tipul și suprafața (mărime) a membranei este determinată nu numai rata de ultrafiltrare și clearance-ul creatininei sau ureei, dar, de asemenea, biocompatibilitate. Membranele din cuprofan (celofan conținând ioni de cupru și amoniu) și acetat de celuloză sunt mai puțin permeabile și mai puțin biocompatibil. Membranele poliacrilonitrilice, polimetilmetacrilat, polisulfonă și unii derivați noi de celuloză vysokopronitsaemy (pori sunt mai mari), iar biocompatibilitatea celor de mai sus, dar acestea sunt mai scumpe.
Cu metodele moderne de hemodializă, majoritatea pacienților au nevoie de 9-12 ore de dializă pe săptămână, în mod egal împărțită în mai multe ședințe. Durata dializei depinde de greutatea, funcția rinichilor, nutriția, bolile concomitente și intensitatea anabolismului sau catabolismului. Durata și frecvența sesiunilor, tipul și dimensiunea membranelor, debitul de sânge și dializat și compoziția acestora sunt selectate individual (Figura 272.2).
Adecvarea dializei este evaluată prin cinetica excreției ureei. Pentru a face acest lucru, utilizați așa-numitul factor de excreție a ureei (CME):
KVM = ((1-AMK după dializă): (AMK înainte de dializă)) x100%,
și, de asemenea, cantitatea fără dimensiuni Kt / V, unde
Clearance-ul ureei,
t este durata dializei și
V este volumul distribuției ureei.
Factorul de recuperare a ureei ar trebui să fie de cel puțin 65%, ceea ce este echivalent cu
Apariția dializei bicarbonatului, profilarea sodiului și membranele superpermeabile și ultra-eficiente au permis scurtarea duratei de dializă. Cu toate acestea, atunci când durata hemodializei este redusă, trebuie verificată cinetica excreției ureei, deoarece dializa inadecvată crește letalitatea și riscul complicațiilor.
Pentru tratamentul artritei. plus hemodializei, se folosesc metode noi: hemofiltrare continuă, hemodializa arteriovenos continuu sau venovenozny unde utilizează Dializoarele ridicate și constante, un flux sanguin foarte lent și dializat. Aceste metode sunt adesea preferabile hemodializei convenționale.
În hemodializa cronică, complicațiile apar din cauza uremiei continue. dializa și ultrafiltrarea ca atare și efectele secundare ale hemodializei prelungite. Partea cea mai vulnerabilă a hemodializei, care determină complicațiile sale directe, este asociată cu utilizarea accesului vascular. Hemodializa este eficientă numai la un debit de sânge de cel puțin 300-400 ml / min. În vene, sângele nu se mișcă destul de repede, iar cateterizarea multiplă a arterelor mari este periculoasă, astfel încât o fistulă este plasată între artera superficială și vena adiacentă. Dacă se dorește o lungime a aloca porțiuni venă tehnic imposibil din cauza atrofie și fibroză (de exemplu, după o cateterizare anterioară sau flebita), arteră și venă sunt conectate printr-un șunt (PTFE modificat). Șuntul sau fistula este perforată cu un ac 14-16 G și fluxul sanguin este obținut suficient pentru hemodializă.
Dacă nu se poate stabili o fistulă sau un șunt sau se întârzie formarea ei, ei recurg la o cateterizare a venei jugulare interne. În șanțuri și fistule, se dezvoltă adesea tromboză, infecție și anevrisme (mai ales în șuvițe); acesta este unul dintre cele mai frecvente motive pentru spitalizarea unor astfel de pacienți. Infecția fistulelor și a cateterelor în vena jugulară internă este adesea complicată de septicemie și embolie septică; agentul predominant cauzator este Staphylococcus aureus.
O scădere rapidă a osmolalității în plasmă poate determina sindromul de dializă hiposomolară (confuzie, confuzie și convulsii epileptice). În plus, modificările rapide ale nivelurilor de electroliți, în special potasiul, pot duce la tulburări ale ritmului cardiac. Hipotensiunea arterială în timpul hemodializei are loc din mai multe motive:
- scăderea CBC datorită mișcării sângelui din patul vascular în tuburi și aparate;
- pierderea apei în timpul ultrafiltrare;
- modificarea osmolalității plasmei;
- utilizarea concomitentă a medicamentelor antihipertensive;
- îndepărtarea catecolaminelor plasmatice;
- modificarea temperaturii corpului (în funcție de temperatura soluției de dializă).
Pentru a evita hipotensiunea arterială. este necesar să se calculeze cu precizie volumul de plasmă care poate fi îndepărtat în siguranță din patul vascular și să se efectueze hemofiltrarea fără hemodializă sau hemodializă la o concentrație relativ ridicată de sodiu în soluția de dializă.
demența de dializă (inteligență redusă. Crizele epileptice. Violarea EEG), osteomalacie cauza tulburări ale turnover-ului osos si rezultat anemie microcitară de toxicitate aluminiu (datorită absorbției aluminiului din dializat sau care au primit doze mari de hidroxid de aluminiu). Acum, cu toate acestea, astfel de complicații sunt rare datorită îndepărtării aluminiului din dializat și limitând primirea unor astfel de substanțe.
Pacienții aflați la hemodializă identifică adesea HBsAg și HCAg. care se datorează scăderii imunității și transfuziilor frecvente de sânge.
Supunerea cronică a virusului, de regulă, se desfășoară asimptomatic, dar se poate manifesta prin încălcări tranzitorii sau ușoare ale funcției hepatice. Infecția cu virusul hepatitei C și cu citomegalovirusul este periculoasă numai pentru pacienții cu transplant renal.
Indicațiile privind transfuzia sanguină s-au redus brusc după apariția epoetinei alfa și beta, ceea ce a redus riscul de hepatită și alte infecții transmise cu sânge. Hepatita B este acum mai puțin frecventă datorită utilizării unui vaccin specific. Conform observațiilor clinice și recomandărilor Centrului pentru Controlul Bolilor, izolarea este necesară doar pentru pacienții care au în sânge antigenul hepatitei B. Din cauza riscului de infecție, în special datorită virusului hepatitei B, citomegalovirusului și HIV. în departamentele de hemodializă, toate regulile de asepsie și antiseptice trebuie respectate cu strictețe.
Astfel de complicații ale hemodializei, cum ar fi embolizarea aerului, sângerarea, contaminarea dializei și hemoliza, sunt mai puțin frecvente, pe măsură ce echipamentele de dializă se îmbunătățesc. Datorită contactului sângelui cu membranele, este posibilă hipoxemia și leucopenia mediată de complement. Reacțiile severe la materialul membranei (dureri în spate, dureri toracice, bronhospasm, reacții alergice de tip imediat) sunt rare.
Atunci când sângele contactează unele membrane, se produc citokine (IL-1, IL-6 și TNF). activarea și producția de citokine Complementului in hemodializa cred cauza pierderea poftei de mâncare sau a crescut catabolism la pacienții tratați prin hemodializă. Eliberarea de citokine cu o excreție redusă a beta2-microglobulina contribuie la dezvoltarea amiloidozei dializa - sindrom, inclusiv sindromul de tunel carpian. înfrîngerea coloanei cervicale, depozite tumorale amiloid in gat, cap si chisturi ale colului femural, capul humerusului și manșetele oasele, congelate umăr, și amiloidoza organelor interne. Se crede că este mai bine să utilizeze membrane sintetice (poliacrilonitrilice, polimetilmetacrilat și polisulfonice), o mai biocompatibil decât celuloza, deoarece aceasta generează mai puțin beta2-microglobulina și excreția acestuia este crescută. Deși costul acestor membrane este mare, în cazul în care acestea sunt utilizate în mod repetat (ceea ce este posibil in 70-75% dintre pacienți), dializa în general, nu trebuie să fie prea scump.
Când hemodializa pentru prevenirea trombozei în tuburile de dializor utilizează întotdeauna heparină. Aceasta este plină de sângerări, inclusiv subdural, retroperitoneal, gastrointestinal, dar și în cavitatea și pleura pericardică. La pacienții care sunt predispuși la sângerare, doza de heparină este redusă.
Pacienții cu insuficiență renală terminală la hemodializă cronică sau dializă peritoneală mor cel mai adesea din cauza complicațiilor cardiovasculare. Aceste complicații nu se conectează direct cu hemodializă, ci mai degrabă este rezultatul tratamentului hipertensiunii arteriale necorespunzătoare, recepția hiperlipidemie și numai în unele cazuri - hemodinamica în timpul dializei. Cu hipertensiune arterială. în plus față de îndepărtarea lichidului prin hemodializă, pot fi necesare medicamente hipotensive.
O altă complicație severă, epuizare, este de asemenea o complicație a insuficienței renale cronice, mai degrabă decât dializă. În același timp, dializa cronică provoacă creșterea catabolismului și pierderea aminoacizilor prin membrană. Deoarece acest lucru este adesea însoțit de un aport inadecvat de proteine și de calorii, pacienții sunt recomandați o nutriție sporită.
Înainte de a trimite un pacient, în special sever, la hemodializă, trebuie să evaluați riscul posibilelor complicații și să îl corelați cu beneficiul așteptat. Avantajele hemodializei sunt că nu durează prea mult timp și se schimbă puține schimbări în modul de viață al pacienților în timpul sesiunilor. În plus, în cazul hemodializei comparativ cu dializa peritoneală, nivelurile diferitelor substanțe din ser se normalizează mai repede. Hemodializa poate fi efectuată chiar și acasă, dar cu ajutor extern.
Trimiteți-le prietenilor: